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文档简介

如何进行个案护理报告 分层级系列培训之一 烟台毓璜顶医院 2016 2 29 3 2 1 主要内容 什么是个案护理 为什么要撰写个案报告 如何撰写个案护理报告 个案护理报告的基本格式 2 什么是个案护理 个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例 总结在护理过程中的经验和体会 是对一个病例的深入剖析 以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律 3 属于经验型总结 为什么要书写个案护理报告 通过个案护理系统掌握专科疾病的相关知识 技能 提高解决临床问题的能力 4 职责任职资格培训考核指标 5 如何撰写个案护理报告 如何选择病例 选择本专科具有代表性的病例有并发症 存在护理问题多 有经验教训可吸取病例本身特殊 经过成功的护理取得良好的效果特殊病例 少见 罕见病例护理措施上突破常规 有所创新 6 如何撰写个案护理报告 全面收集资料采集病例资料 准确 全面 通过访谈 观察 拍摄等形式 连续关注 做好观察及思维过程记录 准确 全面 通过访谈 观察 拍摄等形式 查阅专业书籍及文献 获得某些理论上的依据 系统学习理论知识 所选病例是否特殊或做法上有无创新 了解他人的相关研究和经验 7 基本格式 前言 疾病相关概念 发病情况 意义等 临床资料 病例介绍 疾病的发生 变化和结局 护理护理评估护理诊断 问题 护理目标 现存的 潜在的 护理措施及效果 怎么做的 小结 学到了什么 有何收获 参考文献 8 注意事项 病例介绍详略得当 突出护理 与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据 要呼应主题与后面的主要内容避免照搬医疗病例 如对病程记录 生命体征 化验结果 用药剂量等进行非常详细的描述 却忽视了文章的主题 没有抓住与护理密切相关的内容 9 注意事项 护理措施突出特殊性措施 常规化的护理措施一带而过或不写 注重细节 详细 具体 避免 多关心 经常 等 强调 做了什么 如何做的 而不是 应该做什么 护士必须向患者解释吸痰的目的及方法 以取得合作 若发现心律不齐 血氧饱和度下降 应立即停止吸痰 给予纯氧吸入 10 注意事项 写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的效果有自己思考的过程实事求
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