ARDS新进展介绍.ppt

ARDS新进展 EdwinvanderVoort荷兰鹿特丹伊拉斯默斯医学中心PICU中国2007年10月 ARDS定义 肺损伤评分 MurrayAmRevRespirDis1988 欧美联席会议 A ECC 提出的ARDS定义 BernardAmJRespirCritCareMed1994 儿童肺损伤改良评分1 作为低氧性呼吸衰竭 AHRF 的一部分 如何定义ARDS 欧美S联席会议 A ECC ARDS定义 急性起病P F 300mmHg ALI 200mmHg ARDS 无左房压高的临床表现或肺动脉楔压 18mmHg双肺浸润影 ARDS诊断的不足 JohnMLuceCritCareMed2005 33 10 2419 420 临床诊断标准与尸检结果的比较382例尸检 DAD27例 DAD 弥漫性肺泡损伤 开胸肺活检在ARDS中的作用 PatelSR KarmpaliotisD AyasNT MarkEJ WainJ TaylorThompsonBMalhotraA Chest2004 125 197 202 肺活检结果 据活检结果着手治疗 据活检结果停止不必要治疗 结论在临床诊断ARDS患者中 开胸肺活检是安全的 有助于明确可疑诊断 常常调整治疗但对病死率无影响 开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率 LaurentPapazianetal CritCareMed2007 35 755 762 5天无改善的患者开胸肺活检 n 100 78 支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用 ALI与ARDS 80 ALI患儿发展为ARDSDahlemetal200376 80 的成人ALI患者发展为ARDSZilberbergetal1998Roupieetal1999 ARDS发生率 A EEC标准 成人 4 8 14 6 100 000儿童 2 100 000 BindletalCritCareMed2005 ARDS占PICU住院比例 与ARDS发生相关的疾病 直接肺损伤常见原因肺炎胃内容物的误吸少见原因肺挫伤脂肪栓塞溺水吸入性损伤肺移植或肺动脉栓子摘除术后再灌注性肺水肿 间接肺损伤常见原因败血症伴有休克 多次输血的严重创伤少见原因心肺旁路药物过量急性胰腺炎输注血液制品 儿童ARDS原因 N 328 FlorietalAmJRespCritCare2005 频率 肺炎 误吸 败血症 溺水 心脏疾患 其他 儿童ARDS死亡率 遗传流行病学ALI的遗传流行病学正处于初始阶段 基因多态性与ARDS易感性和预后相关 死亡率 基因型 血管紧张素转换酶 ACE 基因的多态性影响ARDS的预后JerngJSetal CritCareMed2006 34 4 1001 1006 血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素血管紧张素II血管通透性 血管张力 成纤维细胞活性 肺泡上皮细胞存活率 ACE在ARDS发病中的作用 3基因型 DD ID II DD基因型ACE水平最高 ACE插入 缺失多态性 Figure1 Kaplan Meier生存曲线分析据ACE基因 II ID DD 而分的三组ARDS患者28天存活率 ARDS发病后时间 天 存活率 肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗 病理生理 直接损伤 肺泡上皮损伤 肺内炎症 肺实变 间接损伤 血管内皮损伤 血管通透性增加 充血和间质水肿 肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗 通气策略 肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗 肺内源性ARDSCT表现肺实变肺内源性ARDS对PEEP复张反应差对机械通气反应不同结局 直接和间接病因对ARDS结局的影响 儿童 成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结 分组 1 儿童 成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结 分组 2 俯卧位通气 成人改善氧合改善程度不同结局 儿童5个前瞻性随机临床试验Curleyetal Chest2000 118 156 163Korneckietal Chest2001 119 211 218Casadoetal IntCareMed2002 28 1792 1796RelvasMSetal Chest2003 124 269 74Curleyetal JAMA2005 294 229 237 俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响 结论 俯卧位可以改善ARDS病人的氧合 但不能改善存活率 存活率 天 俯卧位 仰卧位 俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响 MarthaA Q Curleyetal 结论 俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局 俯卧位在儿童ARDS中的作用临床试验阴性结果得出的结论 评论 分组的不同样本量患者群 8 病死率 建议 可以应用俯卧位通气 ARDS ALI中的体外生命支持 ECLS 成人 儿童 40例患者CVECLS存活率42 33 NoPRTavailableCasehistories ALI和ARDS的非机械通气治疗 药物表面活性物质一氧化氮前列环素皮质激素 抗真菌药 磷酸二酯酶抑制剂 液体管理 成人ARDS中表面活性物质的应用 成人 不同的临床试验得出的结论相矛盾Anzuetoetal NEngJMed1996 1417 1470Gregoryetal AmJRespCritCareMed1997 1309 1315SpraggRGetal NEngJMed2004 884 892应用的表面活性物质 Exosurf Survanta Calfactant 牛源表面活性物质在中重症ARDS儿童治疗中的应用 一个随机的多中心研究M llerJC etal IntensiveCareMed 2003 29 437 446 结论 表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合 这种改善在无肺炎且初始PaO2 FIO2 65的患者中才能持久 表面活性物质在儿童中的应用JAMA2005 293 470 476 结论 JAMA2005 293 470 476 表面活性物质组12小时内氧合指数由20降至13 9病死率15 77 19 常频机械通气失败 21 安慰剂组12小时内氧合指数由20 5降至15 1病死率27 75 36 常频机械通气失败 42 结论 肯定结果 结论 Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间 ICU住院时间和总住院时间 但可迅速改善ALI婴儿 儿童及成人的氧合 降低病死率 JAMA 2005 293 470 随机对照试验的严格评判 外源性表面活性物质对儿童ALI的作用 Wilsonetal JAMA2005 293 470 476 研究的问题是什么 研究结果是什么 研究结果是否有效 研究结果是否有助于病人的治疗 儿童 成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结 分组 3 一氧化氮在ARDS ALI中的应用 成人中不推荐使用除外肺动脉高压外 儿童中不推荐使用 P F比值 时间 小时 NO对ALI病人氧合及病死率的影响 系统综述和Meta分析 NeillKJAdhikarietal BMJ2007 334 779 86 NO对病死率的影响 NO对肾功能不全的影响 前列腺素雾化吸入 成人及儿童 作用 降低肺动脉压力副作用 低血压剂量 0 50 g kg min1个前瞻性随机临床试验 雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素 n 8 与雾化吸入生理盐水 n 6 对比54个月龄PaO2 FiO2 194 前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验 氧合改善 吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临床试验研究 表4 氧合指数 各随机组剂量不同 剂量分组1 n 8 分组2 n 6 Mann Whitney前列环素先输前列环素 先输生理盐水U检验p值ngkg 1min 1再输生理盐水再输前列环素z值 免疫调节 前列腺素E1酮康唑抗氧化剂皮质激素 长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的效果 前瞻性随机临床试验第7天肺损伤评分无改善的24例严重ARDS病人 随机给予甲基泼尼松2mg kg或安慰剂 糖皮质激素治疗持续性ARDS的有效性和安全性 多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天180例患者入院60天的病死率 安慰剂组28 6 皮质激素组29 2 NEJM2006 354 1671 83 甲基泼尼松治疗早期严重ARDS G UmbertoMedurietalChest2007 131 954 963甲基泼尼松1mg kg 天 治疗28天 C反应蛋白 肺损伤评分 天 天 甲基泼尼松 安慰剂 存活率 预期治疗组 安慰剂甲基泼尼松安慰剂甲基泼尼松 入选病人 合理应用糖皮质激素治疗ARDS DjillaliAnnaneChest2007 131 945 946 ALI和ARDS的非机械通气治疗 潜在疗法活化蛋白CGM CSF 受体激动剂 2 受体激动剂治疗肺水肿 将进行临床研究 MutluGM SznajderJI CritCareMed2004 32 7 1607 1608 本试验性研究支持 雾化吸入 2 肾上腺素能激动剂对治疗ALI ARDS可能有益 受体激动剂治疗肺损伤的临床试验 BALTI PerkinsGD McAuleyDF ThickettDR GaoFAmJRespirCritCareMed2006 173 281 287 图2 静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少 黑条 安慰剂 灰条 沙丁胺醇 x sd EVLWI EVLWindex 图3 沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续EVLW测量 圆圈 虚线 代表沙丁胺醇组 三角 实线 代表安慰剂组 x sd 美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验 急性肺损伤中两种液体疗法的比较美国国家心肺血液研究所ARDS协作网WiedemannHP WheelerAP BernardGR ThompsonBT HaydenD deBoisblancB ConnorsAFJr HiteRD HarabinALNEnglJMed2006 354 2564 75 背景急性肺损伤中最