老年病学总论(新).ppt

1 老年病学总论 桑德春 2 一 掌握衰老的概念 衰老的特征 老年病的类型 发病基础以及疾病特点 老年病诊断和健康评估 掌握老年人用药原则 二 了解老年病要点 老年病的病史采集 体格检查 客观检查方法 老年人药代动力学特点 药物不良反应及其注意点 老年患者的外科处理原则 老年期年龄划分界限 老年人的生理功能变化 3 第一节老年病概论老年医学是研究人类衰老的机理 人体老年性变化 老年病的防治及老年人卫生与保健的科学 4 一 老年期的相关问题 老年期年龄划分界限 WHO对老年期划分标准老年期的年龄界定标准 一般除根据历法年龄外 还有从生物 心理 社会等方面划分的年龄 历法年龄 时序年龄 是以年为单位表示人自出生以后所经历的时间过程 5 WHO的标准44岁以下青年人 45 59岁中年人 60 74岁年轻老年人 75岁以上老年人 90岁以上长寿老年人 6 我国的老年期划分标准根据1980年国际老年学会亚太地区第一次会议规定的60岁为老年期的开始年龄 分3个年龄层次 45 59老年前期 60 89老年期 90岁以上为长寿期 7 人口老龄化问题 以一定年龄的老年人口在总人口中所占比例进行确定 联合国规定的老龄化社会年龄构成标准 65岁以上老年人占总人口比例7 以上 60岁以上老年人占总人口比例10 以上 2000年我国60岁以上老年人占人口总数11 进入老年化社会 8 健康的老年化康复医疗目标 维护躯体健康预防功能衰老提高生活质量 9 衰老 衰老的概念目前各学科对衰老进行了大量的研究 但由于衰老的本质尚不清楚 故难下准确定义 只能提出若干概念 从不同角度概括其内涵 衰老是机体随时间推移出现的退行性变化及其过程 衰老是个体细胞 组织 器官功能减退的状态 衰老是机体内外环境稳定性显著降低的阶段 10 衰老是机体不能不能经常保持内环境稳定性和自我修复能力失调的状态 衰老是分子水平上出现微小变化的综合表现 衰老是遗传障碍积累的结果 衰老是多种因素联合作用引起的全身性 进行性 退行性变化 而非单一过程的结果 衰老是指随着年龄增长而产生的一系列生理和解剖学方面的退行性变化 即是机体对内 外环境适应能力逐渐减退的表现 衰老是机体的各种功能 感受性及能量都出现退行性变化的结果 衰老是机体发育成熟以后所出现的衰退过程 11 目前对衰老较全面的认识是 衰老是指在生命中 当生长发育达到成熟以后 随着年龄的增长 机体在形态结构与生理功能方面所呈现出的各种不利于自身的退行性变化的过程 可分生理性衰老和病理性衰老 两者常同时存在 相互影响 形成一系列复杂的变化 不同个体衰老速度 状态有显著的个体差异 12 衰老的特征 衰老具有普遍性 存在于每个机体 受各种因素影响 机体形态 功能发生变化 衰老具有渐进性和不可逆行性 尽管个体衰老速度不同 但总的趋势是一致的 生理性与病理性衰老过程相互作用 13 衰老的相关名词 老化 是指随着年龄的增长而产生的的一系列解剖和生理学方面的退行性变化 致使机体对内外环境的适应能力逐渐下降的表现 与衰老的含义基本相似 都为老年期变化 都是机体生命过程中的必然规律 衰老是老化的后期阶段 衰老的含义包含在老化的概念之中 通常与衰老并提 增龄 加龄 其含义比衰老和老化更广泛 是指成熟期以后的随着年龄增长所致的变化 老征 指老年期变化的表现 是评价老化程度的指标 14 衰老的形态变化 身高的变化 20岁左右达到顶点 35岁以后 由于椎间盘结构的改变 椎骨扁平化 脊柱及下肢弯曲等因素使身高平均每10年下降1cm左右 体重的变化 由于细胞 组织 器官萎缩 脱水及钙磷代谢异常变化等 体重逐渐下降趋势 但有的在40 45岁以后皮下脂肪的堆积会逐渐发胖 男腹部 女腰 臀部 容貌的变化 多巴过氧化酶 酪氨酸酶 白发 脂肪 弹性组织 脱水 肌肉牵拉 皱纹等 15 循环系统 心脏纤维组织增多 脂褐素沉积 心肌线粒体中的酶的活性降低 心肌兴奋性 传导性和收缩性减弱 心输出量下降 65岁老年人较年轻人减少30 40 心肌间胶原和弹性硬蛋白增加 心内膜纤维化 瓣膜硬化或钙化 顺应性下降 储备能力下降 动脉硬化逐渐加重 周围血管阻力增加 冠状动脉粥样硬化 发生冠心病 血压有随增龄升高趋势 调节血压能力下降 易直立性低血压 16 呼吸系统 胸阔弹性下降 顺应性减低 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 呼吸道黏膜萎缩 润化气体的功能减弱 咳嗽反射功能降低 免役功能下降 易发生肺部疾患 气道肌力减弱 易出现腭脱垂 舌后坠 出现打鼾或睡眠呼吸暂停综合征 呼吸肌 膈肌及其韧带萎缩 肋软骨钙化 肺和气道弹性减弱 通气和换气功能减退 肺泡数量减少 肺通气量下降 约为年轻人的50 60 残气量增多 对缺氧和酸碱失衡的调节能力差 17 消化系统 牙龈萎缩 牙齿松动脱落 口腔粘膜萎缩 唾液分泌减少 味蕾萎缩 咀嚼功能减退 食欲下降 食道 胃及肠运动功能减弱 排空时间延长 消化道腺体分泌减少 胃粘膜萎缩 胃酸及有关的酶减少 影响消化 吸收功能 大肠功能降低 便秘 旰细胞数减少 肝血流减少 肝储备功能降低 合成蛋白及各种代谢酶的活性降低 解毒能力下降胆道粘膜萎缩 囊壁张力下降 胆汁分泌减少 支配吞咽的神经和肌肉功能减退 发生误咽 18 泌尿系统 肾单位从40岁以后开始减少 到80岁肾重量和体积约减少30 肾小球数量减少 近曲小管基底膜增厚 肾血管硬化 官腔萎缩 肾血流量减少 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收功能和浓缩功能减退 对水 电解质调节能力下降 肾储备能力下降易受损害 膀胱肌萎缩 容量减少 收缩能力减弱 残余尿量增加 括约肌萎缩 肌张力下降 尿急 尿频 尿失禁 男性激素减少 前列腺增生 可出现尿潴留 19 神经系统 脑内神经细胞的数目减少 大脑萎缩程度加快 70岁以上的老年人神经元数目仅为青年人的60 80 脑内某些神经递质减少 功能紊乱 细胞内有脂褐素和淀粉样物质沉积 大脑皮层的分析能力下降 EEG中慢波增多 周围神经传导速度下降 感觉减退 触觉和温觉阈值下降 反射延缓 大脑血流量及耗氧量减少 记忆减退 注意力不集中 性格改变 应急能力差 由于儿茶酚胺含量减少 老年人睡眠时间减少 质量下降 精神抑郁 动作缓慢 20 内分泌系统 脑腺体重量减轻 下丘脑 垂体轴的反馈受体敏感性降低 肾上腺皮质出现退性性改变 皮质醇分泌减低 雄性激素分泌减少 甲状腺重量减轻 摄取碘 分泌激素的功能减退 基础代谢率降低 机体应激能力明显减弱 出现怕冷 皮肤干燥 心率减慢 卷怠等症状 胰岛功能减退 葡萄糖耐量降低 胰岛素分泌不足 性腺功能降低 男性睾丸萎缩睾丸酮水平降低 女性雌激素水平下降 出现骨质疏松 阴道炎等疾病 21 造血系统 红骨髓减少 脂肪细胞相对增多 胸腺 淋巴组织和脾逐渐萎缩 白细胞中粒细胞核分叶过多 核丝断裂数较青年人高 血小板数量无明显变化 但功能改变 血小板的激活与释放反应增强 总之 血象无明显改变 但造血的代偿功能减退 发生贫血后对治疗反应相对缓慢 粒细胞功能减退抗感染能力下降 22 免疫系统 免疫异常增强 产生多种自家抗体 如抗甲状腺抗体 抗核抗体等 免疫缺陷 胸腺素分泌不足 致使T细胞补给不足 分辨新抗原的能力减弱 干细胞分裂能力 B细胞对抗原应答反应能力下降等 由于免疫细胞的功能改变 体内特异性抗体的生成能力明显下降 接种某些疫苗后可能不发生免疫应答反应 23 感官系统 视觉 视力敏感度减低 瞳孔变小 晶体变黄 眼底血管硬化 视网膜变薄 眼睑下垂 泪液分泌减少 光感阈值上升 在亮度差或背景对比度底时视物模糊 视觉立体感减退 迅速调节远 近的能力下降 色觉减退 视野缩小 易患青光眼 白内障 视网膜病变 听觉 耳蜗和听神经变性 耳蜗上神经上皮 小血管萎缩 内耳骨质硬化 增生 妨碍声波传导 双耳听力阈值低 对高频波不敏感 易患神经性耳聋 皮肤 组织细胞减少 真皮层厚度降低 弹性蛋白纤维化 色素沉着 皮下脂肪 汗腺 毛细血管减少 对冷 热 痛的感觉迟钝 对各种刺激的耐受性和伤口愈合能力差 易出现损伤和压疮 味觉 舌乳头萎缩 味蕾减少 味阈升高 食欲下降 嗅觉 嗅黏膜萎缩 嗅觉迟钝 24 运动系统 运动生理功能的减退与骨骼 关节 肌肉等组织 器官老化有关 也与中枢神经系统和心肺器官功能的变化有关 老年后骨骼中的有机物质含量减少 骨质变薄 骨髓变宽 骨小梁减少 骨密度降低 骨质疏松 易发生骨折 关节软骨滑膜钙化和纤维化 毛细血管硬化 供血不足 关节软骨变性 韧带 腱膜 关节囊钙化及纤维化 关节活动度降低 骨质增生骨刺形成 肌纤维萎缩 肌肉的糖原积聚 肌肉的兴奋性和传导性减退 肌肉伸展性 弹性差 易出现肌肉疲劳 疼痛 肌肉力量减退 25 老年人的心理变化 心理功能随增龄而发生变化 心理活动在生理条件 生存条件 社会文化 生活方式 自我意识等多因素的影响发生变化 心理变化与生理功能的衰老过程有密切关系 如随着脑细胞的老化 脑萎缩机械记忆力 回忆能力减退 思维的敏感性 操作速度和注意力减退 26 情绪 性格变化明显 与社会 家庭角色改变 疾病 经济 等多方面因素有关 表现在情绪 性格 意志 认知等方面 对上面变化不适应 产生失落感 恐惧感等 出现明显的情绪变化是沉默寡言 表情淡漠 焦虑 抑郁 急噪易怒 性格方面表现为任性 固执 偏执 爱发牢骚 心理功能稳定者表现为良好的适应能力 乐观面对现实 27 心理发展具有潜能和可塑性 老年人记忆能力 反应速度 限时学习能力下降 学习易受外界条件影响 老年人后天获得的与文化 知识及长期的经验积累有关的能力较好 有时会有提高 创造良好的活动 学习和生活条件 满足老年人的各种需求是十分必要的 人心理活动与行为的基本动力是脑中反映的个体内外环境的稳定 满足老年人的需求缓解和控制潜在的危机和应急因素 减少心理波动 通过沟通 建立社会 家庭 单位的社会支持网络 增加信息来源 改善心理变化 通过治疗 康复 护理等手段提高老年人自我保健能力和健康水平 缓解心理波动 28 心理问题是诱发心身疾病的潜在危险因素 心理和机体健康有着十分密切联系 心理与生理平衡受神经系统多环路的反馈性调节 老年期是生活事件多发阶段 衰老出现的生理障碍 生活能力的部分或全部丧失 疾病等因素的影响 老年人心理会产生复杂的活动过程 导致心理与生理平衡状态紊乱 神经 心血管 内分泌等系统功能变化 针对上述问题采取对策 29 衰老的机制 30 遗传程序学说老化和分化一样 由遗传决定按一定程序进行且不可逆转 控制这样程序的动因来自与衰老有关的基因 在生命活到一定的时刻就发挥作用 使机体产生退行变 衰老是这些变化的积累 31 自由基学说人体内的酶促反应或机体受不正常的内 外环境因素的刺激产生额外的自由基 如羟自由基 超氧阴离子自由基 它们具有高度的反应能力 作用于生物体蛋白 核酸和脂质等而发生过氧化 对生物体有害 蓄积引起老化 32 交联学说组织胶原蛋白的共价交联键随年龄而增加 在结缔组织中架桥数目增加 胶原蛋白的不溶性也随之增加 聚集过多后会使结缔组织致密化 营养物质不能达到细胞 使细胞和组织功能下降 渐渐呈老化改变 细胞代谢物不能顺利扩散出去堆积细胞内加速老化 33 免疫学说胸腺退化 胸腺素减少 T细胞减少 免疫功能下降 衰老 年龄增加 白介素减少 免疫功能下降 机体老化 34 神经内分泌调节说脑功能减退 特别是丘脑 垂体激素分泌减少 其它腺体分泌减少 机体老化 大脑伤害学说各种过分刺激 大脑皮层长期兴奋 脑细胞破坏 支配全身能力下降 衰老 35 端粒酶学说 36 影响衰老的因素 遗传老化是细胞的发生 发展同样按照遗传规律先天决定的程序进行的 环境 温度一般认为高温寿命短 低温寿命长 放射线照射后DNA复制或修复过程损害 引起衰老 运动好运动的人 心肺储备能力大 血中高密度脂蛋白高而减缓老化 营养低热量 低脂肪 低糖 充足蛋白和维生素及适量无机盐及微量原素有利健康 37 抗衰老的措施 抗衰老 非药物性抗衰老 老年人合理生活 生活规律 不抽烟 少饮酒 合理饮茶 重睡眠 防过劳 起居有常 情绪乐观 A正确评价自我健康状况 B正确认识自己 把握心理平衡 坚持活动 A持之以恒 B适当强度 中等强度 运动后心率 220 年龄 X70 C循序渐进 D检查效果 脉搏增加数 运动前70 合理营养 杂粮混食 低脂肪 高维生素 适量蛋白质 38 药物抗衰老抗氧化剂 维生素E 维生素C 半胱氨酸 激素类物质 褪黑激素 生长激素 胸腺因子 氢化可的松 普通元素及微量元素 钾 钙 镁 铁 硒 锗 中药 人参 黄芪 何首乌 枸杞 茯苓 党参 39 去衰老 去衰老技术的必要条件 不遭受免疫排斥 所制造的配件必须比本身的构件年轻 伦理和法律许可 目前研究的去衰老技术 自身器官干细胞分离培养 干细胞功能 自我更新 高度分化按照功能分类 全能干细胞 多能干细胞按照来源分类 成体干细胞 胚胎干细胞克隆人胞质内精子注射技术 40 第二节老年疾病的临床特点老年人具有的三大特征 脆弱性 衰老使机体储备功能 适应能力 和抵抗能力下降 对疾病和药物副作用易感性增加 特殊性 由于衰老的存在即使与成年人患同一种疾病 从发病到预后表现不一样 高危性 表现为患病率高 并发症和药物不良反应多 手术危险性大 病死率高 41 一 老年病的类型 急性疾病 指衰老机体免疫功能免疫等功能减退引起的急性疾病 如老年肺炎等感染性疾病 肺炎占高龄老人直接死亡的首位 慢性疾病 指成年人也可发病而老年人群患病率明显增高的慢性疾病 如高血压 冠心病 脑血管病 恶性肿瘤 糖尿病 慢性退行性疾病等 这类疾病已成为影响老年人健康的主要问题 常具有多种特征及不可逆的病理改变 发病机制需进一步研究 缺乏特效治疗 特有的健康问题由于衰老及多种因素的影响 出现的老年人特有病症 如痴呆 老年跌倒 卧床不起 尿失禁等 42 二 老年病的发病基础 衰老是老年病的发病基础衰老 30岁后随着年龄增加个各器官功能全面逐渐减退的过程 衰老与老年病有直接关系衰老速度快 老年病发生的早衰老程度重 病情复杂衰老所致的各器官变化 为老年病提供基础应急状态下 衰老可能成为发病的关键因素年龄增长 细胞突变率增高 免疫功能减退 43 某些老年病就是衰老的产物 衰老达到一定程度可直接致病晶状体硬化 变性 老年性白内障神经细胞的逐渐减少 痴呆卵巢萎缩 雌激素减少 骨质疏松 衰老增加了患病机会 是老年病之源 衰老 疾病 死亡三大类死亡 疾病死亡 事故死亡 衰老死亡 疾病死亡居多 44 三 老年病的特点 多病共存有资料报道 每位老年人平均共患6种疾病 表现为多种器官同时患病 同一器官的多种病变 合并有多种慢性病的同时急性病和致残率增加 病情复杂 诊断困难 原因是 应急能力降低生理平衡易受影响而紊乱机体储备能力下降多种损伤的相互影响 45 起病缓慢许多老年人都患有慢性疾病 如不加入认为干预 有一个自然发展过程 老年人起病隐匿 自然经过缓慢 症状表现不明显 对老年人要定期健康检查 早发现 早诊断 早治疗 变化迅速老年病发展到一定阶段后 器官功能处于衰竭边缘 遇有应急反应 就会出现明显病情变化 46 发病方式独特 随着老化程度加重 老年人最脆弱的部位是脑 下尿路 心血管及运动系统 常以跌倒 不想活动 精神症状 大小便失禁及生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来 年龄越大越是如此 切忌将其误认为年老所致而延误诊断和治疗 47 症状和体征不典型 不表现疾病的特异症状 如老年肺炎和感冒仅表现纳少 乏力 缺乏呼吸道症状 共存的多种疾病之间的相互影响 使症状不典型 无症状多 将典型表现误认为不典型原因 衰老 衰老 病疾交织在一起 感受力差等 48 合并症多老年人患病的临床症状复杂 很多因素的早期影响可导致合并症出现 感染 免疫力低下 慢性病 各种感染 抗生素 真菌感染 是常见并发症和死亡原因 水电解质紊乱 细胞内液少 内环境稳定性差 代偿能力减退 易紊乱 口渴中枢敏感性差 无口渴感 失水 多脏器功能衰竭 运动减少性疾病 萎缩 褥疮 骨质疏松 血栓 痴呆等 49 药物不良反应多 老年人常见一人多病 而接受多种药物治疗 药物吸收 代谢 排泄等功能障碍 导致药物在体内蓄积易于中毒 衰老机体自稳状态失控 增加了机体对许多药物的敏感性 改变了常规剂量的反应性 衰老伴随思维及精神的变化造成用药不能安全有效 不良反应多有发生 一般比成人高3倍 情节严重 应注意这一问题的严重性 合理用药 减少医源性疾病值得重视 50 四 老年病要点 区分衰老与疾病衰老本身不会导致症状 一旦出现症状或突然功能减退都是疾病所至 衰老和疾病的表现不同 如深睡眠减少 快眼动睡眠 非快眼动睡眠增加 衰老 白天嗜眠 夜间失眠 病理改变 70岁后主动脉瓣早期收缩期杂音 3 6 不向颈部传导 主动脉瓣硬化 3 6 向颈部传导 A2减弱拌震颤 主动脉瓣狭窄等 生理储备有限 运动后体力不足 绝对卧床后功能恢复慢 制动后易挛缩等 提高自身临床素质 按全科医生的模式 英国标准 加强多学科协作 51 第三节老年诊断学一 病史采集 内容 除普通病人的内容外 应补充老年患者的有关内容 如 营养状况 精神状况 ADL能力 用药情况 社交状况 治疗计划和目标等 价值 从老年人获得的病史 诊断价值低 原因 老年人有潜在性疾病 临床表现不典型 病程长 感觉迟钝 语言障碍痴呆等 不能忽略病史对诊断的重要性 困难与对策 记忆不确切 向家属或陪住了解 翻阅过去病历 反应迟钝 询问速度慢 语言清晰 耐心 正面接触病人 配合查体 主诉多与少 多 耐心 少 诱导 隐瞒症状 仔细 52 二 体格检查 生命体征基础体温低 70岁以上患者的感染常无发热 若午后体温比晨起高1度以上 应视为发热 低温症 35度 直立性低血压 平卧10分钟 直立后1 3 5分钟各测血压1次 直立时任何一次收缩压较卧位 20mmHg或舒张压 10mmHg 餐后低血压 餐后收缩压比餐前降低 20mmHg 舒张压 10mmHg 多见早餐 假性高血压 见于动脉硬化 用Osler试验判断 将袖套充气 使其超过患者收缩压20mmHg 若应能触摸到桡动脉搏动即为阳性 老年人呼吸 25次 分可能是下呼吸道感染的信号 53 一般状况认知精神状态步态供血情况 以皮肤温度和浅静脉的充盈度判断 皮肤 粘膜 肝掌 结膜炎 结膜脂肪沉积 唇色素沉积等 头部颞动脉有无压痛及增厚 炎症 听力检查视力检查口腔检查 54 颈部活动度血管杂音颈部强直 可见于痴呆 脑血管病 颈椎病 肌肉损伤 帕金森氏病等颈静脉充盈度 胸部外观少量湿罗音随体位改变 深呼吸消失 肺边缘组织膨胀不全 湿罗音长期存在 部位固定 慢性支气管炎 胸阔 脊柱变形 心脏移位 心脏杂音 55 腹部外观触诊 搏动性肿块 腹主动脉瘤 主动脉前方的包块叩诊 有无尿潴留等 指诊 四肢外观关节活动范围运动情况 间歇性跛行 测静息踝 上臂收缩压 正常人 0 95 如低于0 5可提示本病 肢体动脉供血不足 平卧抬高下肢 45度 3分钟 然后坐位肢体下垂 观察脚掌皮肤温度与颜色 抬高肢体皮肤颜色苍白 发凉 下垂10秒钟未恢复 2 3分钟后出现深紫绀性潮红 脉管炎 动脉血栓闭塞等 56 神经系统高级脑机能颅神经运动感觉反射病理征 功能评价主要是ADL方面的评价 57 三 检验参考植是判断老年人正常或异常的标准 是诊断的重要依据 现有的正常参考植不能充分反映实际情况 常规检查 血常规红细胞随增龄而降低 老年人比成年人减少10 到高龄时性别差异消失 一般红细胞 3 5 1012 L 血红蛋白 110g L 红细胞压积 0 35 作为贫血标准 白细胞数多数认为无变化 但也有认为3 0 8 9 或7 5 109 L T淋巴细胞减少 60岁减少30 血小板无明显变化 58 尿常规肾糖阈升高 血糖升高尿糖可阴性 白细胞 20 高倍有病理意义 尿培养污染率高 可靠性低 男性 103 ml 女性 104 ml为真性菌尿界限 血沉变化范围大 6 69mm h 20岁起每增加10岁 加快2mm h 有人认为男性 24 1mm h 女性 34 4mm h 30 40mm h无病理意义 65mm h考虑感染 肿瘤 结缔组织病 59 生化检查 电解质K Na CL Mg与成人无差距 Ca降低 P降低 血清铁和不饱和铁结合力降低5 10 或无变化 血脂随年龄增大 血脂先高后低 总胆固醇和低密度脂蛋白20 25岁开始持续升高 60 70岁达到高峰 以后下降 女性绝经期前低于男性 高密度脂蛋白在20 60岁保持稳定 以后稍升高 70岁后开始下降 女性高于男性 甘油三酯在成年期逐渐升高 男性50 60岁 女性60 70岁开始下降 60 血糖一般认为空腹血糖无变化 但有报道50岁后每增加10岁 升高0 05 0 1mmol L 1 2mg dl 糖负荷后的血糖随年龄增高 50岁后每增加10岁 餐后1h血糖升高0 56mmol L 10mg dl 餐后2h及3h血糖上升0 28mmol L 5mg dl 机制 对胰岛素敏感性降低和细胞糖运输蛋白的变化有关 尿素氮 肌酐 尿酸尿素氮参考范围变宽 上限高出成年人40 一般认为肌酐变化不大 不能完全反映损伤程度 因肌肉萎缩 活动量下降 产量低 尿酸无变化或略高 上述变化与肾小球滤过率降低有关 61 功能检查 肝功能血清白蛋白降低10 左右 合成少 分解多 和 球蛋白升高 IgG和IgA升高 A G减低 GOT GPT LDH AKP GT 胆红素无变化 肾功能入球动脉变窄 血流降低 GFR降低 用Ccr反映GFR 若实际的Ccr低于计算值提示病理因素所致 等于或高于计算值为增龄因素所致 Ccr白天低夜间正常 生理性 白天和夜间均低 病理性 尿浓缩功能低 有血容量不足的可能 酚红排泄试验 50岁后降低 60岁为30 22 肾功低下 62 肺功能肺活量 1秒率 1秒钟通气量降低 肺弹性减退 气道塌陷 V Q下降 坐位PaO2 104 2 0 27 年龄 岁 卧位PaO2 103 5 0 42 年龄 岁 PaO2正常下限是70mmHg PaCO2 pH和HCO3 无明显变化 易发生缺氧 精神症状等 内分泌功能垂体功能 黄体生成素 促卵泡素 随年龄增高 甲状腺功能 基础代谢率低 一般认为T3 T4无变化 肾上腺功能 17 酮类固醇 肾素 醛固酮降低 儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素增高 性腺功能 男性30岁后雄性激素减少 60岁降50 女性无差异 50岁后 女性雌激素及黄体减少 到80岁降低50 钙代谢 钙负荷的降钙素明显降低 可被雌激素纠正 1 25 OH 2 D3降低 63 凝血功能血小板功能亢进 表面粘附功能增加对肾上腺和ADP诱导的凝集功能增强 原因 血小板膜上 受体减少 2受体增加 64 四 老年病诊断 诊断思路老年人由于多病共存 不能用一元论解释患者的全部表现 必须采取多元论 用2种或2种以上的疾病来解释 诊断标准 症状诊断标准由于衰老引起的一系列解剖 生理 代谢的变化症状的诊断标准不同与成年人 如老年男女性少尿标准为926ml d和708ml d 与排泄功能下降 尿浓缩功能差有关 疾病诊断标准由于老年病表现不典型 多病共存不能把某病标准绝对化 不一定每一种病都符合相应的标准 如肺心病和冠心病共存时 冠心病不能用以往的标准套用 需在肺心病的基础上具备下列条件之一 心绞痛或心肌梗死 无其他原因的左室大 心前导联ST T持续改变 心脏各类传导阻滞 右束支除外 65 诊断格式老年人多病共存 其诊断格式应按主次顺序排列 主要疾病排列在前 在发病机制上与主要疾病有关的疾病 并发病 排在其后 与主要疾病无关的疾病 并发病 排在最后 如 右侧肺炎 右侧胸膜炎 冠心病 前列腺增生 也可按疾病发生顺序排列 如 高血压 冠心病 脑梗塞 66 五 健康评估WHO提出 健康不仅是没有疾病和疼痛 而且包括身体 心理 社会方面的完好状态 WHO组织全球性合作的 健康老龄化决定性因素 方案提出 健康是指躯体 社会 经济 心理和智力五个方面的良好状态 老年人的健康评估应采取多维的评价方法 包括ADL 躯体健康 心理健康 社会健康 经济状况等 67 ADL 躯体健康 形体健康 具有标准体格指数 无明显畸形 功能正常 各系统 心理健康 指人们的心理行为能适应社会环境变化 按着社会的要求的标准来实现个人的欲念 获得生活的满足 标准 有充分的安全感 有自知之明 生活目标切合实际 能现实地对待和处理周围发生的事情 能与周围环境保持良好接触 并经常保持兴趣 能保持自己人格完整与和谐 具有从经验中学习的能力 情绪豁达与控制适度 能保持良好的和适当的人际关系 能在集体允许范围内做出适度的个性发挥 能在社会规范之内对个人基本需求作恰如其分的满足 68 社会健康指个体人际关系的数量及其参与社会的程度 测定方法 测定承担各种社会角色的总能力 承担1 2种特殊角色的能力 测定社会支持能力 人际关系 重点是测定个体参与社会能力 家庭及居住情况 人际关系 具体内容 有一定的社会适应能力 能应付一定的紧张压力 有一定的社交能力 有和谐的人际关系 生活目标切合实际 能现实地处理周围发生的问题 能在社会规范之内对个人基本需求作出恰如其分的满足 经济状况对物质和精神生活有影响 影响健康 评估 个人收入是否满足个人需要 是否需要他人帮助 69 第四节老年人药物治疗由于老年人多病共存 用药品种多 约25 的老年人同时用4 6种药 甚至10种以上 药物的不良反应明显增加 故要了解老年人的生理功能和药物代谢动力学的特点 一 药代动力学特点 药物的吸收药物的吸收指药物未经化学变化而进入血液的过程 随年龄增加胃酸分泌减少 PH值增加 影响药物的溶解及吸收 胃肠活动减少及血流减少使其吸收延缓 如对果糖 铁 钙等吸收减少 而维生素B的吸收增加 对地高辛和利眠宁的吸收延缓 70 药物的分布心博出量减少 周围血管阻力增加 身体内水分及肌肉成分减少 脂肪所占比例相对增加 以及肝 肾 脑 骨胳肌的血流量减少均影响药物在体内的分布 老年人体内药物分布的特点 水溶性药物分布减少 脂溶性药物分布增加 血浆白蛋白浓度减低影响药物的分布及作用 结果是血中游离型药物的比例增加 此型才有活性 老年人用药的剂量和次数应低于青年人 71 药物的代谢肝脏是药物代谢的主要场所 随年龄增加 微粒体酶产量减少 酶活性减低 可使许多药物在血中及组织中浓度增加 半衰期延长 导致副作用 72 4 药物的排泄老年人肾血流量平均减少 肾小球滤过率平均减少 肌酐清除率减少 内生肌酐的产量亦有减少 肾功能低下导致药物自肾脏排泄减少 因而容易产生药物中毒 肾功能低下如合并心衰脱水低血压时 会使氨基糖甙类药物血药浓度提高 半衰期延长 因而加重肾功能损害或引起肾衰 73 药物作用的部位老年人由于脏器血流减少及组织纤维化 受体发生继发改变 受体功能减低 而影响药物的作用 药物的耐受性其耐受性减低 通常1 3种药物合用尚可耐受 但多种合用又不减量常不能耐受 有人指出50岁以上患者的用药量是每增加一岁 就减少成人量的1 74 药物的相互作用老年人脏器功能的老化使药物之间作用机会增加且可见于药物代谢动力学的任一过程中 药物相互作用引起的不良反应 高血压危象 严重低血压 肾功损害等 增加药效或发生毒性作用 减低疗效 75 二 影响老年人用药的因素1 老年人的自我表达能力降低 医生不能掌握准确情况 2 老年人症状不典型如 无热型 肺炎 3 社会因素及精神因素退休 丧偶 家庭纠纷等引起老年人情绪异常 加之记忆力 视力 听力减退 易发生忘服 误服 或多服药物情况 4 一身数病和多种药物并用据不完全统计同时服用5种以上药物 不良反应发生率为18 6 6种以上可达81 4 应注意这一问题 76 三 老年人常见的药物不良反应及药源性疾病据报道药物不良反应随年龄而增加 21 30岁组为9 9 81岁以上升至24 其表现如下 过敏性休克以青霉素最多见 其他有链霉素 庆大霉素 头孢菌素 磺胺类 苯巴比妥 普鲁卡因 阿司匹林 胰岛素 低分子右旋糖酐 碘剂等 心脏骤停及高度房室传导阻滞心得安与异博定 心脏骤停 胺碘酮与地高辛 心得安 钙阻滞剂 奎尼丁 高度房室传导阻滞 常见引起心脏严重不良反应的还有西地兰 氨茶碱 苯妥英钠 多虑平 链激酶等 77 呼吸系统不良反应 易引起变态反应而至支气管哮喘 阿司匹林 消炎痛 扑热息痛 磺胺类 青霉素 链霉素等 2 易引起非心源性肺水肿 呋喃坦丁 双氢克尿塞 利眠宁等 3 易引起肺纤维化 环磷酰胺 甲胺喋呤 胺碘酮等 4 可通过遗传性某种酶的不足而引起不正常的生化反应 导致呼吸肌麻痹 链霉素 卡那 庆大霉素 5 抑制呼吸 镇静 麻痹药 胃肠道不良反应1 消化道出血 炎痛喜康 消炎痛 等非甾体消炎镇痛药 2 菌群失调 头孢菌素类 多种抗生素无原则使用 78 中毒性肝炎1 抗痨药 异烟肼 2 抗生素 头孢菌素 红霉素 氯霉素 3 抗肿瘤 氟尿嘧啶 丝裂霉素 4 安定药 氯丙嗪 安定 5 抗抑郁药 丙米嗪 6 磺胺类 7 抗痉挛药 8 解热镇痛药 消炎痛 阿司匹林 79 药物性肾病1 氨基糖甙类 2 头孢菌素 3 其他抗菌素 多粘菌素 二性霉素B 利福平 磺胺类等 4 利尿剂 5 解热镇痛药 扑热息痛 炎痛喜康 造血系统的不良反应1 粒细胞减少 抗癌药 磺胺类 解热镇痛类 氯霉素 甲基或丙基硫氧嘧啶 2 血小板减少 阿糖胞苷 环磷酰胺 甲氨喋呤 3 溶血性贫血 青霉素 奎尼丁 氯喹 苯妥英钠 左旋多巴 利眠宁 4 再障 氯霉素 保太松 消炎痛 他巴唑 80 八 药物致精神 神经障碍精神错乱 激素 氨茶碱 麻黄素 甲氰咪胍 异烟肼 抑郁症 利血平 氯丙嗪 心得安 氨茶碱 癫痫发作 听力下降及耳聋 氨基糖甙类 水扬酸 喹宁 氯喹 九 糖皮质激素的不良反应糖尿病高渗昏迷 消化道出血 骨股头坏死 骨折 感染扩散 精神异常 低钾 水钠潴留 心衰 81 四 用药原则 正确诊断是正确治疗的基础详细询问病史及用药情况认真体检必要的理化检查综合分析 合理选用药品及给药方案简单 尽量避免不必要的多药联用 选择老年人使用方便的剂型和给药途径 疗程要适当 停药要适时 药名 剂量 用法要醒目 包装启开方便 82 注意用药剂量剂量低于成年人 从小剂量开始 根据患者健康状况 病情 体重 肝功能 肾功能等情况综合考虑给药剂量和给药间隔 做到剂量个体化 一般60岁以上应为成人剂量的1 2 3 4 中枢神经系统抑制剂应为成年剂量的1 2 1 3 视个体情况而定 避免滥用补药要恰到好处 切忌过偏 过猛 进行药物浓度监测和用药追随对毒性大 治疗窗小的药物应进行监测 对降糖药 降脂药要进行血糖 血脂测定 对肝 肾 心功能有损害的药物应监测其功能 长期使用抗生素的老年人注意耐药性 83 注意记录患者用药史 防止和减少药物不良反应仔细观察及时停药查明原因调整方案认真记录 84 第五节老年患者的外科处理原则一 术前准备详细询问病史 全面体检 全面客观检查 心理准备真诚的交往 个人信任和配合 了解疾病和手术情况 大手术的病人要了解各步骤和各种插管的意义 根据职业 经历 文化修养及所患疾病有针对进行解释 对焦虑明显的老年人 术前几天应给适当的镇静剂 保证足够睡眠 医务人员自身准备 85 生理准备 从生理上调整对手术的承受能力 术前准备 术前讨论 进行适应手术后变化的锻炼 大小便训练 排痰训练 输血和补液 手术前营养不足的纠正选择营养支持方法应遵循下述原则 胃肠内与胃肠外营养之间应优先选用胃肠内营养 周围静脉与中心静脉应优先选用周围静脉 胃肠内营养不足时 可用胃肠外营养加强 需要的营养量较高或期望在短时间内改善营养状态时 可用胃肠外营养 86 预防感染和胃肠道准备抗生素的使用看法不一 在应用时间上主张在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用 而不是在手术结束后 抗生素选择要适当 时间不宜过长 术前1 3天始进流食 术前12小时禁食 术前6小时禁水 术前1天肥皂水灌肠 如行结肠 直肠手术应做清洁灌肠 脏器功能测定和手术危险性的预测了解脏器功能查出凝血时间糖尿病术前后应用一定量的胰岛素预测危险性 87 二 手术后处理 手术后恢复环境复苏恢复室 接受全麻手术的病人 ICU 有严重并存病需要术后监测 重大手术 术后呼吸功能维护术后通气功能下降 不能单纯用呼吸频率判断 当有麻醉残留作用 肺膨胀不全 肺水肿 膈肌收缩差时应辅助呼吸 处理诱发因素 防治呼吸道梗阻 88 术后循环功能维护术后躁动 疼痛 缺氧 输液偏多 血压高 心率快 心肌耗氧增加 脑血管意外 相应处理 硬膜外麻醉后体位变化 血容量不足 心衰 心梗 术后早期低血压 相应处理 术后疼痛致儿茶酚胺释放 心肌缺氧 心律失常 持续心电检测 相应处理 体位和术后早期活动目的是防止呼吸 循环功能障碍 防治并发症 促进切口愈合 89 饮食和缝线的拆除根据手术的种类 大小 麻醉方法 患者反应决定开始饮食的时间 腹部手术 尤其是胃肠道手术 一般禁食24 48小时 3 4天 肛门排气后开始进少量流食 5 6天半流食 7 9天普食 老年人切口愈合能力差 拆线时间相应延迟1 3天 必要时分二期拆线 各种不适的处理疼痛 吗啡微量泵尿潴留 坐或立位排尿 热敷 止痛 导尿 恶心 呕吐 查体 血压 心电图 相应