三级中医医院评审培训PPT课件.ppt

2012三级中医医院评审要点暨准备材料需要注意的问题 广东省中医院 1 三级中医医院评审的导向 突出特色提高疗效 中医临床 促进发展深化改革加强管理 2 国家局局长会议的主基调 严格 标准从严掌握 3 评审工作国家局总体安排 1 国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库 2 三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施 3 各省在组建三级医院评审专家小组时 中医药服务功能 部分 650分 的评审由江苏和湖北的专家库中抽取本省外的专家承担 抽两个省的专家 综合服务能力 部分 350分 的评审由省内专家承担 国家局医政司酌情派督导员进行督导 在硬件等方面可考虑地区差异等留有一点余地 4 4 省局评审后三甲医院名单报国家局备案 审核 由国家局审核后方能公布 5 省局评审结束后 对于中医药服务功能的12项否决性指标 国家局医政司组织专家进行复核 6 三级医院评审与示范中医院评审衔接 7 每省在试评2 3家单位的基础上 国家局统一汇总试评情况 然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议进行整理修改 6月份完成全面评审 评审工作国家局总体安排 5 检查组专家构成 共20名专家 第一部分中医药服务功能共10名专家 外省专家组成 管理组2人 临床科室组2人 重点专科组2人 药事组2人 护理组2人第二部分综合服务功能共8名专家 本省专家组成 负责管理组 医疗组 检验 病理 输血 院感 包括感染科 影像 6 检查时间 2天 7 一 评审细则总体框架和基本要求 8 评审细则总体框架 评审细则总分1000分 分为 中医药服务功能 650分 和 综合服务能力 350分 两大部分 9 三级甲等中医医院应满足以下条件 1 总分 900分 2 第一部分每章的分值不低于该章总分的85 3 第二部分得分 300分 4 核心指标全部符合要求 10 第一部分中医药服务功能 650分 第一章发挥中医药特色优势的措施 30分 第二章队伍建设 95分 第三章临床科室建设 160分 第四章重点专科建设 105分 第五章中药药事管理 80分 第六章中医护理 60分 第七章文化建设 60分 第八章预防保健 60分 11 第二部分综合服务能力 350分 第一章基本要求和医院服务 40分 包括医院设置 功能和任务 5分 医院服务 15分 应急管理 8分 临床医学教育 6分 科研及其成果推广 6分 第二章患者安全 30分 第三章医疗质量 190分 包括医疗质量管理组织与制度 10分 医疗技术管理 15分 医技科室质量管理 检验 病理 影像 共55分 其他科室质量管理 手术 麻醉 ICU 感染性疾病 输血 院感 共95分 病历 案 质量管理 15分 第四章药事管理 30分 第五章护理质量管理 30分 第六章医院管理 30分 第七章日常监测指标 12 中医药服务功能 650分 共170个检查点 综合服务能力 350分 共247个检查点 临床科室建设和重点专科建设共265分 是核心中的核心 检查点分布 13 评审工作总体感觉 细致严格证据 14 资料准备的注意事项 分工明确 分类准备 对照细则 逐条落实 系统归档 条目清晰 认真解读 正确指引 认真自查 严格考核 15 评审细则中需要注意的时间点 段 关于 三级中医医院评审标准实施细则 评审方法 中要求资料准备的时间前三年 指2009 2010 2011年全年本年度 指当年即2012年至检查当天上年度 指2011年全年近一年 指评审当天往前推一年 16 在对重点专科和临床科室进行检查时 备选科室不包括预防保健科和重症医学科 临床科室检查时 从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室 包括内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查 共3个科室 抽检科室的原则要求 17 特别重视临床科室建设与管理指南 一体化服务 整合性中医药服务 指医院要选择一个病种进行试点 整合医院的相关资源 包括人员 设备等 使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务 抽检科室的原则要求 18 评审方法 一栏中指明运行病历或归档病历 按指明的病历类别进行检查 评审方法 中没明确指定的两种都可以 检查病历时 要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取 不得由医院提供 关于抽检病历的原则要求 19 中医诊疗技术项目 不按照服务价格收费项目计算 而是按照文件汇编中的技术目录进行检查 综合治疗室的检查 会随机抽取3个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查 首先要有 关于中医医疗技术项目和综合治疗室 20 重视书面材料和原始记录 凡是要求有 规定 计划 方案 机制 措施 记录 流程 制度 职责等 都要有书面材料 要特别重视医护人员的现场考核和访谈 诊疗方案 临床路径 方剂 中医知识 特色疗法操作等 特别提醒 21 二 核心指标内容 22 核心指标 核心指标1 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 核心指标2 中医类别执业医师 含执业助理医师 占执业医师比例 60 23 核心指标3 医院和临床科室命名符合 国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知 的有关规定 不得有神经科 中心 神经内科 中心 消化科 中心 风湿免疫科 中心 泌尿科 中心 等名称 外科二级分科应命名为外一 外二 外三 不得出现其他命名 核心指标 24 核心指标4 科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案 并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色 诊疗方案基本要素齐全 核心指标5 非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例 10 核心指标 25 核心指标6 中药处方 饮片 中成药 院内制剂 处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60 中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30 或比例在10 以下 但较上年度增长超过了7个百分点 或比例在10 20 但较上年度增长超过了5个百分点 或比例在20 30 但较上年度增长了3个百分点 核心指标 26 核心指标7 重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案 并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际 突出中医药诊疗方法的综合运用 诊疗方案基本要素齐全 核心指标 27 核心指标8 重点专科诊疗方案在临床中得到应用 核心指标9 建立中药饮片采购制度 进货渠道符合相关规定 供应商资质齐全并对其定期评估 核心指标 28 核心指标10 科室开展中医护理技术项目数符合要求 所抽查的3个科室开展中医护理技术项数 6项 核心指标11 门诊走廊 候诊区和住院部走廊宣传中医药知识 使用中医病名和中医术语 并与所在科室的中医药特色相结合 中药候药区宣传中医药相关知识 核心指标 29 核心指标12 具有提供中医预防保健服务的平台 健康状态辨识及其风险评估区域 健康咨询与指导区域 健康干预区域 辅助区域等区域定位明确 核心指标 30 核心指标13 医院的功能 任务和定位明确 保持适度规模 医院编制及实有床位数均 400张 科室设置 每床建筑面积 人员配备和设备 设施符合三级中医医院基本 设置 标准 核心指标14 加强急诊检诊 分诊 落实首诊负责制 及时救治急危重症患者 核心指标 31 核心指标15 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 年龄两项等项目核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 核心指标16 建立手术安全核查 风险评估制度与工作流程 核心指标17 制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序 实施监管与改进 核心指标 32 核心指标18 药事管理组织下设抗菌药物管理小组 人员结构合理 职责明确 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核 核心指标19 医院有优质护理服务规划 目标及实施方案 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 核心指标20 在国家医疗卫生法律 法规 规章 诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 核心指标 33 核心指标21 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务 不超范围执业 核心指标22 急救 生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态 核心指标 34 三 专家手册解读 35 第一部分中医药服务功能 650分 第一章发挥中医药特色优势的措施 30分 1 1医院确定发展战略情况确定 未确定 医院制定中长期发展规划情况制定 未制定 发展规划体现以中医为主方向体现 未体现 能提供原始资料 不能提供原始资料 发挥中医药特色优势措施落实情况 抽查2项 措施1落实 部分落实 未落实 措施2落实 部分落实 未落实 注 要提供原始资料 不能在计算机中 最好有会议记录 36 1 2 1 医院制定年度工作计划情况制定 未制定 年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有 项共 条无 提供原始资料能 不能 37 1 2 2 工作计划中有发展中医重点专科 学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1 落实 部分落实 未落实 措施2 落实 部分落实 未落实 资金投入 有 金额 无 注 提供资金投入的财务报表 单据及落实措施 38 1 2 4 医院对中医药特色指标 包括中医类别执业医师占执业医师总数比例 中药人员占药学人员比例 中药处方占处方总数的比例 中药饮片处方占处方总数的比例等 定期 至少每年一次 进行考核 分析 指标达不到的原因分析 定期进行考核分析 2009年有 不具体 无 2010年有 不具体 无 2011年有 不具体 无 39 1 3 1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度 查原始资料 要系统 完整的制度 包括设备 设施 人才培养等方面 要访谈制订制度的职能部门负责人 40 2 1 1 中医类别执业医师数 含执业助理医师 人执业医师总数 人中医类别执业医师数 执业医师总数 扣分方法 每低于标准 60 1个百分点 扣1分 不设四舍五入 如58 8 要扣除2分 41 2 1 4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业 毕业于西医药院校 进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间 100学时 42 人员方面 除查看提供的相关证明材料外 还会现场抽查部分值班人员的执业医师证 以验证其材料的真实性 43 2 1 5 中医类别执业医师 执业医师总人数比例 60 同时符合科室建设与管理指南的相关要求 中管局发布的26个科室建设指南 各科室有所不同 就高不就低 44 2 1 6 中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医 中西医结合 中药专业学历或学位的人员 45 2 1 7 医院院领导和医务 护理 药剂 教学 科研部门的主要负责人共 人经过省级以上中医药政策 中医药知识和管理知识的系统培训 人未经过省级以上中医药政策 中医药知识和管理知识的系统培训 人科主任共 人经过中医药政策和管理知识的系统培训 人 46 2 1 10 临床科室负责人 口腔科 麻醉科除外 中应有具备高级中医专业技术职务任职资格 从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师 临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求 注 经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训 有明确的教学计划和考核标准 有学习证明 但省级以上西学中培训只要有证明即可 47 2 2 3 重点专科 学科 带头人及继承人选拔与激励机制 要访谈相关人员 如人事处或学科带头人或继承人 48 2 3 5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核 现场考核 5名非中医类别执业医师 非中医类别执业医师包括临床类别和非临床类别 49 第三章临床科室建设 160分 关于临床科室命名的问题 一定要按中管局的相关文件规定来命名 按许司长的讲话说 不要再提意见和建议了 这是事关举什么旗 走什么路和中医院发展方向的问题 为核心指标之一 共10分 科室名称不规范 每1个科室扣4分 50 关于临床科室诊疗方案 临床路径 中医诊疗方案 在中管局标准的基础上要有本专科特点 常见病和中医优势病种的诊疗方案 临床路径 围手术期中医诊疗方案的制订 优化 掌握和实施 注 1 中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订 2 查看病历 访谈医师 3 制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标 51 中医诊疗设备 检查时参考国家中医药管理局关于印发 中医医院医疗设备配置标准 试行 的通知 国中医药医政发 2012 4号 与目录中的设备功能相同即可 设备的生产厂商无须一致 中医医疗技术项目 3 9 1 中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算 要按中管局发文所列 中医医疗技术目录 的各类技术 不少于60项 52 1 中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算 计算时应分别计入中药处方数和处方总数2 处方情况评价方法 查看当年某月份报表 并抽查其中一天的处方 如该天处方比例远低于该月份的处方比例 则再抽查另外一天的以进一步核实 53 第四章重点专科建设 100分 区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者 年度重点专科工作计划要内容完整 包括医教研 人才梯队等 54 诊疗技术及特色疗法 专科中药制剂使用情况 4 1 5 辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价 只要存在一次理法方药不一致 此份病历为不合格 55 重点专科中医类别执业医师访谈 请简要介绍一下 病种诊疗方案的主要内容 疗效怎样 临床治疗的难点问题是什么 解决难点问题的思路与措施是什么 选择一个病种进行提问 56 第五章中药药事管理 80分 1 医院未设中药饮片库房的 应有具备资质的供应商提供饮片储存服务 并签订质量保证协议 2 要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配是否及时 病人取药等候时间是否过长 3 煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门 学术团体或医院等部门培训后取得相应资格 57 第五章中药药事管理 80分 4 要有专职复核人员 不能应付检查 等检查人员一离开 马上就没人复核了 5 5 3 1 中要有每季度对中药饮片的质量进行评估的完整记录 6 5 5 3 中煎药室要有消毒记录 要记录何时消毒 用何种消毒剂都全部要详细记录 7 5 5 5 中煎药操作要有操作记录 58 第七章文化建设 60分 7 3 1 医师诊疗行为规范 体现中医理念和思维 检查方法 前去门诊 病房现场查看3名医生的诊疗过程 或随机抽3名医生 模拟访谈或现场模拟 59 体现中医药文化的特定礼仪 自行制定 唱院歌 拜师仪式 新员工宣誓 等 编写体现中国传统文化核心价值观念的读本 可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容 60 第八章预防保健 8 3 5中医预防保健服务效果评估工作 如健康改善情况 服务满意度评价等的资料收集 检查方法 结合实际开展 病人疗效评估 服务人群资料整理或评价指标体系建立 病人满意度变化分析 61 第二部分综合服务功能 350分 第一章基本要求和医院服务1 3 5 2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练 强调检查 原始记录包括时间 地点 参加人员 项目 演练结果及分析等 62 第二部分综合服务功能 350分 第三章医疗质量 190分 3 1 4建立多部门质量管理协调机制 看多部门参与的协调会工作记录 做到就可以了 3 3 1 2 2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 实验室生物安全等级标志要粘贴 检验科重视院内检验结果的比对 63 3 3 2 2 1 病理科 人员配备和岗位设置应满足工作需要 岗位职责明确 相关人员知晓并履行本岗位工作职责 要访谈2名病理科医生是否知晓并履行本岗位工作职责 64 放射科 3 3 3 1 1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记 符合 放射诊疗管理规定 取得 放射诊疗许可证 服务满足临床需要 提供24小时急诊影像服务 3 3 3 1 3科室有必要的紧急意外抢救药品器材 相关人员具备紧急抢救能力 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 强调预案 设备及机制的检查 现场检查受检病人及工作人员的防护 应急预案及演练 65 手术室 3 4 1 1 2制定手术医师定期能力评价和再授权制度 并落实 3 4 1 7 2有 非计划再次手术 的监测 原因分析 反馈 整改和控制体系 重视非计划再次手术的管理制度 作为对手术医师资格评价 再授权的重要依据 3 4 2 2 2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估 制订麻醉计划 66 3 4 2 5 1设立麻醉后复苏室 床位及人员配置 至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师 合理 配备吸氧 无创血压和血氧饱和度监测 呼吸机等必需设备及抢救用药 重点查 有无复苏室 设备设施 人员 工作记录及管理标准等 67 ICU 强调 1 转入转出患者与标准的符合率 90 2 对入住患者实行疾病严重程度评估 疾病严重程度评估率100 3 护理员 保洁员经过相关知识培训考核后上岗 要有医院的培训记录 68 输血管理与持续改进 15分 3 4 5 1 2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度 建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度 3 4 5 6 1制定输血相容性检测管理制度 69 六 医院感染管理 20分 3 4 6 2开展医院感染防控知识的培训与教育 检查方法 去病区考核2名医生或护士 3 4 6 4执行 医务人员手卫生规范 实施依从性监管与改进活动 检查方法 去病区考核2名医生或护士 3 4 6 6 2建立细菌耐药监测及预警机制 各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率 检查方法 抽查1名重点科室的医生 ICU 急诊 呼吸科 70 第四章药事管理 30分 4 1 4有存放于急诊科 病房急救室 车 手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用 补充流程 并落实到位 并抽查3份使用麻醉药的门诊病历 有高危药品目录 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志 71 第四章护理质量管理 强调床护比 护士以在岗护理人员计算 5 4 4有危重患者护理常规 护理措施到位 安全措施有效 记录规范 检查方法 查ICU 护理记录只能简化不能取消 5 4 5护士掌握基本护理技术 如静脉输液 口腔护理 测量血压等 检查方法 现场考核用于病人身上的护理操作技术 而不是模拟 72 第六章医院管理 6 1 1依法取得 医疗机构执业许可证 按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业 按照规定申请医疗机构年度校验 注意 变更登记 年度校验 73 四 科室准备资料应注意的问题 74 科室准备资料应特别提醒 对照标准 吃透评审细则 专家手册 临床科室建设指南 按照手册条目对应建立文件夹 各条目内容要齐全 宁多勿少 有原始记录的一定要把原始记录内容同时摆放备查 科室每个人都应该掌握访谈的内容 包括临床科室建设 重点专科建设 输血 院感 病理 影像 应急预案等 星号内容要特别重视 75 科室准备资料应注意的问题 1 临床科室建设中 3 2 3按照相关要求开展中医特色服务项目 注意 相关要求指的是按照 中医医院科室建设与管理指南 中的第25或26条中关于中医特色服务项目的相关要求 请认真阅读 并补齐相关中医特色项目 76 2 临床科室建设中 3 3 1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案 并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色 诊疗方案基本要素齐全 注意 科室在制定2012年的诊疗方案的时候 一定要在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上 完善本院的中医诊疗方案 体现医院本科室临床实际和特色 诊疗方案基本要素包括中西医病名 诊断 治疗 难点分析和疗效评价 科室准备资料应注意的问题 77 3 临床科室建设中 3 4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径 注意 各科室除了要实施本院自己的临床路径外 要在国家中医药管理局已经制定的常见病和中医优势病种的中医临床路径中选择至少1个路径 制定实施方案 并在临床中得到实施 科室准备资料应注意的问题 78 4 临床科室建设中 3 4 2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径 注意 各科室应将国家中医药管理局已经制定的本专科的常见病和中医优势病种中医临床路径 以及本专科自己的路径进行熟悉和掌握 科室准备资料应注意的问题 79 5 重点专科建设中 4 1 7采取措施 转化科研成果 在临床诊疗中应用 提高中医临床疗效 注意 各专科在整理时 需要注意科室的科研课题以及科研成果是否在诊疗方案中有所体现 能否在临床诊疗中得到应用 提高中医临床疗效应有文章或统计数据等证据证明 科室准备资料应注意的问题 80 6 重点专科建设中 4 2 4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势 中医临床疗效突出 居本专科收治病种前列 注意 专科在准备时 应将专科所有收治病种数进行排列 看自身确定的优势病种收治数是否排在前列 中医临床疗效的突出要有相关的证明材料 如文章 治疗率等 科室准备资料应注意的问题 81 7 重点专科建设中 4 2 5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点 注意 在科室研究课题的列表中 应注明突出解决了哪个中医治疗难点 难点的选择应避免使用全行业都不能解决的难点作为科室的难点 科室准备资料应注意的问题 82 8 重点专科建设中 4 3 3诊疗方案在临床中得到应用 注意 这项指标检查时会抽查3份运行病历 请务必在病历中体现最新的中医诊疗方案 此项为核心指标 9 重点专科建设中 4 3 4和4 3 5关于对优势病种诊疗方案的分析 总结和评价以及中医治疗难点的相关要求是要查阅前3年的数据 科室准备资料应注意的问题 83 10 重点专科建设中 4 6 3制定专科中药制剂研究计划并实施 注意 各专科在准备时 应制定中医制剂研究计划 相关发表文章是实施的证据 11 重点专科建设中 4 7建立重点专科研究室 开展提高中医临床疗效的专科研究工作 注意 各重点专科均需建立重点专科研究室的人员队伍 研究规划以及研究方向等 科室准备资料应注意的问题 84 12 重点专科建设中 4 1 6中医治疗率 60 优势病种住院中医治疗率 70 13 医疗安全中 2 3 3建立主动报告医疗安全 不良 事件的制度和流程 注意 这部分会现场访谈 不仅要有还要求掌握 14 医疗质量 输血管理与持续改进中 有许多需要医务人员掌握的输血知识 注意 这部分会现场访谈 要求掌握 科室准备资料应注意的问题 85 五 中医药服务功能扣分点提示 86 中医药服务功能评审扣分点 第一章中长期发展规划 三年 有原始资料集会议讨论记录 抽查二项措施1 2 1每年年度工作计划 要有提高疗效的措施 查看原始资料 如文件 会议纪要 文件草稿等 1 2 3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医药临床疗效的调研分析 每年一次 内容包括问题 原因分析 应对措施 下一年度的计划等 1 2 4中医特色指标中的处方定期考核 每年一次 比便是否达到 达不到的原因和应对措施 下一年度的目标等 87 中医药服务功能评审扣分点 第一章1 3 1鼓励和考核制度 查看制度制订和实施考核的原始资料 内容完整 访谈制订的相关人员 了解背景 制度内容和实施情况 1 3 2科室的综合考核目标 管理要求及综合目标考核中一定要有体现中医药特色优势的内容和提高中医临床疗效的指标 如每年开展多少项特色治疗项目 总结多少例 发表多少篇相关文章 达到什么样的效果 可以体现在使用特色治疗后住院日缩短 费用降低等 1 4 2开展适宜技术培训和对口支援 对基层或社区进行适宜技术培训 派专人下乡或优先或免费接收进修均可 还要有鼓励措施 如医院给予经费支持或绩效体现 88 中医药服务功能评审扣分点 第二章2 1 5临床科室中医类别执业医师比例 对照26个科室建设指南的人员配备要求 就高不就低2 1 6医院领导班子 以上级主管部门任命为准 其他如院长助理等则不作为医院领班子成员 2 1 7领导班子和中层干部培训 取得中医 中西医结合 中药专业学位或证书均认可 系统培训需提供省级以上培训原始证明 科主任要进行中医药政策和管理知识培训 需提供证明材料 2 1 9科室负责人 两年以上培训 西学中证书 医院需提供院内培训计划 结业证明 2 1 10科室负责人专业工作年限 对照建设和管理指南要求就高不就低 89 中医药服务功能评审扣分点 第二章2 2 3重点专科 学科 带头人及继承人选拔与激励机制 医院要有文件和具体措施并组织落实 访谈职能部门和继承人 2 2 4制定师承教育计划和措施 抽查2项措施落实情况 2 3 1医师定期考核 要以中医内容为主 2 3 2抽查3名医师档案 制订和实施住院医师规范化培训 有手册和记录 2 3 4省级中医药继续教育项目 不少于5项 2 3 5非中医类别中医药知识培训开展状况 现场考核5名医师 90 中医药服务功能评审扣分点 第三章2 3 6个人技术档案 要有中医药内容 3 1 2科室命名 命名必须按文件规定 禁止性命名不得出现 3 1 3荣誉称号 国家局专门发文清理称号牌 3 2科室建设与管理 根据26个临床科室建设指南检查 3 3 1诊疗方案 必须在国家局的诊疗方案中体现本科特色 3 3 4中医优势病种年度疗效分析 每年一次 用数据说话 少定性 多定量 3 4 1临床路径 医院有批准文件 文本 3 4 4临床路径分析 每年一次 3 5 6电子病历 凡电子病历未实施 所有涉及到