内分泌及代谢性疾病的药物治疗.ppt

第十八章内分泌及代谢性疾病的药物治疗 第一节糖尿病 糖尿病 是一组以慢性高血糖为特征的疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 作用缺陷糖 脂肪 蛋白质 水及电解质等代谢异常 临床表现为多食 多饮 多尿 消瘦 久病可致多系统损害 流行病学 据WHO估计 全球超过2 3亿糖尿病患者 预测到2025年上升到3亿 患者最多的国家是印度 其次是中国 第三是美国 6 发病率最高的是瑙鲁 50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病 糖尿病已成为第三大非传染性疾病 负担重 威胁人类健康 分型 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 其他特殊类型糖尿病如青年人中的成年发病型糖尿病MODY 病因和发病机制 T1DM 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 遗传因素HLADR3DR4阳性HLADQA链52位精氨酸DQB链57位非门冬氨酸 免疫因素 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体 酪氨酸磷酸酶 IA 2和IA 2 抗体 细胞免疫 病因和发病机制 T2DM遗传因素 多基因遗传环境因素 肥胖 饮食和体力活动 1 遗传因素研究发现 有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高 为后者的3 40倍 其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者 均有很大遗传倾向 2型糖尿病具有更强的遗传倾向 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身 而是遗传易发生糖尿病的体质 临床上称之为易感性 2 环境因素 1 肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态 是重要的诱发因素 特别是中心型肥胖 是决定糖尿病危险因素的一个重要原因 2 饮食饮食结构的改变 高脂 高热量 食物摄入的增加 营养过剩 成为糖尿病的发生因素 2型糖尿病最先表现是肥胖 肥胖往往先于糖尿病几年 十几年或二十几年重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍肥胖者50 将会得糖尿病 别得糖尿病 才是上策 心脏病和糖尿病的独立危险因素增加猝死风险优于体重或体重指数的疾病预测指标 中心性肥胖 中心性肥胖腰围 男性 90厘米女性 80厘米 3 体力活动减少西方化的生活方式 上班路上缺乏体力活动 上班期间有自动化设施 业余时间看电视 家务劳动半自动化 4 应激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多 易使人情绪紧张 波动 造成心理压力 2 环境因素 病因和发病机制 糖尿病基因或基因群组 环境因素 胰岛素抵抗 葡萄糖耐量正常糖调节受损2型糖尿病 胰岛素缺乏 游离脂肪酸在T2DM发病机理方面所起作用 胰岛素分泌受损 游离脂肪酸 高血糖 被FFA恶化 被FFA恶化 葡萄糖摄取减少 肝脏产生葡萄糖增多 被FFA恶化 病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1 糖代谢紊乱 葡萄糖在肝 肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制 2 脂肪代谢紊乱 糖尿病时 脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降 脂肪合成减少 由于胰岛素缺乏 脂蛋白酶合成减少 活性减低 血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高 在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下 脂肪大量动员分解 产生大量酮体 若超过机体对酮体的氧化能力时 形成酮症 进一步发展为酮症酸中毒 3 蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成减弱 分解代谢加速 导致负氮平衡 病理生理 1型与2型糖尿病 临床表现 一 代谢紊乱症候群 二 并发症急性并发症慢性并发症 糖尿病常见症状 多饮 多尿 多吃 体重减轻 疲倦 临床表现 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染 慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足 酮症酸中毒 DKA 1 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 发生代酸而称之 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 乙酰乙酸 羟丁酸丙酮 酮体 2 临床表现 早期表现为原来糖尿病症状加重 酸中毒出现时出现 1 食欲减退 恶心 呕吐2 呼吸加深加快有酮味 烂苹果 3 脉细速 血压下降4 常伴头痛 嗜睡或烦躁 最终各种反射迟钝或消失 病人昏迷 酮症酸中毒 DKA 3 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 4 化验血 血糖16 7 33 3mmol L血酮 4 8mmol L 50mg dl PH 7 35尿 糖 酮 酮症酸中毒 DKA 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用实验室 血糖33 3mmol L 600mg dl 血钠可在155mmol L血浆渗透压可达330 460mmol L 临床表现 严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒 神经 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 感染 糖尿病慢性并发症 脑血管病 冠心病 周围血管病 小 微 血管病变 大 中 血管病变 弱特异性强 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 其他 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 视网膜病变 肾病变 神经病变 视网膜病变 正常眼底 糖尿病视网膜病变I期 黄斑部可见少量微血管瘤 II期视网膜可见小出血微血管瘤 硬性渗出 III期视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 IV期视网膜开始出现新生血管 V期新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 视网膜病变 眼 致盲原因 1 视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因 2 其他白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变 肾脏病变 病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 神经病变 神经 1 感觉神经2 运动神经3 自主神经病变 糖尿病足 diabeticfoot 概念 WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 糖尿病足 diabeticfoot 0级 有危险因素 无溃疡 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 糖尿病足 diabeticfoot 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 实验室检查 1 尿糖测定 肾糖阈当血糖达到8 10mmol L 尿糖阳性 2 血糖测定 正常空腹血糖范围为3 9 6 0mmol L 空腹血糖 7 0mmol L l26mg dl 和 或餐后2h糖 11 1mmol L 200mg dl 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 空腹血糖高出正常 但未达诊断糖尿病标准 方法 口服75g葡萄糖负荷后2h 实验室检查 判断 糖尿病 血糖 11 1mmol L 1 2或1h血糖也超过 11 1mmol L糖耐量异常 2h血糖7 8mmol L 11 1mmol L4 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定 糖化血红蛋白A1 GhbA1 反应取血前4 12周血糖的总水平5 血胰岛素和C 肽水平 了解B细胞功能6 其他 甘油三酯和胆固醇多增高 高密度脂蛋白降低 诊断 典型 三多一少 症状结合实验室检查结果糖尿病 7 0mmol L 需另一天再次证实 空腹定义 必须8小时没有热量摄入 OGTT中血浆葡萄糖 2HPG 分类 糖耐量减低 IGT 7 8mmol 11 1mmol L 140 200mg dl 糖尿病 11 1mmol L 需另一天再次证实 治疗要点 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 糖尿病治疗5驾马车 饮食管理体育锻炼药物治疗血糖监测健康教育 糖尿病的综合治疗 饮食 糖尿病教育 糖尿病监测 运动 糖尿病教育在糖尿病治疗中的作用我国未被诊断的糖尿病患者数量显著多于已被诊断的数量 据估计中国30岁以上人口中每100人就有2 5 3人患糖尿病 而就诊和正在治疗的只占10 被诊断的糖尿病患者决大部分是2型糖尿病 这些人绝大多数是以并发症为首诊 从而延误了糖尿病的早期诊断 丧失早期治疗的机会 我国目前大多数糖尿病患者对糖尿病认识不足 有很多这样或者那样的错误的认识和概念 糖尿病教育对象 糖尿病人 而且特别是刚确诊的病人 但为达到最佳的治疗效果 和糖尿病人生活在一起的最密切的亲人也应为对象 再者就是非糖尿病病人 特别是那些可疑为糖尿病的危险人群及患有 过营养疾病 的病人 对于促发他们早期识别及预防其发生也是十分重要的 另外 基层医院的医生 和糖尿病相关科的医生常常是糖尿病人的首诊医生 为了早期识别和建立一个正确的治疗方案 也应进行培训 使他们充分地掌握新糖尿病知识 1 疾病的自然进程 2 糖尿病的症状 3 并发症的防治 特别是足部护理 4 个体化的治疗目标 5 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 6 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 糖尿病教育内容 7 自我血糖监测和尿糖监测 当血糖监测无法实施时 血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 8 当发生紧急情况时如疾病 低血糖 应激和手术时应如何应对 9 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护 糖尿病教育内容 糖尿病教育目标 要把每个病人都培养成为一名自我保健医生 达到教育内容的基本要求 特别要掌握 1 摸清自己病情底细 是不是糖尿病 类型 胰岛功能情况 有否并发症等 2 明确自己的治疗方案 如一名中等程度肥胖的病人 其方案主要是 饮食疗法 运动疗法 口服降糖药物 3 慢性并发症的监视及用药 4 掌握血糖 尿糖的自我监测 5 会根据血 尿糖变化选用口服降糖药及调整用量 或者使用胰岛素 从而基本做到能自我管理自己 糖尿病教育目标 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分 也可以说是所有治疗的基础 对饮食和营养不予以足够的重视 2型糖尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的出现或加重 1 合理控制热量 争取达到标准体重 2 平衡膳食 保证营养需要 3 避免高糖食物 如 糖果 点心 饮料 香焦 桔子 4 避免油腻食物 如 肥肉 油炸食品 5 保持大便通畅 多吃富含食物纤维的食品 如 疏菜 粗粮 6 烹调以清淡为主 食盐摄入量限制在6g 天以内 7 每周定期测量体重一次 衣服重量要相同 且用同一磅秤 饮食治疗一般原则 饮食治疗热量计算 1 首先用简易公式算出理想体重 理想体重 kg 身高 cm 105 体重允许范围 标准体重 10 根据理想体重和工作性质 参考原生活习惯 计算每日所需热量 轻体力劳动者每日每公斤体重需30 35千卡热量 中度体力劳动者每日每公斤需35 40千卡热量 重体力劳动者每日每公斤则需40 45千卡热量 对儿童 孕妇 母乳及营养不良者应酌情增加 反之 肥胖者酌减 2 食物中碳水化合物 蛋白质 脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的50 60 蛋白质约占食物总热量的12 15 脂肪占食物总热量的30 35 3 热量分布 三餐热量分布大概为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 四餐为1 7 2 7 2 7 2 7 饮食治疗热量计算 1 获得并维持理想的血糖水平 2 减少心血管危险因素 包括血脂异常和高血压 3 提供均衡营养的膳食 4 维持合理体重 超重的患者体重减少的目标是体重在3 6个月期间减轻5 10 消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重 并长期维持理想体重 饮食治疗目标 饮食治疗禁忌 糖尿病病人忌饮酒酒类每克中含14 64千焦 3 5千卡 热量 为高热量食物 有消耗体内热量的作用 过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱 使肝脏负担加重 糖尿病病人在饮酒时 进食一些碳水化合物的食物 血糖即可升高 使糖尿病失去控制 常饮酒而不吃食物 可抑制肝糖原的分解 使血中葡萄糖量减少 出现低血糖症状 因此 重症糖尿病合并肝胆疾病者 尤其是正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者 要严禁饮酒 糖尿病病人不宜多吃水果水果中含较多果糖和葡萄糖 且能被机体迅速吸收 引起血糖增高 因此 糖尿病病人 不宜吃过多的水果 为预防低血糖的发生 病人应在医生指导下 于两餐之间或运动后食用少量水果 但应注意血糖和尿糖的变化 如吃后尿糖增加 则减少主食摄入量 以免出现血糖过高 如病人平素就喜食水果 且病情也比较稳定时 可吃少量水果 但须减少主食的量 一般方法 每天吃200克水果 如梨 苹果 桃等 可减主食25克 含糖量高的水果 如香蕉 葡萄 柿子 橘子等 最好不吃 饮食治疗禁忌 忌用不吃主食来控制血糖葡萄糖是体内能量的主要来源 若不吃主食或进食过少 葡萄糖来源缺乏 身体就要动用脂肪 脂肪在体内分解时常伴有酮体生成 经肾脏排泄出现酮尿 因此 无论是正常人或是糖尿病病人 每日主食不能少于150克 即碳水化合物进量不能低于150克 否则易出现酮尿 此外 不吃主食也可出现高血糖 由于体内需要热量 在饥饿状态下 蛋白质 脂肪转化为葡萄糖 以补充血糖的不足 长此下去 病人可出现形体消瘦 抵抗力减弱很容易出现各种并发症 饮食治疗禁忌 饮食治疗误区 只要不吃动物油 就不需要限制植物油摄入无论动物油还是植物油都是脂肪 脂肪仍是高热量食物 如果不控制脂肪就容易超过每日所规定的总热量 使体重增加而影响血糖的控制 因此吃油脂时 即使是植物油也应计算入量 饮食控制已非常严格 吃点零食充饥没有关系部分患者三餐控制比较理想 但由于饥饿或其他原因养成吃零食如花生 瓜子 休闲食品等习惯 其实这样也破坏了饮食控制 大多数零食均为含油脂量或热量较高的食品 任意食用会很快超出总热量范围 饮食治疗误区 多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以消化掉事实上 这样做不但使饮食控制形同虚设 而且在加重了胰腺 岛 的负担 同时增加了低血糖及药物毒作用发生的可能 非常不利于病情的控制 咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不用控制食入其实各种咸味面包饼干都是粮食做的 与米饭馒头一样 吃下去也会在体内转化成葡萄糖而导致血糖升高 因此这类食品仍应计算入总热量范围内 但它们可以改善单调的口味 提高生活乐趣 营养监测 身高 体重 皮褶厚度等 毛发 皮肤 指甲 骨骼肌肉等 休息与运动 运动的益处 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖 休息与运动 项目 全身性 长时间 低强度 简单易行 时间 餐后1小时开始 运动量 靶心率 170 年龄原则 循序渐进 持之以恒 量力而行方法 准备活动 锻炼 放松活动 休息与运动 下列情况不能运动 血糖 13 3mmol L或尿酮阳性有心脑血管疾患 收缩压 180mmHg 确定运动量步骤 详细记录每日各种活动所用时间 计算每日平均能量消耗 Kcal 日 根据年龄 性别进行校正 与每日饮食 摄入 量进行比较 出入是否平衡 用实测体重 理想体重进行效正 确定每日运动量 休息与运动 运动量的评估适宜 运动后有微汗 轻松愉快 稍感乏力 休息后可消失 次日体力充沛 过大 运动后大汗 胸闷气短 非常疲乏 休息后15分钟脉搏未恢复 次日周身乏力 不足 运动后无汗 无发热感 脉搏无变化或在2分钟内恢复 休息与运动 运动前 运动时 身体健康情况评估 有关检查 作好准备活动 物品 肢体活动 运动着装宽松舒适 保护皮肤和足开始活动由轻渐强 动静结合远足 长时应告知家人 配带名卡 注意事项 运动量饮食量体重血糖水平 注意点 兼顾四要素 运动形式不宜过于单调如 步行 快走 慢跑 上下楼梯 骑自行车 打网球 羽毛球 篮球和游泳等 练习太极拳 轻松的体操 散步等等 特别注意 运动应在饭后1 2小时内进行 1 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类药物2 增加胰岛素敏感的药物 双胍类药物3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂4 增强胰岛素作用的药物 TZD 噻唑烷二酮类 口服降糖药 药物治疗 磺酰脲类与苯甲酸衍生物 刺激胰腺分泌胰岛素 脂肪组织 血糖 胃肠道 胰腺 肌肉 肝脏 胰岛素 二甲双胍抑制肝糖分解 糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收 胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏感性TZD 药物治疗口服降糖药 1 磺脲类 刺激B细胞分泌胰岛素 提高机体对胰岛素敏感性 常用药物 甲苯磺丁脲 D860 0 5 1 5g d 2 3次餐前半小时口服 最大剂量为3g d 格列本脲 优降糖 2 5 10mg d 1 2次餐前半小时口服 最大不超20mg d 格列齐特 达美康 治疗剂量为80 240mg d 分1 2次餐前半小时口服 药物治疗口服降糖药 2 双胍类促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖 加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生 甲福明 二甲双胍 500 1500mg d 分2 3次口服 副作用 食欲减退 恶心 呕吐 口干苦 金属味 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 药物治疗口服降糖药 3 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 小肠粘膜刷状缘的 葡萄糖苷酶 AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收 常用药物 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖 倍欣 4 胰岛素增敏剂 本类为噻唑烷二酮 TZD 也称格列酮类药物 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 药物治疗口服降糖药 胰岛素的主要作用 1 促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 抑制糖原分解和糖的异生 4 抑制脂肪的分解 药物治疗胰岛素 药物治疗胰岛素 适应症 1 1型糖尿病 需终生胰岛素替代治疗 2 2型糖尿病 经口服降糖药治疗效果不好的 3 出现急慢性并发症时 4 应急 手术 外伤 妊娠 分娩时 5 2型糖尿病较重的 身体状况较差的 药物治疗胰岛素制剂 药物治疗胰岛素制剂 药物治疗胰岛素制剂 药物治疗胰岛素制剂 1 抽取胰岛素 洗手 混匀胰岛素 消毒瓶塞 抽取胰岛素 2 消毒注射部位 从内向外 3 注射 轻捏皮肤 以45 90 角度刺入皮下层 针头的大部分进入皮肤 缓慢将胰岛素注入 注完后快速拔出针头 用一干棉球轻压注射部位 无需磨擦 药物治疗胰岛素注射 常用注射部位 上臂外侧 腹部 肚脐周围及腰围除外 大腿外侧 臀部 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区 每次注射应在一个注射区域内 药物治疗注射部位选择 前面 后面 1 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温20 以下 2 使用时注意剂量换算及有效期 3 剂量必须准确 采用1ml注射器抽药4 注射时间准确 正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射 药物治疗胰岛素应用注意事项 药物治疗胰岛素应用注意事项 1 注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染 2 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性 3 注意低血糖的发生并告知防治方法 一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g L葡萄糖液 4 胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次 检查尿糖 药物治疗胰岛素泵 胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置 胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素 可在24h内持续控制血糖和糖化血红蛋白 HbA1C 在正常范围 是当今治疗糖尿病的最好方式 俗称 人工胰腺 药物治疗胰岛素泵 1 补液 迅速补充血容量 2h内输入1000 2000ml 从第3 6h约输1000 2000ml 第一个24h输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 治疗前已有低血压或休克 输液不能有效升高血压 应输入胶体溶液 药物治疗酮症酸中毒的处理 药物治疗酮症酸中毒的处理 2 胰岛素 小剂量胰岛素治疗方案 将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴 3 纠正电解质及酸碱平衡失调补钾纠酸4 防治诱因和处理并发症 血糖仪 非妊娠期妊娠期分娩期产褥期 药物治疗妊娠期糖尿病 非妊娠期 不宜妊娠者严格避孕 不宜妊娠者一但妊娠 则应早期终止妊娠 不宜妊娠严重的心血管病史 肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者 药物治疗妊娠期糖尿病 器质性病变较轻或控制较好者 可继续妊娠 妊娠期严密观察随访 积极控制使血糖控制在6 11 7 77mmol L 一般认为用胰岛素安全 饮食控制药物治疗 妊娠期 药物治疗妊娠期糖尿病 糖尿病孕妇应在35周住院治疗 一般可选择37周为最佳终止妊娠时间 一旦有产科指征一般均考虑剖宫产 终止妊娠的注意事项 1 分娩前 地米5mg bid im 共2d 以促进肺成熟 2 分娩及结束 减少胰岛素用量 以防低血糖症 3 分娩后注意电解质平衡 用抗生素预防感染 药物治疗妊娠期糖尿病 分娩期 调整胰岛素用量胎盘娩出后 抗胰岛素的激素迅速下降 产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半 第2日以后约为2 3原用量 继续注意电解质平衡 预防产后出血 广谱抗生素抗感染 并延长会阴伤口拆线时间 新生儿按早产儿处理 注意防低血糖 低血钙 高胆红素血症 药物治疗妊娠期糖尿病 产褥期 第三节骨质疏松症 定义 骨质疏松症 osteoporosis OP 是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨强度降低 骨脆性增加 易发生骨折的代谢性骨病 静悄悄的流行病 1 绝经后骨质疏松症早期可以没有任何症状 骨质在不知不觉中流失 直到发生骨折后才被意识到 亦被称之为 无声杀手 2 目前尚无任何治疗手段可以回复已经失去的骨量 治疗只能延缓进一步的骨破坏 3 由于早期没有典型的临床症状 所以常常不能引起医患足够的重视 以致许多患者只能无奈的面对从病痛到恢复的漫漫长路 并非耸人听闻的数据 在中国约有9000万名骨质疏松患者 每年治疗经费达150亿元人民币 中国有关专家预测 到21世纪中叶将超过2 1亿人 目前我国政府已将骨质疏松症 糖尿病 老年痴呆列为三大重点攻关的老年性疾病 世界卫生组织 WHO 将每年6月24日定为 世界骨质疏松日 以期引起全世界人民对预防这种给老人 社会和家庭带来沉重的经济与生活负担病症的重视 关注 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折 骨质疏松形成 骨质疏松 严重骨质疏松 正常 分类和分型 一 原发性骨质疏松症随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I型绝经后 一般发生在绝经后5 10年内II型老年性 指老人70岁后发生的骨质疏松二 继发性骨质疏松症由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 骨质疏松症的特点 1 无声无息 患者往往等到骨折才知道 2 女性比男性多 绝经后女性激素分泌锐减 加速骨质的流失3 随着年龄增加 骨质疏松症的患病率亦上升 病因和发病机制 正常成熟的骨的代谢 骨重建方式进行骨骼是活的组织 不断地新陈代谢 旧的骨质被吸收 由新组成的骨质所代替 周而复始的分解和重建 维持体内骨转换水平的相对稳定 吸收过多或过快 骨质疏松症便会出现 原发性OP的病因和发病机制未明 凡可使骨吸收增加和 或骨形成下降的因素都会促进OP的发生 骨骼不断进行自我更新成骨细胞 制造 新 骨破骨细胞 分解 旧 骨当破骨细胞活性 成骨细胞活性 骨的溶解 骨的形成 造成骨质流失 出现骨质疏松 病因和发病机制 中 老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一 随年龄的增长 钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低 骨纳差 进良少 多有营养缺乏 致使蛋白质 钙 磷 维生素及微量元素摄入不足 户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因 近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体 VDR 基因变异有密切关系 纯合子BBAA基因型BMD降低 病因和发病机制 人体三种钙调节激素降钙素 CT 由甲状腺 C细胞 所分泌 可降低骨转换 抑制骨吸收 促进骨形成 甲状旁腺激素 PTH PTH使骨代谢活跃 促进骨吸收1 25 OH 2D31 25 OH 2D3促进钙的吸收利用 老年人肾功能显著下降 肌酐清除率降低 导致血磷升高 继发性使PTH上升 骨吸收增加 骨钙下降 老年人肾内1 羟化酶活性下降 使1 25 OH 2D3合成减少 肠钙吸收下降 又反馈性PTH分泌上升 老年人 C细胞 功能衰退 降钙素分泌减少 骨形成下降 病因和发病机制 骨吸收与骨形成 骨形成主要由成骨细胞介导 在成骨过程中 分泌胶原蛋白和其他基质物质 为矿物质的沉积提供纤维网架 类骨质被矿化为正常骨组织 骨吸收主要由破骨细胞介导 破骨细胞在接触骨基质时被激活 分泌某些化学物质 酶 细胞因子溶解骨基质 矿物质被游离 溶骨作用 骨形成的影响因素 一 峰值骨量 peakbonemass PBM 主要由遗传因素决定二 营养因素钙摄入量三 生活方式和生活环境成年后的体力活动 刺激骨形成大量咖啡 长期卧床等 导致骨丢失 骨吸收的影响因素 一 雌激素缺乏女性绝经后 雌激素缺乏使破骨细胞功能增强 骨丢失加速二 甲状旁腺素 PTH 分泌增多三 其他 随年龄增加的护骨素OPG表达 骨质疏松危险因素 不可控制因素人种 白种 黄种人危险高于黑人 老龄女性绝经母系家族史 可控制因素低体重性激素低下吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松危险因素 骨质疏松症状 骨痛身高缩短骨折 经济负担上升 生活质量下降 临床表现 骨痛骨量小于正常的12 可出现腰背痛 髋骨及双下肢疼痛 特点 由静止状态开始活动时疼痛加重 运动后缓解 较长时间保持某一固定位置疼痛加重 性质 酸 胀 麻 冷痛 压痛 叩痛 关节疼痛 肌肉痉挛 男性仅为乏力 疲倦 易骨折 临床表现 驼背锥体前部多为松质骨 OP致使骨小梁萎缩 数量减少 造成疏松 脆弱的锥体受压后 引起胸锥后凸畸形 致背曲加重造成驼背 可并发肺不张 肺部感染 呼吸困难 临床表现 骨折当骨量小于正常的20 可能发生骨折 OP造成骨力学强度下降 骨脆性增加 患者常常在扭转身体 持物 肢体活动或自发的 轻微的倒地均可出现骨折 常见的骨折部位有脊椎压缩性骨折 股骨颈骨折 桡骨远端骨折 骨质疏松常见骨折 75岁以上驼背髋骨骨折危险性高 55岁以上绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折 50岁更年期出现血管舒缩症状 绝经后骨质疏松症演变进程 诊断 1 脆性骨折 指自发性骨折或因跌倒而造成的骨折 是骨质疏松的特征 是骨强度下降的最终体现 有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 2 骨密度测定骨密度 BMD 是目前诊断骨质疏松的最佳定量指标 骨密度仅能反映70 的骨强度 3 了解骨量流失速度 生化指标测定 骨密度测定方法 骨密度 BMD 全称 骨骼矿物质密度 是将检查所得骨密度与健康30 35岁年轻人骨密度值作比较后得出高于 或低于 年轻人的标准差 SD 数 骨密度值是一个绝对值 不同的骨密度检测仪的均不相同 用双能X线骨密度仪中央型 用于脊柱 髋关节和全身扫描 测量的骨钙盐密度结果以面密度 g cm2 表示 计算机自动显示结果 临床通常以腰椎L1 L4和 或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及wards三角区的测定结果作为诊断依据 骨密度仪会根据病人资料自动算出T值和Z值数据 常用双能X线吸收法 DXA 目前诊断金标准 诊断标准 正常骨密度值与同性别 同种族健康成人的骨峰值骨量低下介于1 2 5个标准差之间骨质疏松降低程度等于 大于2 5个标准差严重骨质疏松低于 2 5和有骨折史通常用T值 T Score 表示临床上常用的推荐部位 腰椎1 4和股骨颈 常规检查中骨转换的生化指标 尽量延缓骨丢失的速率和程度预防OP患者发生骨折 避免骨折的危险因素 骨质疏松的预防 骨质疏松的预防 对骨质疏松的预防是一辈子的事 应强调 三级预防 一级预防措施从儿童和青少年做起 注意合理的膳食营养 多吃鱼 虾 牛奶等高钙食品 人到中年后就要注意建立二级预防 每年进行一次骨密度监测以便及早进行预防 而退行性骨质疏松症患者则要进行三级预防 进行药物治疗 骨质疏松的预防 一般常识注意饮食 每日摄取足够的钙质适当地制定有规律性的运动调整生活方式注意室内环境的安全性 减少滑倒的机会治疗其他引起骨质疏松症的疾病 1 均衡饮食 2 进食足够富含钙质的食物 3 从食物或晒太阳中 吸取充足维生素D 有助于钙质吸收 4 适量进食肉类 每天约四至六两 以免吸取过量蛋白质 增加钙质流失 5 每天进食1至2个水果 其中以橙 柑 西柚 奇异果较佳 因其含有丰富维生素C 有助骨骼健康 6 减少用盐量及减少吃腌制食物 如榨菜 腊味 罐头食品等 可减少钙质流失 骨质疏松的饮食 富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品 骨质疏松的饮食 骨质疏松症的治疗原则 尽早治疗长期治疗综合治疗 骨质疏松症的治疗目的 提高患者的抗骨折能力控制骨质疏松的临床症状不是单纯提高骨骼骨矿含量或骨密度 骨质疏松症的治疗 药物治疗运动疗法中医药 雌激素降钙素 密钙息 益钙宁二磷酸盐氟化物钙加活性D甲状旁腺激素其他 异黄酮 合成类固醇如康力隆 康力佳 药物治疗 抑制骨吸收药物 双磷酸盐类抑制破骨细胞活性 降低骨转换 目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型 以骨吸收为主 骨质疏松症的主要药物之一 降钙素类抑制破骨细胞活性 减少破骨细胞数量 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 只用于女性 选择性作用于雌激素的靶器官 对某些组织表现为雌激素激动剂 而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用 雌激素类只用于女性 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 不明原因阴道出血 血栓性疾病 活动性肝病 结缔组织病 双磷酸盐 Bisphosphonate 作用特点 不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收 而且能增加骨量 使丧失的骨组织恢复 适用 原发性OP和继发性OP 高转换型 副作用 双磷酸盐在治疗中 伴有低的毒性 一般有轻度的胃肠道反应 其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应 如恶心 呕吐 胃痉挛 腹泻 有报道 阿伦膦酸钠的副反应达10 20 其中1 2在胃肠道 可引起食管炎 消化性溃疡 作用机理 1 抑制骨吸收作用 益钙宁直接作用于破骨细胞 其内有CT受体 主要通过蛋白激酶A PKA 系统的信息传递 增加CAMP的数量 抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性 同时抑制甲状旁腺 前列腺素E1