血气分析讲稿[1].ppt

血气分析判定与处理 反映机体酸碱状态的主要指标 1 酸碱度 pH 2 PaCO23 碳酸氢根 HCO3 4 剩余碱 BE 5 缓冲碱 BB 反映血氧合状态的指标 1 PaO22 SaO23 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 4 呼吸指数 RI 5 氧合指数 PaO2 FiO2 反映机体酸碱状态的主要指标 酸碱度 pH 7 35 7 45pH7 45碱中毒标准碳酸氢根 HCO3 std SB 在37OC PCO240mmHg 氧饱和度100 测得血浆中的HCO 3 正常值 21 27mmol L 实际碳酸氢根 HCO3 act AB 实际条件下测定的血浆中的HCO3 含量 AB SB CO2潴留 AB SB CO2排出过多 反映机体酸碱状态的主要指标 剩余碱 BE 3mmol L在37 PCO240mmHg 氧饱和度100 用酸或碱将1升血液的pH值调到7 4所需酸或碱的量 BE 3 代谢性碱中毒BE 3 代谢性酸中毒1 BE B 全血碱储备 实际测得 2 BE ecf 组织间液碱储备 标准碱储 不是直接测得 是经过纠正的 因为组织间液是机体细胞所处的确实的外环境 故BE ecf 较BE B 更为理想 反映机体酸碱状态的主要指标 二氧化碳分压 PCO2 35 45mmHg动脉血PCO2是指溶解于血浆中的CO2所产生的压力 是反映呼吸性因素的指标 PCO2 45mmHg 呼吸性酸中毒 PCO2 35mmHg 呼吸性碱中毒 反映血氧合状态的指标 血氧分压 PO2 80 100mmHg动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压 与年龄有关 年龄 PO2逐渐 只表示当时病人血液的氧合情况 并不代表肺的摄氧功能 反映血氧合状态的指标 血氧饱和度 SaO2 93 99 动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比 与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关 反映血氧合状态的指标 肺泡 动脉氧分压差 P A a O2 A aDo2 肺泡内O2与动脉内O2氧分压的梯度 P A a O2 14 66 0 14 年龄产生原因 解剖分流 通气 血流 V Q 分布不均 随年龄增大而增大 弥散功能障碍 P A a O2对低氧血症原因的鉴别 通气功能不良所致低氧血症 P A a O2多在正常范围 弥散功能障碍使P A a O2 提高吸氧浓度可使其恢复正常或下降 V Q分布不均使P A a O2 吸纯氧后可恢复正常范围 吸纯氧后P A a O2无改善代表解剖分流 P A a O2对低氧血症原因的鉴别 不吸氧低氧血症患者 PCO2110mmHg 提示通气功能障碍 PCO2 PaO230mmHg 提示换气功能障碍 青年人 PCO2 PaO2 120mmHg 提示通气功能障碍 PCO2 PaO220mmHg 提示换气功能障碍 反映血氧合状态的指标 呼吸指数 RI 0 37提示换气功能障碍 吸空气较为可靠 若吸氧时其浓度必须精确 RI吸氧后改善 换气障碍为V Q失调或弥散功能不良 RI吸氧后改善 肺内分流为解剖分流所致 反映血氧合状态的指标 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值430 560PaO2 FiO2 300 急性肺损伤PaO2 FiO2 200 ARDS 血清主要电解质和阴离子间隙 Na 135 145mmol LK 3 5 5 5mmol LCl 95 106mmol L 阴离子间隙 AG 指血清中未测定的阴离子 UA 总数与未测定阳离子 UC 之差 UA Pr HPO42 SO42 有机酸 UC Ca2 Mg2 Na UC Cl HCO 3 UAAG UA UC AG Na Cl HCO 3 正常值 8 16mEq L Na HCO 3 Cl 未测定阳离子 未测定阴离子 AG 阴离子间隙示意图 阴离子间隙 AG 的临床意义 决定是否有代谢性酸中毒 无论PH是否正常 AG 16mEq L可诊断为代酸 分为 高AG代谢性酸中毒AG正常代谢性酸中毒 高AG代谢性酸中毒 常见于尿毒症 糖尿病酮症酸中毒和乳酸中毒等 注意 应用大量钠盐或含钠的抗生素 脱水 低Mg2 血症引起低Ca2 低K 继发引起Cl 相应减低 导致AG增高 AG正常代谢性酸中毒 因腹泻 肠瘘等 有大量的NaHCO 3丢失应用含有Cl 的药物 如CaCl2 NH4CL 盐酸精氨酸等 高氯性代酸阴阳离子平衡示意图 Na 140 Cl 103 HCO 325 AG12 Na Cl HCO 3 AG 正常 高氯性代酸 AG降低原因 除Na 以外非测定的阳离子增加 Ca2 Mg2 带正电荷的多粘菌素B等 除Cl HCO 3以外的阴离子减少 如低蛋白血症 水潴留 酸碱失衡的类型 一 单纯性酸碱紊乱代酸 代碱 呼酸 呼碱二 混合性酸碱紊乱呼酸 代酸 呼酸 代碱呼碱 代酸 呼碱 代碱三 三重酸碱紊乱代酸 代碱 呼酸代酸 代碱 呼碱 单纯性酸碱紊乱血气分析诊断步骤 首先由PH值决定是酸中毒 还是碱中毒 确定HCO 3和PaCO2哪个不正常 若HCO 3和PaCO2均不正常 决定原发 继发 单纯性酸碱紊乱 常用酸碱失衡预计代偿公式 例1 慢性肺心病患者 pH 7 32 PCO2 58mmHg HCO3 32mmol L 例1分析 原发慢性呼吸系统疾病 pH 7 32 PCO2 58mmHg 属呼酸 代偿预期值计算HCO 3 24 0 35 58 40 5 58mmol L 24 72 35 88HCO3 32mmol L 代偿范围内 pH 7 32 失代偿 失代偿性呼酸 例2 慢性腹泻患者 pH 7 49 PCO2 47mmHg HCO3 37mmol L 例2分析 原发慢性腹泻 pH 7 49 HCO3 37mmol L 属代碱 代偿预期值计算PCO2 40 0 9 37 24 5 46 7 56 7PCO2 47mmHg 代偿范围内 pH 7 49 失代偿 失代偿性代碱 二重酸碱失衡 AG在二重酸碱失衡中的作用 混合性酸中毒 高AG代酸高Cl 代酸代酸合并代碱 高AG代酸 代碱正常AG代酸 代碱 AG在二重酸碱失衡中的作用 混合性酸中毒 高AG代酸 HCO3 AG 高Cl 代酸 Cl HCO3 如一旦出现AG有所增高 HCO3 Cl 应考虑混合性代酸 AG在二重酸碱失衡中的作用 代酸合并代碱 高AG代酸 代碱 AG增高的代酸以1 1的比例使HCO3 减少 反映未测定的阴离子 如乳酸 硫酸等 代替了HCO3 如此种关系被破坏 提示合并代碱 正常AG代酸 代碱 此型判断较困难 需结合病史 血气和电解质等进行综合分析 例3 某患者pH 7 4 PCO2 40mmHg HCO3 24mmol L Na 140mmol L K 3 8mmol L Cl 90mmol L 例3分析 血气正常 AG Na Cl HCO 3 140 90 24 26 AG 26 16 10mmol L HCO3 AG HCO3 24 10 14mmol LHCO3 实测值24mmol L 14mmol L结论 高AG代酸合并代碱 例4 慢性肺心病患者 pH 7 41 PCO2 67mmHg HCO3 42mmol L Na 140mmol L Cl 90mmol L 例4分析 原发慢性呼吸系统疾病 PCO2 67mmHg 属呼酸 代偿预期值计算HCO 3 24 0 35 67 40 5 58mmol L 27 87 39 03HCO3 42mmol L 39 03mmol L 呼酸合并代碱 测AG AG Na Cl HCO 3 140 42 90 8mmol L 在正常范围内 结论 呼酸合并代碱 例5 哮喘急性发作 喘8小时 神志恍惚 pH 7 30 PaO2 55mmHg PCO2 28mmHg HCO3 16mmol L Na 140mmol L Cl 106mmol L 例5分析 哮喘急性发作 PCO2 28mmHg 属呼碱 代偿预期值计算HCO 3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 40 28 2 5 19 1 24 1HCO3 16mmol L16mmol L 存在高AG代酸 结论 呼碱合并高AG代酸 三重酸碱失衡 TABD 随着AG和潜在HCO3 的概念在酸碱平衡中的应用 在代酸合并代碱的基础上 加上呼吸性酸碱失衡称为三重酸碱失衡 同步测血气 电解质 并计算出AG 潜在HCO3 排除并存的高AG代酸时对HCO3 的掩盖作用以后的HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG呼酸型 呼酸 代酸 代碱呼碱性 呼碱 代酸 代碱 三重酸碱失衡 TABD TABD代酸可为高AG代酸和高Cl 性代酸 高AG代酸与呼酸 呼碱并存时 其增高的AG值不变 高Cl 性代酸与其他单纯性酸碱平衡并存时 其Cl 值可变 AG与HCO3 呈等量单向变化 而Cl 与HCO3 呈等量多向变化关系 呼酸 代酸 代碱诊断条件 PCO2 40mmHgAG 16mmol L实测HCO3 AG 正常HCO3 0 35 PCO2 5 58mmol L特点 PCO2 AG HCO3 均增高 但HCO3 的变化与AG的增高不成对等比例 且HCO3 的增加超过了呼酸的最大代偿范围 呼碱 代酸 代碱诊断条件 PCO216mmol L实测HCO3 AG 正常HCO3 0 49 PCO2 1 72mmol L特点 PCO2和HCO3 均降低 而AG增高明显 但HCO3 的下降与PCO2下降不成对等比例 既HCO3 下降的程度达不到PCO2下降的最大代偿范围 三重酸碱失衡常见原因 多种因素作用 多脏器损害的危重病人 呼酸型TABD多见于 型呼衰 COPD合并肺心病时使用利尿剂治疗等情况 呼碱型TABD多见于糖尿病酮症酸中毒伴严重呕吐或HCO3 使用过多 伴发热 肝病 中毒性休克 严重创伤合并ARDS患者 例5 COPD患者 pH 7 54 PCO2 65mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L Cl 84mmol L 例5分析 原发慢性呼吸系统疾病 PCO2 65mmHg 属呼酸 代偿预期值计算HCO 3 24 0 35 67 40 5 58mmol L 27 17 38 33HCO3 36mmol L在预计范围内 测AG AG Na Cl HCO 3 140 36 84 20mmol L 16mmol L 高AG代酸 潜在HCO3 实测HCO3 AG 36 20 16 40 38 33提示代碱 结论 呼酸 高AG代酸 代碱 混合性酸碱失衡的诊断步骤 测pH PCO2 PaO2和HCO3 个基本参数 测K Na Cl 结合临床确定原发失衡 根据原发失衡选用合适的预计公式 计算代偿值在公式允许范围内 判定为单纯酸碱失衡 否则为混合酸碱失衡 当考虑有无TABD存在时 尚应使用公式测定AG的增高 并排除假性AG的升高 考虑TABD代碱存在与否 应计算潜在HCO3 若潜在HCO3 实测HCO3 判定代碱存在 酸碱平衡紊乱常见原因 呼酸 一 通气动力不足1 代谢性碱中毒2 呼吸抑制剂3 脑疾患4 神经肌肉疾患5 中枢性睡眠呼吸暂停综合征 二 通气阻力太大1 气道 肺 胸膜 胸廓病变2 阻塞性眠呼吸暂停综合征 三 其它1 呼吸机通气不足2 原发性肺泡通气不足综合征 酸碱平衡紊乱常见原因 呼碱 一 非呼吸中枢病变1 代谢性酸中毒2 发热3 肺疾患4 低氧血症5 肝昏迷6 急性哮喘 二 呼吸中枢受刺激1 中枢神经系统疾患2 药物 黄嘌呤 水杨酸盐3 癔病 三 其它机械通气过度 酸碱平衡紊乱常见原因 代酸1 摄入酸过多 NH4Cl 水杨酸盐2 产生酸过多 脂肪 酮体碳水化合物 乳酸3 排出HCO3 过多 肾小管性酸中毒 高钾 碳酸酐酶抑制剂 腹泻4 排出酸减少 肾衰 酸碱平衡紊乱常见原因 代碱1 摄入过多 NaHCO3 乳酸钠 枸橼酸钠2 失酸过多 呕吐3 低氯 利尿剂4 低钾 禁食 呕吐 腹泻 利尿剂 糖皮质激素 烧伤 呼酸治疗 改善通气 降低PaCO2 控制感染 支气管扩张剂 祛痰药 应用呼吸兴奋剂 气管插管或切开 机械通气 慎用镇静剂 纠正电解质紊乱 原则上不补碱 短期内不能改善通气并合并代酸者 可适当补碱 呼碱治疗 消除紧张及精神烦躁 肌注镇静剂 面罩罩住口鼻 手足搐搦者 静推10 葡萄糖酸钙10ml 代酸治疗 纠正原发病 轻度酸中毒 口服NaHCO31 2gtid 较重或严重者 静脉用碱性药 药量 mmol 24 HCO3 体重 0 6 BE 体重 0 6NaHCO3 1g含HCO3 12mmol乳酸钠 1g含C3H5O3 9mmolTHAM 三羧基氨基甲烷 1g含碱量8mmol 例6 体重60kg HCO3 20mmol 需补碱量 24 HCO3 体重 0 6 24 20 60 0 6 144mmol需补NaHCO3 144 12 12g乳酸钠 144 9 16gTHAM 144 8 18g 代碱