白内障病历模版.doc

孝感市广场街社区卫生服务中心住院病历姓名： 王艮玉 性别： 女 年龄： 57 岁 婚姻： 已 住院号： 201300742 入院日期：2013 年 7月 5 日 时 病史叙述者：患者及家属 可靠程度：可靠主诉： 右眼视力下降10年。现病史：患者10年前始出现、右眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。今来我院就诊，门诊以“右眼老年性白内障”收住入院准备行白内障手术治疗。起病以来睡眠、胃口可，二便正常。去眼病史： 过去史：外伤史：无 过敏史：无 其他：无特殊 个人史：无不良嗜好 月经史：/ 生育史：/家庭史：家人均体健，否认有遗传性疾病体格检查：体温：36.5 。C 脉搏：81 次/分，呼吸： 20 次/分 血压： mmHg营养发育：正常 神智：清楚 合作程度：检查合作皮肤：无黄染 浅表淋巴结：未扪及肿大头部：无畸形耳、鼻、咽、喉：未查 舌：正常 齿：未查颈部：两侧对称胸部：心：心率 次/分，心律齐，未闻及病理性杂音肺：呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹部：平软神经系统：正常 膝反射 ：存在 病理神经反射：未引出其他：无特殊检查及特殊检查结果：缺。（第 1 页）眼部情况姓名：王艮玉 性别： 女 年龄： 57岁 床号: 住院号：201300742 右 眼左 眼视力远 CF/1.5m近 光定位准 红(+ ) 绿( + )远 0.15-近 光定位 红( + ) 绿( + )针孔 矫正 针孔 矫正 眼压 Tn Tn眼睑无明显内翻倒睫、上睑下垂 无明显内翻倒睫、上睑下垂泪器挤压无脓挤压无脓结膜睑 不充血球 不充血 睑 不充血 球 不充血巩膜 无黄染无黄染角膜角膜透明 角膜透明 前房正常正常虹膜瞳孔纹理清圆，约3mm大小，对光反射存在 纹理清圆，约3mm大小，对光反射存在晶状体混浊（+） 混浊（+）眼底窥不清窥不清其他双眼球运动无受限 初步诊断： 右眼老年性白内障 记录者： 2013 年 7 月 5 日 时最后诊断： 右眼老年性白内障记录者： 2013 年 7 月 5日 时（第 2 页）孝感市广场街社区卫生服务中心白内障手术同意书姓名：王艮玉 性别：女 年龄 ：57 岁 床号： 住院号：201300742 手术日期： 2013 年 7 月 5 日术前诊断： 右眼老年性白内障 拟行手术名称： 超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术 一、 麻醉选择：局麻 表麻 基+局麻 全麻 其他 二、 术中可能出现的情况及并发症:1、 麻醉意外、药物过敏需进行救治或暂停手术；2、 球后或脉络膜出血,需止血及暂停或推迟手术；3、 全身疾病可能发生意外或心、脑血管意外；4、 损伤周围组织，如角膜内皮，虹膜及晶体后囊膜等；5、 晶体后囊膜破裂,玻璃体脱出,晶体核及皮质脱入玻璃体腔；6、 人工晶体不能植入； 7、术中医生有权根据术中发生的情况改变手术方式或增加手术项目；8、因受不可抗拒的因素如突然停电、手术设备突然故障等而造成的眼部组织损伤。 术后可能出现的情况及并发症：1、 术后感染，如眼内炎、败血症等；2、 术后角膜水肿、散光、屈光不正、角膜失代偿；3、 人工晶体脱位或偏位；4、 视网膜脱离；5、 复发性胬肉组织增生；6、 后发性白内障，因手术创伤、病变切除等难以避免伤及眼球运动神经或供应眼球的血管系统，造成睁眼困难或睑裂闭合不全，甚至眼部组织缺血。7、 因手术创伤或刺激可能会造成眼球运动障碍及反应性葡萄膜病变或视网膜组织病变，如水肿、渗出、出血、脱离等。 8、 尽管手术成功，术后视力仍有可能无明显提高甚至减退。9、 术后因慢性炎症，眼部可出现持续性刺激症状或不适。10、其他：术前患者（或家属、单位意见）：医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险，我同意医生的治疗并接受手术。接受手术人签名： 家属或代表人签名： 与病患者关系： 主诊或谈话医师签名： 楚俊澜 日期： 2012 年 7 月 5 日（第 3 页）广场街社区卫生服务中心出 院 小 结姓名： 王艮玉 性别： 女 年龄： 57 岁 病区：眼科 住院号：201300742入院日期：2013年 7月 5 日 出院日期：2013年 7月 7 日 住院天数：5天 科室：（包括入院时科别及转科科别）眼科入院诊断：右眼白内障 入院情况及诊疗经过： 患者因右眼视物模糊入院，入院后检查诊断为白内障。经完善相关检查于次日在局麻下行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术，术后抗