慢病防治工作计划　.doc

慢病防治工作计划 慢病防治工作计划第一篇慢病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防防治工作的好坏直接关关系到慢性病防治的效果果。 各社区卫生服务中心心(站)要充分认识慢性性病防治的重要性，将慢慢性病防治工作纳入社区区卫生服务中心(站)的的考核目标，创造支持性性的环境，走防治结合，预防为主的道路。 根据据*市*区慢性病防防治相关文件的要求，特特制定今年慢性病防治工工作计划。 一、工作目目标 1、建立慢病基础础信息系统，利用现有网网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新新发的首诊病例进行网路路直报工作，制定慢病网网络直报工作制度，由领领导分管此项工作，责任任落实到人。 疾控中心每每季度对慢病报告工作进进行检查、督导，并写出出简报。 2、利用居民民健康档案和组织居民进进行健康体检等多种方式式，早期发现高血压、糖糖尿病患者，提高高血压压、糖尿病的早诊率和早早治率。 3、加强社区区高血压、糖尿病患者的的随访管理，提高高血压压、糖尿病的规范管理率率和控制率，提高高血压压和糖尿病患者的自我管管理和知识和技能，减少少或延缓高血压、糖尿病病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防防治着眼，个体防治入手手，探索建立*区疾控控中心管理、评价，综合合性医院协助诊断、个体体化治疗、提供技术支持持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制制。 5、加强健康教育育和健康促进，定期开展展高血压、糖尿病专题知知识讲座及大众宣传，普普及社区居民高血压、糖糖尿病的防治知识，控制制各种危险因素，提高人人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案案管理系统。 二、建档档工作目标 1、建立社社区居民健康档案，社区区服务人口基线调查率大大于40%; 2、建立立高血压、糖尿病患者的的健康档案，应有随访记记录、治疗记录及健康教教育记录。 三、高血压压工作目标 1、发现并并至少登记高血压患者1100名; 2、对至少少20名以上的患者进行行规范化管理，其血压控控制率60%; 3、发现并至少登记高危人人群20名; 4、高危危人群每年至少测1次血血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民33年至少测1次血压得比比例达60%; 7、居居民高血压防治知识知晓晓率达60%。 四、糖糖尿病工作目标 1、发发现并至少登记糖尿病患患者30名; 2、至少少对其中15名糖尿病患患者进行规范化管理，血血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人人群10名，每年至少测测1次血糖的比例达400%; 4、高危人群防防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和和普通人群进行健康教育育有记录和效果评价。 五、实施计划建立慢病病网络直报系统和工作制制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开开展预防控制工作，在社社区建立高血压、糖尿病病综合防治机制。 (一一)、利用现有的网络直直报系统，对今年新发的的冠心病、糖尿病、脑卒卒中、恶性肿瘤病例进行行网络直报。 建立慢性病病报告工作制度，责任落落实到人。 (二)、高高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的的检出利用建立社区居居民健康档案、健康体检检、社区卫生服务中心的的诊疗、社区测血压压、血糖、主动检测、首首次测血压等方式发现高高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者者的登记将检出的高血血压、糖尿病患者以及成成都市慢病报告网络所报报告的属于本社区的高血血压、糖尿病患者，建立立高血压、糖尿病患者管管理卡并将所有信息录入入相关的数据库，进行微微机化管理。 3、高血血压患者的随访管理和转转诊对检出的高血压患患者收集详细的病史，进进行必要的体格检查和实实验室检查，根据高血血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患患者管理卡。 对高血压压患者采用药物治疗方案案和非药物治疗方案。 当当患者出现高血压防治治基层实用规范中规定定的情形时及时转诊到上上级综合性医院，待病情情稳定后再转回社区卫生生服务中心(站)继续治治疗、随访。 帮助患者制制定自我管理计划，对高高血压患者进行自我管理理的技术支持。 4、糖糖尿病患者的随访管理和和转诊对检出的糖尿病病患者，根据患者的临床床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类类别进行随访和管理，并并填写社区糖尿病患者者管理卡。 对糖尿病患患者实行药物和非药物治治疗。 当患者出现符合转转诊情况的病情时，及时时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站站)继续治疗和随访。 帮帮助糖尿病患者制定自我我管理计划，对糖尿病患患者进行自我管理支持。 (三)、高血压、糖糖尿病高危人群的健康指指导和干预 1、高血压压、糖尿病高危人群的界界定和检出。 按照高血血压、糖尿病高危人群的的界定标准，通过日常诊诊疗、健康体检、建立健健康档案、主动筛查等方方式发现高血压、糖尿病病高危人群。 2、高血血压、糖尿病高危人群健健康指导和干预对高危危人群采取群体和个体健健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不不良的生活方式，通过健健康教育提高高危人群对对高血压、糖尿病相关知知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 (四)、社区一般人人群的健康促进根据社社区人群的健康需求，在在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良良的生活方式，减少危险险因素，预防和减少高血血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压压、糖尿病防治知识宣传传橱窗，每2月更换1次次内容，制作高血压、糖糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点点等发放给社区人群。 2、在社区每月举办一次次高血压、糖尿病知识讲讲座和健康生活方式讲座座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等等居民较集中的地方作为为高血压、糖尿病防治知知识的宣传阵地，摆放各各种宣传资料。 4、在在社区开展测血压、血糖活动。 六、培训训按照高血压防治基基层实用规范、中国国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿尿病的管理质量。 七、评估 1、过程评估高血压、糖尿病建档动态态管理情况，高血压、糖糖尿病随访管理开展情况况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压压开展情况，就诊者的满满意度等。 2、效果评评估高血压、糖尿病防防治知识知晓率，高血压压、糖尿病相关危险行为为的改变率，高血压、糖糖尿病的血压、血糖控制制情况和药物规范治疗情情况。 八、督导和考核核 (一)、由区卫生局局组织督导和考核，考核核意见及时反馈到被检单单位，以便及时改进工作作。 (二)、各社区卫卫生服务中心(站)要制制定内部的工作制度，工工作流程和质量控制等规规章制度，加强自我检查查。 (三)、考核指标标 1、社区高血压、糖糖尿病患者的建档率和建建档合格率; 2、社区区高血压、糖尿病患者随随访人数和规范管理率; 3、社区医务人员的的培训及培训合格率; 4、社区人群高血压、糖糖尿病防治知识知晓率; 5、高血压、糖尿病病患者生活方式改变率; 6、高血压、糖尿病病控制率; 7、工作制制度制定和实施情况; 8、各种活动的记录和归归档情况。 篇二慢病病防治工作计划随着全全球化、城市化和老龄化化的不断发展，慢性病所所导致的疾病负担逐年呈呈上升趋势，已超过传染染病，以心脑血管病、肿肿瘤、糖尿病和呼吸系统统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的的主要公共卫生问题。 为为切实加强并做好我市慢慢病防控工作，按照国家家基本公共卫生服务规范范(20XX版)和全国国慢病预防控制工作规范范等文件的要求，特制定定今年慢病防治工作计划划。 一、落实基本公共共卫生服务规范 1、建建立慢病基础信息管理系系统。 各区县要认真做好好基本公共卫生慢病项目目月报工作，对基层上报报的报表进行审核，于每每月2日前各区县将上一一月慢病工作开展情况上上报市疾控中心。 2、规范做好慢病筛查工作作。 各区县要督导所辖社社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立立居民健康档案和组织居居民进行健康体检等多种种方式，早期发现高血压压、糖尿病患者，提高高高血压、糖尿病的早诊率率和早治率。 3、主动动开展各项干预服务工作作。 加强慢病高危人群的的健康管理，定期监测危危险因素水平，高危人群群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次次，同时对其进行合理膳膳食、适当运动、控烟限限酒等生活方式的干预指指导，不断调整干预强度度，必要时进行药物预防防。 加强高血压、糖尿尿病患者的社区、乡镇随随访管理，每年定期随访访行为干预和治疗指导不不少于4次，以提高规范范管理率和控制率。 高血血压、糖尿病规范管理率率分别不低于80%，血血压、血糖控制率分别不不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患患者的自我管理知识和技技能。 完成20XX年年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 4、大力推进健康教育与与健康促进行动。 区县要要加强慢病防控健康教育育和健康促进工作，采取取多种形式，利用各种慢慢性病预防控制相关的健健康主题日，开展相关主主题活动。 定期开展高血血压、糖尿病专题知识讲讲座及大众宣传，普及社社区居民高血压、糖尿病病防治知识，控制各种危危险因素，提高人群健康康意识。 5、扎实做好好评估诊断工作。 社区、乡镇应完成社区卫生与与健康年度报告工作。 各各区县疾控中心要完成慢慢病的社区诊断工作，上上报市疾控中心。 二、积极创建慢性非传染性性疾病综合防控示范区根据慢性非传染性疾疾病综合防控示范区工作作指导方案的精神，为为推动我市慢病防控示范范区建设，形成示范和带带动效应，今年在王益区区开展慢病防控示范区创创建工作，其它区县也要要做好创建前准备工作。 市疾控中心将按照指导导方案的要求，定期对示示范创建工作进行督导检检查。 三、全面启动全全民健康生活方式行动为进一步推动全民健康生生活方式的深入开展，根根据铜川市全民健康生生活方式行动方案的要要求，各区县要结合本地地实际情况，积极开展示示范单位、示范社区、示示范食堂/餐厅的创建工工作，积累经验，不断扩扩大创建示范的种类和覆覆盖的范围，将全民健康康生活方式行动逐步推向向深入。 同时做好全民健健康生活方式的信息收集集上报工作。 四、强化化慢病防治人员业务培训训为了加强我市慢病防防控工作队伍建设，按照照慢病预防控制工作规规范、慢性非传染性性疾病综合防控示范区工工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培培训制度，区县疾控中心心对基层医疗卫生机构技技术指导和培训每年不少少于4次，医疗机构对基基层医疗卫生机构技术指指导和培训每年不少于44次。 各级慢病防治人员员接受省市培训每年不少少于2次。 五、组织开开展工作督导评估为了了不断提高我市慢病防控控工作质量，及时发现和和纠正工作中存在的问题题，各区县疾控中心要定定期对乡镇、社区医疗卫卫生机构的慢病防治工作作进行考核评估和督导检检查，市疾控中心每半年年对区县督导一次，并将将督导意见及时反馈给被被督导单位。 篇三慢慢病防治工作计划 (一一)、任务目标1.执行35岁以上社区居居民首诊测血压制度;每每年至少测一次血压和血血糖。 2.对新发现的的高血压、糖尿病病人必必须建立规范完整的档案案资料，建档率和规范管管理率达95%以上，有有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上上户籍居民高血压发现登登记率应达85%，糖尿尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压压、糖尿病、脑卒中和肿肿瘤的上报资料准确、完完整、及时。 (二)具具体措施 1、有专人负负责社区各项慢病防治工工作。 2、发现可疑结结核病人立即转区结核病病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实实施全程督导治疗。 规范范服药率要达98%以上上。 并及时嘱病人按时做做必须的检查和送痰复查查，出现副反应及时处理理或报告。 4、对户籍籍人口实施20岁以上社社区居民首诊测血压，335岁以上居民每年至少少测一次血压和血糖，做做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案案和名册登记(高血压发发现登记率达5%，糖尿尿病达2%)，规范管理理和随访率均达95%以以上。 每季、半年、年终终的评估中等各项工作指指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和和个案效果评估，均应达达到要求。 6、掌握辖辖区60岁以上老年人群群(常住人口)的基本情情况并有花名册，健康档档案等资料齐全，开展老老人周期性体检工作，有有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人人群督导访视，并有记录录。 8、按照慢性病防防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防防治工作相关原始资料统统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防防治的需要，积极开展相相应的慢病防治，健康宣宣教育及健康促进工作。 篇四慢病防治工作作计划为认真贯彻落实实慢性病防治工作总体要要求，积极参与创建慢性性非传染性疾病综合防控控示范区工作，结合学校校教育的特点，落实与加加强慢性病防治知识的普普及，帮助师生树立正确确的健康观，采取健康的的生活方式，从群体防治治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干干预项目，坚持以人为本本，广泛深入开展全民健健康教育，保障人民身体体健康，现将一年来的教教育工作开展情况总结如如下 一、加强领导，进一步完善慢性病综合合防治工作组织机构与网网络根据各级健康教育育工作的要求和安排，区区教育局再次强调和部署署了健康教育工作，重新新调整学校慢性病综合防防治工作领导小组，成立立以校长为组长、各部门门长为成员的慢性病综合合防治工作领导小组，负负责全校慢性病综合防治治工作的组织领导、工作作协调;责成专门科室负负责项目工作的组织落实实。 开展综合防治工作具具体安排、业务指导、人人员培训、质量控制、检检查考核等。 研究分析健健康教育工作中存在的问问题，分工明确，进一步步明确工作责任，要求各各位教师合理分配工作时时间、突出重点、狠抓落落实，切实提高工作效率率和执行能力，加快慢性性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，使健康教育机构、网络络进一步完善，有力地推推动我校慢性病综合防治治工作的开展。 二、实实施干预管理，加强慢性性病综合防治工作宣传阵阵地建设学校十分注重重慢性病综合防治工作宣宣传阵地的建设，设置固固定健康教育宣传栏，每每月定期更换宣传栏内容容。 主要宣传吸烟有害健健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢慢性病防治、饮食卫生及及根据季节变化的疾病防防治知识等，增加全体师师生的健康知识，提高健健康意识及健康行为，促促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的的深入开展。 还以告家长长书的形式将学校开展的的慢性病综合防治工作发发放到学生家长手中。 为了实现对慢性病患者者的干预与管理，采取多多种途径发现慢病患者。 通过每年一次的师生体体检，及时统计，对确诊诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人人民医院及时建档管理。 之后，配合镇人民医院院医生严格按照防治方案案相关要求及患者的临床床评估级别、类别制定个个体化随访管理方案，实实行分类、分级、动态管管理与干预，设计填写慢慢病管理卡。 我校对高高血压、糖尿病等慢性病病患者干预措施主要有以以下方面一是发放健康康教育处方;二是要求患患者定期随访指导，了解解患者病情变化及用药情情况，复查或了解患者血血压或血糖控制水平，督督促其坚持用药，并根据据治疗效果给予相应指导导，同时填写慢病管理手手册和管理卡;三是实施施面对面干预，针对每名名患者的病情及其主要病病因进行面对面、个体化化干预，如指导其戒烟限限酒、低脂低盐饮食、适适量运动、心理平衡以及及盐勺、油壶的具体使用用方法等;四是开展防治治知识讲座，定期邀请专专业人士为师生进行慢性性病防治知识讲座，讲解解相关防治知识并接受咨咨询。 以走家庭、走社社区宣传教育活动为载体体，以校园网、宣传展板板、家长会等为宣传平台台，让学生及家长在学习习生活中更便捷、更自觉觉地提高对慢性病的认识识，形成学校、家长、社社区的三方全力，建立持持久、和谐的健康互动关关系。 三、开展多种形形式的健康教育与咨询活活动，提高师生的健康意意识按照健康教育工作作要求，分别利用世界卫卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟烟日、碘缺乏病防治等节节日组织人员在学校多次次开展健康教育、健康咨咨询等活动，发放健康教教育宣传资料，通过咨询询活动使广大居民的健康康意识有所提高。 |为提高广大师生特别别是慢病高危人群的自我我防病能力，根据校内慢慢性病高危人群特点，利利用各种形式如广播、讲讲座、健康专栏等，有针针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运运动、戒烟限酒、心理平平衡等健康生活方式，减减少危险因素。 全面落实实健康教育课，保证每学学期9学时，结合地方及及学校特点，保证有2课课时的慢性病防治健康内内容。 有统一教案、有教教师、有考核。 四、加加强慢性病综合防治工作作和资料收集按照职责责分工加大食品安全监管管力度，普及食品安全知知识，提高大众自我防范范和保健能力。 对学生中中常见病、多发病，如近近视、龋齿、肥胖、营养养不良等，加强监测，努努力实施矫治计划。 慢性性病综合防治工作领导小小组对于资料的收集理、宣传栏的内容、活动动场地