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护士长管理资料规范化记录 涡阳县阳光医院赵捷 1 一 工休会记录本 1 工作要求 病区每月召开工休会一次 2 记录规范 1 格式 时间 地点 主持人 参加人员 每次应有5名以上病员或病员家属参加 2 护士长主持 科主任或住院总参加 3 护士长要对病人提出的意见有改进措施 3 会后要有健康教育并记录 2 工休会记录本 3 存在问题 1 缺地点 主持人 参加人员2 内容不充实 1 只记录了问题无表扬与肯定2 无问题 无表扬与肯定 3 缺健康教育 4 二 业务学习记录 1 全年业务学习计划2 晨会讲座3 每月业务学习参加人员签名4 课件 2016年元月份业务学习课件住院病人的健康教育涡阳县阳光医院外科高素侠 5 业务学习记录本 1 工作要求 每周一次业务讲座 每月一次业务学习 2 记录规范 每月业务学习详细记录 课件 每周业务讲座只记录时间 课题和主讲人 6 存在问题 1 计划表不规范 2 晨会讲座不需要参加人员签名 7 3 课件不规范 缺时间 主讲人等 8 三 护理查房记录本 1 工作要求 每月护理查房一次 2 记录规范 1 责任护士汇报护理计划 注意完整性 2 讨论意见 补充修正护理诊断与措施 包括对疑难问题的讨论解决了哪些护理上的问题 3 护士长提问 4 护士长评价意见 注意要对护理措施的落实情况进行总结 并指出目前护理工作的重点 9 护理查房记录存在问题 1 主持人和报告人不能是同一个人 主持人是护士长报告人是责任护士 2 病例汇报不完整 床号姓名性别年龄诊断住院号简述患者主诉 阳性体征于几号入院 主要治疗护理措施现在一般情况一 提出以下护理诊断 10 书写护理诊断需要注意的问题 1 问题明确 简单易懂2 有充足的线索作为支持护理诊断的依据3 确定的问题 是需要护理措施来解决的 4 一个诊断针对一个具体问题 5 原因部分必须明确 以便为护理活动提供方向 6 在书写原因时 不能有易引起纠纷的陈述 11 二 讨论1 护理组长补充修订护理诊断和措施2 其它护士补充护理诊断和措施三 护士长指导意见1 重点评价护理措施落实情况2 指出目前需要加强哪些护理 四 提问 只需要写出标题 不需要记录回答内容 12 问题分析 12 27护理查房 肺心病心功能不全病人护理程玉清男69岁因反复咳痰喘30年加重2天入院 入院时体检TPRBP 精神差 神志清楚 急性病容 病情痛苦 听诊双肺呼吸音粗 干湿罗音及哮鸣音 全腹柔软 无压痛 四肢活动可 双下肢水肿 心电图窦性心动过速胸片双下肺感染 一 护理诊断1 有窒息的危险 与清理呼吸道无效有关2 活动无耐力与肺功能不全或缺氧有关3 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 水肿有关4 潜在并发症 肺性脑病电解质紊乱5 病人紧张 焦虑与疾病相关知识缺乏有关二 护理措施 1234三 心理护理 与病人及家属沟通 消除紧张消极情绪 促进有效应对 提高生活质量 四 健康教育1 告知病人及家属相关疾病知识 预防及护理2 避免接触烟尘 刺激性气体 保持室内空气流通3 保持充足的睡眠和休息4 定期到医院检查 复诊 13 标准护理计划 1 气体交换受损 肺功能下降 心衰呼衰所致2 清理呼吸道无效 疲乏 咳痰无力 痰多粘稠 无效的咳嗽方式 3 心输出量减少 肺动脉高压所致右心室肥大心脏泵出血量减少4 活动无耐力 肺动脉高压所致心肌受损所致情绪不稳焦虑不安 5 体液过多 心输出量减少引起排尿减少 饮食不当 液体摄入量过多 钠入量过多 心衰呼衰致内分泌失调引起水钠潴留 6 潜在并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 感染致痰多 使通气换气功能进一步加重 引起酸中毒或碱中毒 利尿剂的应用 心衰呼衰致A血氧分压下降 A血CO2分压上升引起酸碱失衡 14 清理呼吸道无效 1 相关因素 疲乏 咳痰无力 痰多粘稠 无效的咳嗽方式 2 主要表现 咳嗽咳痰无力 呼吸急促 呼吸音改变 呼吸的频率 节律 深度异常3 护理措施 1 向病人讲解排痰的意义 指导其进行有效排痰2 指导病人采取适当体位进行体位排痰 促使痰液排出3 排痰前向病人解释并协助翻身拍背 自外向内 由下向上 15 4 嘱病人多饮水 每日1000 1500MI 5 排痰后做好口腔护理6 遵医嘱给予雾化吸入 必要时吸痰 7 若病情允许 鼓励病人下床活动 促进排痰 4 重点评价 1 痰液的量 性 气味 颜色2 呼吸型态及呼吸音的改变 16 四 护理病历讨论 1 简要汇报病史 2 主持人提出讨论问题3 发言记录 17 18 五 年季月工作计划 1 年工作计划2 季度工作计划3 月工作计划 周安排 4 年工作总结 19 存在问题 1 年工作总结最后不要签个人名字2 某病区护理工作总结不要写某科护理部例 2015年内科一病区护理工作总结3 工作总结与计划要包含几个主线质量安全培训考核院感目标管理4 季度工作计划要根据年计划安排5 月工作计划 周安排 完成情况要简要记录一下重点 20 2016年第一季度工作计划 2016年第一季度工作计划1 组织全体护士长会议 对2016年护理工作计划 三基培训计划 护理人员分层次培训计划等进行讨论 2 全面落实护理质量目标管理 认真做好每周护理质量检查及反馈追踪 持续改进等工作 3 两节前后按照医院布置对本部门的安全工作进行全面的检查 及时发现与纠正安全隐患 确保护理安全 4 元月份确定并送出上半年进修护士 5 按照医院布置 1月份对全体护士进行护理核心制度考核 6 元月份集中组织护士长管理培训 7 3月份由儿科承担全院性护理业务查房 8 检查护士长2015年护理管理资料归档工作 9 督促与参加病区每月护理安全会 护理查房 护理病历讨论 护理不良事件分析 做好每月住院病人满意度调查 10 组织护士长讨论布置推进优质护理工作 11 继续做好每月抽考护士护理技术操作工作 12 督促检查各病区业务学习 分层次培训 院感管理等工作落实情况 21 元月份护理工作计划 22 六 护理不良事件报告登记本 1 工作要求 1 对病区内的差错事故按规定时间及时上报 2 对每例差错均有病区分析讨论及改进意见2 记录规范 1 对事情经过的陈述要清楚 2 对差错的分析要到位 23 例举病区上报 例1 不良事件发生的事实 包括发生经过 发生后治疗 发生后护理及检查结果等情况 时间 2015年1月15号上午9点左右发生经过 护士某某再给病人进行输液时未认真履行三查七对制度 把17床病人液体0 9 NS 复达欣2 0输到28床某某身上 幸好事件发生后及时发现 未酿成其他不良后果 给予劝慰及支持 并告知护士加强护理安全管理 严防护理差错发生 例2 患者某某于2015 1 20中午12 20由陪护某某带出病房 于13 40陪护某某自己回病房 于16 00去找病人未找到 24 不良事件分析 20世纪末 日本医疗事故文员会提出了SHEL模式 即S Soft软件部分 医务人员的素质和能力 H Hard硬件部分 工作的场所 E Environment临床环境L Litigant当事人及他人认为医疗事故的形成主要受上述几方面的影响 通过对这些因素的分析 找出医疗事故的原因并制定相应的对策 可减少医疗事故的发生 实用护理杂志 也有一篇介绍用护理差错环节分析法 分析差错原因的文章 从事件发生全过程 分析每个人和每个管理环节的责任 还可以发现护士长主动管理力度不够及规章制度不健全照成的护理差错 从而强化护士长的管理力度 25 图1 26 图2 27 护理安全会记录本 1 工作要求 1 每周五为护理安全教育日 2 病区每月召开护理安全会一次 2 记录规范 要求认真查找本月护理工作环节隐患 对于发生的差错要有讨论分析及改进意见 护理工作具有连续性 动态性 直接性和具体性的特点 每个护士都可能因为科室管理中的缺陷隐患而成为不良事件发生的最后关口 28 其他 1 电话回访记录本 要求每月要对出院病人的30 进行回访 每月底要对本月出院病人数 电话回访数及回访率要有统计 2 出院满意度调查表 要求出院病人100 有出院满意度调查表 每月要对病人满意度有统计 并总结经常受到病人表扬或批评的护士 病人不满意的环节等 3 理论与技术操作考核本 1 每月30 的护士技术操作考核 2 每季度理论技术考核