流程图14个(全).doc

新生儿复苏流程图常规护理：保暖清理呼吸道擦干身体评估皮肤颜色 30秒 30秒 30秒建立有效通气 有呼吸心率100次/分皮肤颜色转红复苏后护理心率100次/分皮肤颜色转红提供正压通气*观察护理HR60次/分HR60次/分提供正压通气*呼吸暂停或HR100次/分 持续青紫 皮肤青紫供氧评估呼吸、心率和皮肤颜色提供保暖摆正体位清理呼吸道（必要时）*擦干身体，刺激重新摆正体位 否 是足月吗？羊水清吗？有呼吸/哭声？肌张力好？ 出生惊厥的治疗惊厥：治疗建立通气、氧合，维持适当的灌注抗惊厥治疗支持治疗针对病因的特殊治疗局部麻醉剂中毒脑膜炎脑炎 PV-IVH脑积水 CNS畸形伴积水CNS创伤脑室穿刺、分流硬膜下穿刺上台受压的颅骨交换输血抗生素,抗病毒, 抗真菌 治疗 支持治疗,反复腰穿,分流术 戒断综合征镇静代谢、营养、电解质紊乱血氨增高遗传代谢病红细胞增多症高胆红素血症低血糖低血钙低血钠低血镁VitB6缺乏部分血浆换血放血治疗腹膜透析交换输出营养管理光疗交换输血急性治疗：苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、副醛营养管理低血钠补充纠正维持治疗：苯巴比妥、苯妥英钠、及其他药物维持通气、氧合（氧、呼吸机）纠正代酸（碳酸氢钠）维持液体电解质平衡营养支持维持血压输血等缺氧缺血性脑病的治疗缺氧缺血性脑病：治疗基本支持措施维持氧合、通气纠正酸碱平衡紊乱维持正常灌注营养支持温度控制其他脏器损伤的治疗CNS以外器官CNS并发症惊厥脑水肿限制液体入量高通气（目前少用）等渗利尿（甘露醇）速尿和其他药物抗惊厥心源性休克通气不足、肺压高血小板减少、DIC肾功能不全、衰竭扩容，血管活性药休克维持PaO2维持PCO2血管扩张剂血小板输注冰冻血浆换血体液限制维持灌注纠正酸碱、电解质平衡紊乱胃肠道并发症代谢并发症肝衰竭NECVitK1白蛋白避免肝脏毒性药物胃肠减压抗生素补液维持液体和电解质平衡高血钾低血钙低血钠高血糖低血糖胰岛素葡萄糖酸钙输注补充氯化钠或限液降低葡萄糖输注增加葡萄糖输注呼吸困难缺氧缺血性脑病：治疗无吸凹，仅呼吸紧促虚弱儿膈神经损伤心血管疾病中-重度吸凹轻度吸凹、显著呼吸增快（肋间、肋下、矛盾呼吸）导致呼吸暂停严重贫血代谢性酸中毒败血症休克代谢紊乱肾脏疾病CNS疾病窒息脑膜炎出血心血管疾病肋显著胸骨下窝、锁骨上窝凹陷肋间、肋下、胸骨凹陷呼吸增快+青紫胸廓畸形上呼吸道阻塞肺外疾病肺部疾病成骨不全致死性侏儒症其他侏儒症胸部畸形后鼻孔闭锁气管狭窄、闭锁喉部狭窄、闭锁气管支气管黏液栓气管插管脱管血管环（见喘鸣）Pierre-Robin综合征膈疝膈麻痹胸腔积液胸腔积血气胸纵隔气肿NRDS肺炎吸入感染间质性肺气肿肺萎陷PPHN湿肺呼吸窘迫综合征：特异性治疗呼吸窘迫综合征：特异性治疗增加肺表面活性物质产后产前分娩前24小时到7天母亲应用皮质激素气管内注射肺表面活性物质治疗性预防性女性胎儿男性胎儿出生后产房即刻给予生后68小时给首剂效果好效果差NRDS发生率降低NRDS可能1小时后症状改善顺应性增加PO2增加，PCO2降低PIP和FiO2降低气胸发生率下降BPD发生率下降死亡率下降IVH发生率无变化呼吸窘迫综合征综合治疗支持治疗其他治疗：维持循环功能；抗感染；维持体温，维持水、电解质平衡呼吸窘迫综合征：综合治疗目标：pH7.257.45；PO25070mmHg；PCO24555mmHg呼吸入院时维持PO250mmHg，FiO240%，PCO255mmHg呼吸窘迫：严重，呼吸减慢；呼吸暂停X线：密度增加，充气降低维持PO250mmHg，FiO240%，PCO255mmHg呼吸窘迫：严重X线：密度增加，充气降低或体重1250g维持PO250mmHg，FiO240%，PCO255mmHg呼吸窘迫：中度X线：模糊，充气降低机械通气：初始设置FiO2：40%100%PIP：2025PEEP：5频率：4060Ti：0.30.4CPAP：初始设置压力5cmH2OFiO240%头罩呼吸如果FiO240%PaO260mmHg；PaCO255mmHg调节：如PaO250mmHg增加FiO210%直到100%或增加压力12cmH2O直到最大值8cmH2O随后调节：PaO2低：可增加FiO2，PEEP；PIP，TiPaCO2增加：可增加PIP频率PaO250mmHg，PaCO255mmHg，pH7.25PaO260mmHg，PaCO255mmHg，pH7.25如果达到治疗目标可下调FiO2，每次5%，直到40%；频率每次降低5，直到40；PIP每次降低2，直到12；每次降低PEEP1，直到3；保证足够潮气量参数不变如果：PO2为7080，PCO255，调低参数每次降低FiO2 5%，直到40%频率降低到10，FiO2 降低到30%，维持46小时每次降低压力12，直到3cmH2O如果：FiO2 0.3，压力3，PaO250mmHgPaCO255mmHg，pH7.25CPAP，FiO2 0.350.4；压力3逐渐过渡到头罩吸氧头罩吸氧，FiO2 0.350.4；稳定每次降低FiO2 5%湿肺湿肺Apgar评分正常，出生时正常r胸部X线：肺过度膨胀；肋间隙膨胀；膈肌低平；叶间积液；肺纹理增多；胸腔积液体检：呼吸急促；呻吟，呼吸困难；呼吸音正常；桶状胸；吸气时青紫实验室检查：PO250mmHg（吸入空气）；PaCO24050mmHg；pH正常或轻度呼吸性酸中毒；CBC正常；CRP，q12x3，均正常除非肺炎：产前病史，CBCCRP，q12x3治疗：头罩吸氧2448h如果怀疑感染，给予抗生素肺动脉高压持续肺动脉高压病理生理临床疾病肺透明膜病肺炎胎粪吸入综合征其他吸入膈疝寒冷应激围生期窒息肺血管收缩肺动脉压力升高右向左分流（PDA，心房水平）确立诊断：高氧试验导管前后氧分压、氧饱和度其他试验氧分压下降青紫增加吸入氧浓度至100%导管后氧分压50mmHg导管前氧分压50mmHg支持治疗心肌功能差：多巴胺低血压：多巴胺酸中毒：碳酸氢钠氧分压波动：减少操作适当治疗原发病一氧化氮吸入高通气治疗和（或）碱化血液目标：降低二氧化碳分压达到充分氧合输注碳酸氢钠使pH7.4氧疗考虑使用酚妥拉明无反应有反应有反应无反应继续氧疗或高通气治疗（如果持续恶化）缓慢减量加用酚妥拉明缓慢减量起初减量目标PaO2120mmHg，FiO2 降低1%2%PIP30cm，降低PIP12cmH2OPIP30cm，降低呼吸频率继续降低参数以维持；PaO2：5075mmHg，PCO2：4050mmHg无反应有反应考虑ECMO缓慢减量休克：收缩压地狱正常值的两个标准差临床症状和体征：呼吸增快、心率增快、灌注不良、皮肤花纹、脉搏弱、苍白、青紫、尿量减少评价血压的测定方法的精准性病史：出血、窒息首先扩容：1015ml/kg观察反应、纠正酸中毒和低氧血症休 克功能性低血容量代谢性因素心源性休克心肌功能不全（窒息）心脏原因分流流入或流出道梗阻心律失常血或容量丢失潜血或显性出血丢失到第三腔隙寻找病因功能性低血容量代谢性因素：低钙血症低血糖低钠血症肾上腺危象用全血、胶体液或晶体液补充丢失败血症休克其他原因血管活性药物可能需要血管活性药物=纠正或替代治疗实验室诊断（CBC,细菌培养等）催眠药镇静剂肌松剂血管扩张剂药物选择心异丙肾上腺素0.10.5g/（kgmin）多巴酚丁胺：515g/（kgmin）多巴胺：25g/（kgmin）（肝脏效应）520g/（kgmin）（效应）25g/kg/min（效应）肾上腺素：0.10.5g/（kgmin）低剂量2效应大剂量效应可能需要进一步扩容应用血管活性药物激素（有争议）换血抗生素和其他支持治疗改变剂量或停用可能需要进一步扩容早产儿营养早产儿营养早期（生后12周）出院后转换期（至出院）微量喂养+静脉营养肠道喂养静脉营养过渡到肠道营养维持分解合成代谢平衡追赶生长达到宫内生长速度1520g/（kgd）肠道喂养静脉营养肠道喂养静脉营养肠道喂养母乳或配方奶外围或中央静脉母乳或配方奶外围或中央静脉母乳或配方奶纠正胎龄32周后改口服鼻饲持续或间断喂养口服营养评估和监测生长曲线测量临床疾病状态目前的营养摄入计算实验室营养指标目前营养状况评价（热卡需求评估）未达标（差）一般（中）达标（好）改换或修正目前营养方案加强营养摄入继续目前营养方案一周之后 腹 胀 腹部触诊病史 腹腔积气肠腔积气腹胀张力性气胸肠梗阻胃肠道穿孔膈肌压低膈肌游离气体气胸气腹腹压增高、腹胀腹部平片（仰卧、正位、卧位）胸穿降低胸压胸腔引流管腹腔穿刺降低压力（胸穿之后）弥漫性局限性：上腹部胎粪排出延迟或无胎粪胎粪排出正常呕吐胆汁性呕吐少吐胎粪粘稠综合征和肛门闭锁空回肠闭锁、胎粪性肠梗阻、中肠扭转、先天性巨结肠、肠套叠胆汁无胆汁壶腹后梗阻十二指肠、空肠壶腹前梗阻幽门、十二指肠（少）影像学检查造影检查：部分十二指肠梗阻、肠扭转、胎粪性肠梗阻、胎粪粘稠综合征、先天性巨结肠、肠套叠平片壶腹前梗阻、十二指肠空肠闭锁外科会诊，持续胃肠减压，维持水、电解质平衡红细胞增多症红细胞生成增加宫内缺氧糖尿病母亲婴儿唐氏综合症或其他染色体畸变甲状腺功能低下肾上腺增生、Beckwith综合征红细胞输注产后急产或家中分娩脐带结扎延迟产前或围生期胎-胎输血母-胎输血确定病因医源性输血过多临床表现评估实验室异常结果红细胞积压增高血黏度增高血小板减少网织红细胞增多低血糖低血钙EEG或EKG异常胸片：肺水肿胸腔积液、心影大常见临床表现多血症心功能恶化、呼吸窘迫青紫反应差、肌张力低下清醒时烦躁不安颤抖吸吮差实施恰当的治疗有症状，HCT65%无症状，HCT70%无症状且HCT70%继续观察、支持护理支持护理治疗代谢紊乱和相关合并症部分血浆交换输血观察可能的结局或并发症并积极治疗：高胆红素血症，心力衰竭，惊厥NEC，肠梗阻，急性肾衰，外周坏死血小板减少症母亲病史：ITP、SLE、同族免疫、甲亢、胎盘破裂、先兆子痫、HELLP综合征、双胎之一死亡、胎盘绒毛血管瘤临床症状：皮肤出血点、紫癜、穿刺部位出血、黏膜出血、颅内出血血小板减少血常规、外周血涂片证实血小板减少血小板正常、凝血功能异常血小板减少血小板正常、凝血功能正常血小板功能不全母亲应用阿司匹林消炎痛氧哌嗪青霉素、替卡西林、尿毒症凝血因子缺乏原发性血小板疾病操作并发症其他疾病感染换血。光疗、置管、机械通气血小板减少症状，其他疾病症状肝脾肿大、肺炎溶血性贫血仅有血小板减少的症状，无其他症状Rh溶血病低体温持续胎儿循环红细胞增多症DIC肾静脉栓塞巨大血管瘤先天性畸形综合征细菌、病毒感染真菌感染、梅毒、弓形体感染母亲：ITP、SLE、同族免疫血小板40x109/L治疗原发性疾病输注血小板如果血小板40x109/LIVIG、激素血小板输注黄疸的诊断测量血总胆红素、间接胆红素和直接胆红素间接胆红素升高直接胆红素升高（1.5mg/dl）或超过总胆的15%黄疸的诊断其他实验室检查：红细胞压积，网织红计数，血型Coombs试验，抗体检验，外周血涂片等出生后24h后发生出生后24h内发生Coombs试验阴性：HCT或正常，RET或正常Coombs试验阳性：红细胞压积（HCT），网织红（RET），抗体检测阳性（Rh、A或B