Braden评分表在预防压疮中的应用PPT课件.ppt

黄少华 Braden评分表在预防压疮中的应用 1 Contents 目录 01 02 03 04 Braden评分表 评估方法 预防措施 效果评价 2 Braden评分表 3 1 感知能力 患者男性 78岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 完全受限 由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限 对疼痛有反应 但只能用呻呤 烦躁不安表示 不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损 1 2体表面积 轻度受限 对指令性语言有反应 但不能总是用语言表达不舒适 或有1 2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损 无损害 对指令性语言有反应 无感觉受损 4 2 潮湿程度 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 持续潮湿 每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物 尿液等浸湿非常潮湿 皮肤频繁受潮 床单至少每班更换一次 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿 要求额外更换床单大约每日一次 罕见潮湿 皮肤通常是干的 床单按常规时间更换 5 4 活动能力 6 3 活动能力 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 卧床 被限制在床上 坐椅子 步行活动严重受限或不能步行活动 不能耐受自身的体重和 或必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短 需借助辅助设施或独立行走 大部分时间在床上或椅子上 经常步行 在白天清醒时室外步行每日至少2次 室内步行至少每2小时一次 7 4 移动能力 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 完全受限 在没有人帮助的情况下 病人完全不能改变身体或四肢的位置 非常受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置 但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置 但可经常移动且独立进行 不受限 可独立进行主要的体位改变 且经常随意改变 8 5 营养摄取能力 患者47岁 肺部感染 型呼吸衰竭 现呈昏迷状态 非常虚弱 有气管插管 通过静脉补液 鼻饲肠内营养液 有大便失禁 每日3次 有导尿管 骶尾部有压疮 非常差 从未吃过完整的一餐 罕见每餐所吃食物 1 3所供食物 每天吃两餐或蛋白质较少的食物 摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充 禁食和或一直喝清流质或静脉输液 5天 可能不足 罕见吃完一餐 一般仅吃所供食物的1 2 蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量 偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食 充足 大多数时间所吃食物 1 2所供食物 每日所吃蛋白质共达4人份 偶尔少吃一餐 但常常会加餐 在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 丰富 每餐均能吃完或基本吃完 从不少吃一餐 每天通常吃 4人份的肉类 不要求加餐 9 6 摩擦力和剪切力 有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力是将水管折弯 所以剪切力更易阻断血流 10 6 摩擦力和剪切力 患者女性 47岁 胃穿孔修补术后 型呼吸衰竭 现呈昏迷状态 非常虚弱 有气管插管接呼吸机辅助通气 通过静脉补液 全肠外营养 有大便失禁 有导尿管 骶尾部有压疮 存在问题 需要协助才能移动病人 移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力 病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动 肌肉痉挛 收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 潜在问题 很费力地移动病人会增加摩擦 在移动病人期间 皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单 椅子 约束带或其他装置所产生的阻力 在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位 但偶尔有向下滑动 不存在问题 在床上或椅子里能够独立移动 移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体 在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位 11 压疮的三力作用 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 12 有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握 营养指标只包含了摄入部分 对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现 拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分 特殊用药 如血管活性药物 病情的危重程度 贫血 住院天数 12天 等特异性不高 Braden评分法优势 Braden评分法不足 13 Braden评分法适用于 卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者 14 判断压疮发生的危险性 轻度危险 15 16分 年龄 70岁者分值提升至15 18分为轻度危险 中度危险 13 14分高度危险 12分极度危险 9分 15 测评频度 首次评估 患者入院后2小时内由负责护士评估记录 评分结果 12分需填写压疮预警报告表 再次评估 评分结果13 16分每周2次评分 此后根据病情进行评估ICU患者和评分结果 12分者需每日评估记录病情变化时要随时评估 16 五断 一问 二视 四论 三查 评估方法 评估方法 17 评分力求客观 准确 对高危人群及时告知患者及家属并签名 对预防措施进行合理分工 每日指导检查一次 不正确的及时纠正 如果患者病情好转 由卧床转为能够起床活动 则每周复评一次 如果计分显示无危险而且病情稳定者 可终止评分 出院时评定结果 有无压疮发生 住院期间病情加重者2小时内进行评分 按计分结果进行分级预防 当病人转科时 应需要写交接记录 Braden评分结果和皮肤完好状态 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果 因此需要动态观察计分结果 修正措施 应用Braden评分表的注意事项 18 轻度危险 15 16分 中度危险 13 14分 高度危险 12分 每2 4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位 使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长并每周评分2次 每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕 保护受压部位 处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并每周评分2次 每1 2小时翻身一次 2 4 与中度危相同险每班进行评分床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度 预防措施 19 临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分 12分有无及时填写压疮预警报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜