CTO及分叉病变摘要.docVIP

慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础 CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。 CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。在兔闭塞股动脉的断层扫描发现，CTO早期微孔道多见于血管外，病变稍成熟后微孔道逐渐出现在血管内。一旦CTO病变完全成熟，血管内和血管外的微孔道相比其初期都要大大减少。大约在85的CTO病变中会出现贯通整个病变的纵向微孔道。Katsuragawa等报道，在锥形的CTO病变和距离较短的CTO病变中会有很多疏松组织，Sarivatsa等报道从CTO病变的近端到远端存在连续的疏松组织。从病理组织学角度来讲，病变中存在微孔道疏松组织的并不是事实上的闭塞病变，甚至在陈旧的CTO病变中也存在疏松组织，这就可以解释有些CTO病变可以用疏松组织循迹技术获得成功。2、 冠状动脉慢性完全闭塞的研究现状 CTO病变会增加患者的病死率。对于CTO缺血严重的患者，会从再血管化中受益。Dominique等的荟萃分析发现。CTO病变介人手术成功的患者临床预后得到改善，CTO成功再血管化可以提高患者的左心室功能。同时减轻心室电重构。CTO病变的存在还是再血管化失败的主要因素，再血管化失败者病死率会增加。Boden等和Hochman等试验结果显示，与药物治疗相比，PCI未能减少患者的心肌梗死和病死率，不过，COURAGE试验针对的是所有类型的病变，而没有对CTO进行单独评价；OAT试验也只强调亚急性梗死后闭塞病变，这些试验对CTO病变的评价有一定偏差。 美国的一项15 000例患者的注册研究显示，非完全再血管化患者的生存率要低于完全再血管化者。Van等的一项针对急性心肌梗死的研究也显示，如果存在非梗塞血管的CTO，患者的生存率将明显降低。另外，有7项观察研究证实，对于CTO病变手术成功患者的病死率要明显低于手术失败者。 最近的一项荟萃分析提示，CTO病变介人手术成功患者的远期病死率为143，低于手术失败者175。其中7个试验对术后发生心肌梗死和主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)进行分析，并没有发现阳性结果，因为心肌梗死主要是由冠状动脉内非闭塞性的不稳定斑块破裂所致，CTO手术成功并不能减少心肌梗死的发生就好理解了。其中10个试验对术后冠状动脉搭桥术进行分析发现，CTO手术成功可以使78的患者免于行外科手术。对于术后心绞痛的情况，手术成功者55的患者心绞痛可以得到缓解。对于早期CTO病变手术成功但未置入支架者，同样会得到益处，其病死率、冠状动脉搭桥和再发心绞痛的比率都有减少。MACE事件和心肌梗死发生率则为中性结果。5项研究对比了住院期间病死率、心肌梗死发生率，4项研究对早期冠状动脉搭桥率进行了比较，发现手术成功病例中住院期病死率有显著性下降。另两项研究发现，冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层及脑血管事件进行报道，但未进行详细分析。 Sudhir等总结了其中近6年的闭塞时间3个月CTO病变的手术结果，其手术成功率可达862，由于采用了各种复杂的导丝技术和硬度较大的冠状动脉导丝，使手术成功率从初期的80提高到了将近90，而手术并发症并没有升高，Q波心肌梗死05，非Q波心肌梗死24，066的患者发生了心包填塞，总的MACE事件发生率为18。Olivari等报道心肌梗死发生率为425，MACE事件率为51。Prasad等报道，MACE事件率为35，需要急诊搭桥的比率为07。 最近两个急性心肌梗死研究证明了CTO病变再血管化成功的有利影响，心肌梗死，非梗死血管存在CTO病变患者的病死率是不合并CTO患者的3倍，多支病变患者再血管化如果存在未处理的CTO，患者的病死率将明显升高。 近年来出现了许多新的介入治疗器械和新的治疗技术，使得CTO的手术成功率获得了很大的提高，但CTO病变仍然是目前介入治疗的难点，与非闭塞病变的治疗相比，冠状动脉穿孔等并发症发生率升高，术者接触射线更多，这使得很多医生主观上不太愿意从事CTO病变的介入治疗。在美国大约只有137的介入医生愿意做CTO的病变，而且近5年来一直保持在这个水平。3、 冠状动脉慢性完全闭塞病变行血运重建治疗的策略选择：目前，根据2012年ACC/AHA/SCAI和ECS最新指南的规定，对CTO病变在围术期行优化抗栓、稳定斑块等接受药物干预的同时主要以PCI再血管化治疗为主，必要时行CABG治疗，个别患者选择药物保守治疗。决定CTO病变不同治疗策略的因素包括；临床特征：如患者年龄、症状严重程度、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全等）；解剖学特征：如病变的复杂程度（单支病变或多支病变；单一闭塞病变或多个闭塞病变等）、是否合并瓣膜疾病等；基于患者综合情况的手术成率以及不良事件发生率的预估。CTO病变行介入治疗的指征包括：药物最佳优化治疗后仍控制不佳的心绞痛；非创伤性检查证实病变血管所支配区域存在大面积的心肌缺血；CAG示闭塞病变形态适宜介入治疗；发生于大血管、血管近端及重要功能血管（如LCX、LAD、RCA等）。而部分CTO病变并不需要介入方式开通：无明显开通意义的CTO病变，包括小血管或远端血管CTO病变对心肌影响范围小，仅引起轻度甚至不引起心肌缺血的表现；技术水平上不可行，如很小的血管远端闭塞病变；血管条件不适合，临床合并危险因素过多，手术风险大，易增加血管损伤风险，导致血管穿孔或心脏压塞等。 如果慢性闭塞病变为单支血管病变，当具有下列情况时选择PCI再血管化治疗：患者的临床症状和闭塞血管直接相关；闭塞血管供应区域存在存活心肌；手术成功率较高（60%），同时并发症的发生率较低（死亡率1%，心肌梗死发生率15 mm、病变存在中重度钙化是手术失败的独立预测因子；Prasad等认为多支病变、心肌梗死病史及既往冠状动脉搭桥病史是手术失败的独立危险因素；在较早的研究中认为边支部位闭塞、桥侧支形成及钝形残端是手术失败的不利因素。 Salvatore等将328例CTO病例分为确定闭塞时间(平均30个月)的和不确定闭塞时间的两组，分析发现闭塞时间对手术结果没有明显影响，但时间不确定组手术时间延长，所需要置入的支架数增多。合并糖尿病者、多支病变可以增加MACE事件率，病变存在严重钙化、血管直径2.5mm、闭塞长度005)；双支架组的手术相关心肌梗死明显升高(13和4，P=0008)；术后8月造影复查显示，两组再狭窄率相似(53和51)。这一研究结果提示，简单策略处理分叉病变是一种良好的选择。3、 分叉病变PCI治疗技术： 选择合适的投照体位能够较好地展示边支血管开口与主支的解剖关系，对于介入者选择最佳的治疗方案以及术中球囊、支架的精确定位有着非常重要的意义。通常情况下，选择RAO 10-15+Cranial 25结合LAO 45+Caudal 25位作为处理前降支一对角支病变时的参考体位；处理回旋支一钝缘支病变时，建议选择RAO 30+Caudal 25结合LAO 45+Caudal 25位；处理右冠远端分叉病变时，选择AP+Cranial 25位将更有利于清楚地显示病变情况。 由于处理分叉病变时，有可能需要同时置入两个球囊或支架来处理病变，因此此前常选用7F以上的导引导管以方便输送器械。但6F大腔导引导管(如Medtronic公司的Launcher)的问世，允许同时置人两个小外径球囊(如Maverick、Sprinter等球囊)完成对吻扩张的操作，无疑为经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗提供了便利的条件。必要性支架术(provisional T stenting) 相比于其他处理分叉病变的支架术，必要性支架术是操作最为简单的术式，其特点是手术并发症少、成功率较高，且术后靶病变血运重建的发生率低。同时，必要性支架术选择6F导引导管即可满足操作的要求，非常适合经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗。 必要性支架术是处理假性分叉病变的经典术式，同时对于边支不准备置入支架的I型分叉病变，也可选择必要性支架术来处理。必要性支架术的操作要点在于：先于主支血管置人支架，并行球囊对吻扩张后再评价边支血管状况以决定是否需要置入边支支架。必要性支架术中最终对吻球囊扩张非常重要，尤其是边支球囊扩张后。TULIPE研究系统地评价了必要性支架术的治疗成功率和临床效果，其结果证明，采用必要性支架术处理分叉病变简单易行且治疗效果令人满意，选用6F导引导管即可满足操作者的需要。改良T技术边支支架难以做到精确定位是传统T支架术的技术难题，由于无法避免边支开口部的“区域丢失”现象，传统T支架术的边支再狭窄率及术后的靶病变血运重建率均较高。改良T技术与传统T技术的区别在于主支支架于边支支架扩张后释放，因此改良T技术容许边支支架少部分突入主支，这样可以在一定程度上解决传统T技术不易精确定位的难题。Burzotta F等对改良T支架术以桌面试验评价，并对其在临床实际应用中的结果予以总结。桌面试验结果显示，边支开口覆盖良好且边支支架突入主支内的重叠长度小，不影响主支血流。应用此方法对73例病变实施处理，均取得手术成功，9月靶血管血运重建率(TVR)发生率为68。CrushMiniCrushReverse Crush支架术 Crush技术问世与药物涂层支架的广泛应用有关。药物支架能够显著地降低分叉病变再狭窄的发生率，但采用传统的支架术(如T支架术、Y支架术等)可能会造成主边支支架间隙的出现，从而影响了药物支架的作用效果。Crush技术是Colombo发明的一种处理分叉病变的新方法，适用于成角小于70的病变，其特点是能够保证支架充分覆盖边支开口，避免“区域丢失”现象的发生。Hoye等评价了药物支架时代应用Crush技术处理分叉病变的临床效果，这项研究共入选了203名接受Crush支架术治疗的冠状动脉分叉病变患者，均选用SES(n=130)或PES(n=101)支架治疗，根据术者的选择决定是否进行对吻扩张处理。临床随访9个月，结果无MACE事件的生存率和无靶病变血运重建的生存率分别为835和903术后6个月造影随访的结果显示，主支再狭窄率为91，边支再狭窄的发生率为253，其中边支开口部是发生再狭窄主要部位且狭窄病变较为局限。进一步的研究还发现，不同种类的药物支架再狭窄的发生率相近，而术中是否选择对吻扩张是决定再狭窄发生率,特别是边支再狭窄发生率的重要因素。 Reverse Crush技术主要用于必要性支架术，尤其适用于Y型分叉病变的处理，当主支放置支架并行对吻扩张后，边支情况不理想，此时可选择Reverse Crush技术在边支置入支架。因此这一技术通常应用于补救性分支血管置人支架。Mini-Crush技术与传统Crush操作相似，只是分支血管支架突入主支内部分较少(约l-2 mm)。Galsssi等评估了此项技术，结果表明手术操作成功率100，平均75月的TvR发生率为122，主支和分支再狭窄率分别为122和2。Culotte技术 Culotte支架术的要点在于主支和边支均置入支架，两支架近端环形重叠。Culotte技术的特点类似于Crush技术，即支架能够完全覆盖边支开口部，且该技术适用范围较广，适合于不同角度分叉病变的处理；在金属裸支架时代，Culotte支架术后的靶血管血运重建率较高。但药物支架问世后，Culotte支架术的临床效果得到了明显改善。最近，lakovou等的研究探讨了Culotte支架术的临床效果，所有入选患者(n=31)均选择Culotte技术处理分叉病变(9例患者选用SES，22例患者选用PES)，术后1个月的随访结果显示：只有1例患者出现支架血栓事件，支架再狭窄率为125，靶病变血运重建率(TLR)为95，靶血管血运重建率(TVR)为125，结果令人满意。DK Crush技术 又称为Sleeve技术，由于此项技术不需要同时送入两个支架，导引导管只需要能容纳1个球囊和支架即可，所以选择6F导引导管即可完成操作。此操作类似balloon Crush技术，不过其在主支支架释放前行一次对吻球囊扩张，从而增加双支架术最终球囊扩张的成功率。Jim等进行的初期研究人选了41名接受DK Crush技术处理的患者，结果显示：主支支架释放后对吻扩张的成功率为100，术后1个月仅l例患者出现支架血栓。该研究初步证明了DK Crush技术具有较高的可行性和安全性。其他 对于斑块病变较重的分叉病变，在支架置入前也可以行斑块移除术，以减轻斑块迁移。目前有几种特殊类型的支架专门设计用于分又病变，其共同特点是便于分叉血管内置入支架或者进行球囊扩张。 FRONTIER支架是美国佳腾公司生产的一种双球囊输送系统，包括有两个球囊、两根导丝和一个支架。导丝的作用在于支架膨胀时可以保证导丝在侧支血管内。该系统的优点在于避免了再次通过支架的侧孔进入分支血管，而且主干支架膨胀过程中侧支血管始终是通畅的。 PETALTM支架(Advanced Stent Technologies，Pleasanton，CA)是一种具有药物涂层的分叉病变专用支架。其结构特点在于支架侧壁有一个支架瓣部分，支架释放时，支架瓣部分可以伸入边支血管2mm，从而可以较好地覆盖边支开口部，术后即刻效果较好。 SLK-ViewTM支架(Advanced Stent Technology)的结构较为简单，与普通支架相比，SLKViewTM支架的主要区别在于支架的中部设计有一侧孔以及双OTW球囊系统的独特设计。4、 冠状动脉分叉病变的治疗现状： 近年来，药物洗脱支架的应用显著降低了 后血管再狭窄率及主要心脏不良事件发生率，但冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。主要原因有：（）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。（）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。（）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。 目前针对冠状动脉分叉病变的处理策略主要有以下两个方面：（）单支架技术，即只在主支植入支架，而边支使用边支导丝保护或者边支球囊扩张。 单支架技术也包括双球囊对吻技术，即主支血管和侧支血管两个球囊同时扩张，防止了斑块向侧支的移动。 （）双支架技术，即在主支及较大的侧支分别植入支架的