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精品文档 沙洋仁爱医院 药物过敏试验知情同意书 尊敬的病员和家属你们好！ 患者 性别 年龄 因（疾病） ，需使用（药品） ，依据药典规定，此药使用前需做过敏试验，为了维护患者的安全，现将药物过敏试验的有关注意事项告诉您，请您认真阅读，感谢您的配合。1、请您如实告知以往有无过敏性疾病如哮喘、荨麻疹等，有无食物与药物过敏史，尤其是有无青霉素类药物过敏。口无 ，口有, 过敏药物： 2、如果您是空腹，不适宜做药物过敏试验，也不宜进行药物注射，所以，请您进食后再做药物过敏试验。因为有一部分患者如果空腹时注射用药，可能会发生眩晕、头昏、恶心等反应，容易和过敏反应的症状混淆，务必请您重视。 3、药物过敏试验后需要20min才可以观察结果，所以请您做好药物过敏试验后不要离开注射室，因为有个别患者在药物过敏试验后可能出现局部或全身反应如皮肤骚痒、头昏、眼花、面部及四肢麻木、胸闷、呼吸困难、出冷汗等不适，如您出现了以上症状中任何一种应立即告诉医生和护士。 4、如果您药物过敏试验阴性，每次注射药物后还需在注射室等待30min，无异常反应才可以离开，因为有少数患者即使是药物过敏试验阴性，用药过程中也有可能发生过敏反应，极少数病人在停用药物一周后可要以发生迟发性过敏反应。5、注射头孢类药物前后，是绝对禁止饮酒的（至少10日之内），包括含有酒精成分的饮食。否则会引起“双硫仑样反应”，轻则身体强烈不适，重则致命。6、您若不同意做TAT皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射（费用较高），否则可能患破伤风。请权衡利弊。7、您若不同意皮试或皮试结果阳性（TAT除外），请及时与开处方医师联系，以免耽误治疗。8、离开医院后若有上述不适，请及时联系我院。联系电话：07248553489或07248557516. 如您已理解，并同意做药物过敏试验，请您在以下表格内签名。感谢您的合作！ 病员或家属(监护人)： 执行护士签名： 执行时间： 欢迎您的下载，资料仅供参考！
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