休克患者的观察及PPT课件.ppt

休克患者的观察及护理 东平县人民医院重症监护室井霞 1 一 休克的概念 概念 休克是指各种原因引起机体有效循环血量急剧减少 使组织血液灌流严重不足 导致组织细胞代谢和重要生命器官功能障碍的全身性病理过程 经典临床表现 患者的主要表现是血压下降 面色苍白 皮肤冰冷 出冷汗 脉搏频弱 尿量减少和神志淡漠等 2 休克发病急 病情常迅速恶化 如不及时发现及抢救 组织器官将发生不可逆性损害而危及患者生命 所以我们护理人员不但要严密观察 细心护理 详细记录病情 而且积极配合医生进行有效的抢救和治疗 以去除病因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 改善脏器功能及恢复细胞的正常代谢 3 二 病情观察 1 精神状态是脑组织血液灌注和全身循环情况的反映 休克早期 脑组织血液灌注量没有明显减少 缺氧还不十分严重 神经系统处于兴奋状态 病人表现为烦躁不安 焦虑或激动 当休克进一步加重时 病人表现为表情淡漠 反应迟钝 意识障碍甚至昏迷 4 2 皮肤粘膜是体表灌注情况的标志 休克时患者面色苍白 皮肤湿冷 手足发冷 指甲或口唇颜色变苍白 若皮肤有出血点或淤斑 则提示可能进入弥漫性血管内凝血期 在治疗当中 还可进行皮肤毛细血管苍白试验 即在前额 耳缘 胸骨柄部的皮肤 用一手指轻压2 3秒 移去后观察皮肤由苍白逐渐恢复的时间 正常人于5秒内苍白即消失而呈红润 休克时若转白反应不很明显 是皮层下小血管收缩的表现 若苍白恢复时间显著延长 是休克的表现 5 3 脉搏休克时脉搏变弱变快 常超过120次 分 其变化常出现在血压下降之前 故常作为判断休克的体征之一 休克晚期心功能障碍时 脉搏可变为慢而细 4 血压是休克最重要 最基本的监测手段 通常认为收缩压小于90mmhg 脉压小于20mmhg是休克存在的表现 血压回升 脉压增大是休克好转的征象 6 5 尿量的监测尿量是反映肾脏灌流及全血容量是否足够最敏感的指标 尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现 尿量少于17ml h应警惕发生急性肾功能衰竭的可能 当尿量稳定在30ml h以上时 表示休克已纠正 7 6 呼吸休克早期呼吸浅而快 出现代偿性呼吸酸中毒时 呼吸深而快 严重代谢性酸中毒时呼吸深而慢 休克晚期发生心功能衰竭时 可出现呼吸困难或潮式呼吸 7 体温低容性休克病人由于外用血管收缩 体温可能偏低或体温不升 感染性休克时可出现寒战 高温 多汗 8 三 护理 1 环境 患者应住监护室 须保持室内安静 避免强刺激 室温应保持22 28 c 湿度应保持70 左右 2 体位应取中凹卧位 下肢抬高15 20 头抬高20 30 以利于呼吸和静脉回流增加回心血量 9 3 随时监测生命体征 神志 尿量的变化 须有专人护理 每15min 30min测生命体征一次 或用心电监护仪进行24小时监测 休克时应尽早且至少要建立两条静脉通道 穿刺时应选择较粗静脉 以便能及时开放静脉 有条件最好采用中心静脉置管 可快速补充血容量 并详细 准确记录出入量 但快速补液时应注意有无急性肺水肿及心力衰竭的表现 如咳嗽 咯粉红色泡沫痰等 10 4 早期给予吸氧 保持呼吸道通畅 吸入氧浓度为40 左右 使用鼻导管或面罩给氧时 应注意影响气道畅通的因素 如舌后坠 面部 颅底骨折 鼻腔出血 吸入异物 喉头水肿等 11 5 休克患者应注意安全保暖调节室内温度至22 左右 禁忌体表加湿 不应给病人用电热毯或用暖水袋保暖 原因是这样会造成四肢血管扩张 血液流向外周 中心循环血容量减少 脑和心脏的供血减少 对机体复苏不利 感染性休克有高热者 应给予物理降温 12 6 应用血管活性药物的护理使用血管活性药物时应从小剂量开始 并随时注意血压的变化 开始使用时 血压常不稳定 应5 10分钟测量一次 待血压平稳后 改为15 30分钟测量一次 滴注过程中要防止药物外渗 以免引起局部组织坏死 要注意保护血管 每24小时更换输液管 输液肢体适当制动 13 7 预防感染病房内定期空气消毒 避免交叉感染 严格无菌操作 加强人工气道管理 及时吸痰 定时翻身 叩背 预防肺部并发症 预防压疮 留置尿管期间 应预防泌尿系感染 14 8 心理护理对于意识清楚的病人 医护人员紧张的工作 加上亲属不在身边 往往会出现恐惧 焦虑 紧张的情绪 因此 我们应做好以下护理 8 1保持安静 整洁和舒适的病房环境 保证病