医疗行为规范和医疗纠纷的防范.ppt

医疗行为规范和医疗纠纷的防范 广州中医药大学第一附属医院医务科程宇星 医疗行为的概念 医疗行为是医疗服务行为的简称 是实施医疗服务的具体行动 狭义概念上 医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内 医疗者为就医者实施的医疗服务行为 医疗者的职业被认为是公共性的 医疗者从事的是一种公共服务性职业 publiccall 这是其本质的特性 并由此派生出一系列行为特性 1 医疗行为的伦理性与道德性 所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要求 本着良心与尊严为病人的健康而行医 医学伦理不仅通过人类普遍道德的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为 而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源泉 许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中 医学伦理外造的特性益发明显 由内部行规变为大众对医事人员的期待 进而产生法律对他们的要求 2 医疗行为的风险性与相对确定性 迄今为止人类认识自身的领域仍然十分有限 由于医疗活动中多种因素的不确定性依然存在 这无数不能100 确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的 但同时无法回避的一个事实是 不同医疗活动之间存在着相对的确定性 有许多疾病以及人类自身已经被科学所认识 并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术 因此 在确定医疗者义务的过程中 在宏观层面上 我们固然应当考虑到医疗活动的风险性 防止法律过多的要求阻碍医学技术的发展 但在微观层面 也就是各案的判定上 必须严格区分不同医疗活动确定性程度上的差异 使医疗方基本义务不断固定化 客观化 完善其可确定性 3 医疗行为的高度专业性与技术性 医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高技术职业行为 要求从业者有严格的资格限制 经过严格的教育培训 医生被认为是专家 其从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动 医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识 也包括 只能意会 不可编撰的知识 这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态 或最基本的标准状态 难以设定最完善的标准 另一方面也决定了医生由于专家工作的内容高度专门化 医疗方应具有基本的医疗水准 具有与所要求的资格相符的高度的能力 技能 并且不得以能力不足作为免责事由 4 医疗行为的探索性 侵袭性与追求最大安全性 医学领域是最高深 最复杂 未知领域最多的一门实践性学科 就人类生命活动的规律而言 人类只认识了冰山的一角 但实践中常常需要两害相权取其轻的科学勇气和实践精神 尤其是在医学方法不成熟的领域 医疗行为具有深刻的探索性 而医疗中采用的检查方法和手段 治疗方法及药物对人的身体具有侵入性 又需要严格限制 同时 因为医疗行为常常决定了一个人的生命与健康 又要求其追求最大的成功性和安全性 三者之间是对立统一的 三者达到协调的判断基础就是允许合理医疗风险 综上所述 我们可以认为医生是一种职业这种职业是一种高尚的职业这种职业和其他职业并没有什么本质的区别 都要受到法律和制度的约束由于职业的复杂性和风险性 这项职业需要比其他职业长的多的培训时间这项工作中任何 创新 和 突破 的后面都是血淋淋的尸体和伤疼 医务工作者要有对生命神圣无上的敬畏之心临床上要有如履薄冰的工作感觉临床工作上要有战战兢兢的态度 什么是实习医师 学生到达实习岗位后 称为实习医生 什么是进修医师 进修医师是指医师在原医院工作后 医院为了提高他的临床水平 或为了医院的发展而开展某种新项目的需要 派他去更好的医院学习一段时间 一般是半年或者一年 这就是进修医生 临床实习中应该知道的 临床生产实习是培养医学生理论联系实际的重要学习阶段在这个时期对培养医学生的工作方法 医疗安全意识起着重要作用 目前我国正处在医疗改革的特殊时期 医患矛盾成为社会的焦点 医疗纠纷因多种因素而呈上升趋势 分析纠纷的原因或多或少都存在着医疗行为不规范 医疗流程不完善等现象 究其其原因多为 医务人员法律意识淡漠 责任心不强 规章制度不熟悉 沟通与告知不到位 等等 医疗工作中的风险具有被动性 不可预知性 在现今一味地强调改进医护人员的服务态度和自我保护意识 并不能从根源上解决问题 相反对那些过度使用自主权的患者或将失去治疗机会 或极易引发医患间的争议而导致纠纷的发生 分析当今医疗教育及实习现状 如何培养医学生的防范意识 规范医疗行为是当今医学院及医疗机构值得深思的问题 实习医师的职责范围 一 遵守学校和实习单位各项有关规章制度 二 在政治思想 业务学习 生活管理等方面应服从实习单位的领导 及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务 三 实习医生在门诊 病房临床实习时 应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量病员的医治和思想交流工作 可以管病床5 10张 对病员必须关心爱护 经常了解病员的病情变化 饮食和思想情况 以及护理工作的执行情况 四 实习医生在病房实习时 应提早半小时进入病房 对经管病员进行巡视检查 按时跟随上级医师参加病房医护交接班和早查房 扼要地报告病人情况 检查结果 提出诊断及处理的意见 查房后 及时记录上级医师查房意见 每天下午和晚上应在教师带领下 进行查房 五 实习医生接到新病人入院通知后 应立即去病房检查病员的病情 在次日查房前 最迟在24小时内 写好完整病史 第一次病程录和医嘱应由上级医师带领实习医生在病员入院后2小时内完成 对一般病员隔天记录病程一次 重病员做到每天记录 危急病员病情应随时记录 住院时间较长的病员 每月作一次病程小结 实习医生在接到急诊病员入院通知后 应立即去病房 在上级医师指导下认真检查 及时处理 六 实习医生根据病员病情需要 填写好化验单 X光检查通知单及一般医嘱处方等并保持病史资料的清晰完整七 实习医生主管的病员须请他科医生会诊时 实习医生陪同医师前往诊视 八 实习医生在完成医疗工作的同时 亦应学习护理 协同护士治疗 包括抽血 补液 灌肠等 以及手术前皮肤准备等 协助卫生员做好清洁卫生工作 九 参加科内的有关病例分析 临床病例讨论 学术报告 死亡病例讨论 尸体解剖工作以及必要的会议等 十 实习医生在实习期间实行12 24小时负责制 各病区可按工作需要 指定一定数量的实习医生轮流值班 十一 实习医生的休息时间和假日规定 实习医生的法定假日 一般采取轮休的方法进行 十二 实习医生请假除按学校规定外 还应遵守实习单位的请假制度 十三 实习医生必须经常密切注意病人的病情变化 爱护和关心病人 逢有病情变化或接到病室护士通知时 应立即查视病人并给予适当处理 逢有困难应向上级医师报告 男实习医生检查女病人时 必须有护士在场 十四 实习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产 如有损坏 应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理 重要仪器 医药用具 未经上级医师同意 不得擅自动用 十五 对实习医院的组织 设备 科研成就及有关医疗统计数字 病人医疗情况属于保密范围的 不得向外泄露 在对病人和家属解释病情时 需先征得上级医生的同意 十六 实习生因病因事不能上班者 要按照规定办理请假手续 暂时离开病房应立即向上级医师或护士长请假 有关医疗制度 医院制度 医院制度是在组织管理过程中借以约束全体员工行为 确定办事方法 规定工作程序的各种章程 条例 规程 程序 标准 办法等的总称 包括的范围较广 从个人行为到医院形态 基本制度 从技术要求到业务规程 管理过程 涉及医院所有层次和所有方面 在这里 主要讲一下与医疗质量 医疗安全最为密切相关的制度之一 医疗核心制度 医疗核心制度 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映 是医疗实践活动的经验和教训的总结 是用鲜血 健康甚至生命换来的 其中 明确岗位职责范围 使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容 这对于提高工作效率 保证医疗质量 防止医疗事故的发生起着十分重要的作用 医疗核心制度是医疗管理的准则 它规定各种医疗活动应怎样进行 突发情况应怎样处理 什么是对的 什么是错的 并给各项工作确定了清楚的 全面的 明确的职权和责任 使组织运转和个人行为有了行动指南 违不违反规章制度 有时是判断是否承担医疗责任的重要依据 也是违不违法的一个分水岭 因此 规章制度既是全体医护人员的行为准则 也是医院管理的准则 医院有哪些医疗核心制度 首诊负责制度手术分级及分类制度三级医师查房制度医疗查对制度分级护理制度病历书写制度术前讨论制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度死亡病例讨论制度疑难危重病例讨论制度危重病人抢救制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度 我们在实习中应该如何执行核心制度 一 重视医疗核心制度核心制度都是前人积累和总结的 是经验教训的结晶 是用鲜血 甚至生命换来的 是无数医学前辈留给我们的宝贵财产 二 熟悉核心制度的内容制度速记口诀两诊两查三讨论 一 医 律 历 不准抢手术 两诊 首诊负责制度 会诊制度 两查 三级医师查房制度 查对制度 三讨论 疑难危重病历讨论制度 术前讨论制度 死亡病历讨论制度 一 医 律 历 不准抢手术 医生交接班制度 病历书写制度 新技术准入制度 危重病人抢救制度 手术分级管理制度 医患沟通制度 转科转院制度 临床用血管理制度 分级护理制度 三 实践中严格按制度行事在实践中要一定要做到 写我所做 写我所说 做我所写 说我所写 以避免不必要的医疗纠纷 临床实习中应该注意的问题 一 时刻牢记 健康所系 生命相托 患者的利益高于一切 竭尽全力 除人类之病痛 助健康之完美 维护医术的圣洁和荣誉 从身边的小事着手 努力把自己培养成一名合格的医生 二 下定决心 吃苦耐劳 绝不眼高手低 三 人际关系 主要指医患 注意观察和学习上级医生是如何与病人交流等等 学会医生的语气 获得病人的信任 四 高 估自己 不要把自己当做实习生 要想着自己就是住院医生 时时想着如果让我独立处理我怎么做 主动去思考 而不是被动的干活 也就是把你的位置假想着升一级 去想着如何做 因为只有这样 你才会自己去思考 才能尽早成熟 五 端正心态 无论是上级大夫还是护士都要尊重 护工也一样 人人面前平等 心态要端正 多干活没有坏处 无论何时何地 干任何事都要有所收获 六 广闻博闻 积极参加针对实习生的查房 讲座等活动 除此以外 也要积极参加进修生的讲座 病例讨论等活动 七 去 伪 存 真 实习生都有一个习惯 喜欢不加思考的记老师的医嘱 但大多数老师由于种种原因 医嘱上的治疗方案并非是最标准的 所以每遇到一个疾病时 除翻阅教科书之外 适当到图书馆查阅最新进展 八 独立思考 在对一个病人进行诊断时 特别是病例讨论时 大多数实习生埋头苦记 轻信上级医生的意见 没有自己的思考 这样对培养自己独立思考的能力没有益处 况且上级医生甚至教授的意见不见得是真理 所以要学会自己去想和解决问题 九 用心去 泡 病情的变化并不是在查房或值班的时候出现 很多是在你下班的时候突然出现 所以即使不值班最好也在病房呆到11pm 下午没事也最好去 逛 一下 什么是医疗事故 医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成人身损害的事故 医疗纠纷产生的因素 一 政府 社会 媒体 二 医院及其医务人员三 患者 家属 职业提示 医患关系是伴随医生职业生涯的永恒主题现时医患关系处理更加复杂和重要医患矛盾冲突有内因和外因医疗水平和医患关系并不完全同步了解和规避医疗风险 学会医患沟通对所有医务人员都是至关重要的 医疗机构维护自身权益从时间段上来说 两大块一 在医疗诊治行为过程中二 发生纠纷后 如何合情 合理 合法妥善处理 包括协商 鉴定 诉讼等过程 医疗纠纷的防范 医疗纠纷不管是何种原因或何种类型 或最终采取何种方式解决 都会给医患双方带来许多负面影响 有时会持续多年 涉及许多部门 干扰医务人员的工作 影响医院工作 牵扯医务人员的精力 因此除了不仅要解决和处理好医疗纠纷 更重要的是必须重视医疗纠纷的防范工作 1 医务人员要增强防范医疗差错事故的意识 要有正确的思想认识和态度 消除医疗纠纷与已无关的错误观念 发挥每位医务人员的能动性和积极性 真正有效地防范医疗差错事故的发生 2 医务人员的思想观念转变改变以疾病为中心的传统观念 树立以病人为中心的现代理念 尊重患者的权利 注意服务态度 尊重病人 及时服务 提高服务工作效率 3 加强责任心 提高医疗服务质量 提高医疗技术水平要有高度的责任感 一切为病人着想 加强基本理论 基本知识 基本技能训练 强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗差错事故的重要的因素 4 严格执行规章制度 遵守法律法规 实施科学管理 建立健全各项规章制度 制订各项工作规范 职业标准等 有一套完善的医疗安全保证制度和有效的管理机制 这是避免医疗缺陷过失的可靠保证 5 提高病历书写质量 加强病案的管理 病历是医疗过程的真实记录 是发生医疗纠纷时的重要证据 它具有法律上的重要意义 医疗事故技术鉴定同时也决定医疗纠纷赔偿官司胜负 提高医院人员对待病历的法律意识 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要 更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束 因此 医务人员必须要重新审视病历的功能 作用和社会价值 树立法律观念 从法律的高度来看待 将其作为证据来对待 1 患者入院情况重要病情变化的记录 时间的准确 用词的贴切 2 实施检查和治疗应及时记录 3 手术前的讨论 会诊意见 术式选择 出现问题的处理 记录要全面 详细 4 对患者术前谈话 操作前的交待 术后的预后交待等应当详细记录 5 不能随意涂改 更换 更不能事后无中生有的补充 上级医生可用红笔修改 6 出具各种医学诊断证明要准确 真实 7 加强病案保管 讲究语言艺术和效果 1 注意说话方式和态度 不要对患者冰冷或不理睬 2 不要说不负责的话和不确定的话 3 手术台上不要乱说话 4 抢救患者时注意说话方式 5 介绍病情时不能用 没事 不可能 一定会 等过于肯定的话 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况1 病历丢失2 病历被证明为伪造3 病历内容有缺陷4 医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1 2 3种情况 加强病历的管理 医院在病案管理上采取的4个措施1 护士站的病历应该加强防盗措施2 重视病案室的负责人任命3 病历阅读人受到限制4 专人传送病历 病历复印 1 可以复印的部分客观性病历资料包含的内容2 不可以复印的部分主观性病历资料包含的内容3 侵权法规定病人可以复印自己病历的任何部分 病历封存 1 如何封存2 原件与复印件的意义3 如何与患者进行沟通4 怎样做出有利于医方又能让患者接受的解释 病历保管 1 从法律上分析病历的所有权 管理 处置权2 涉及复印 调阅3 保管过程中的注意事项 病历书写 修改 修正 1 患方有意为之2 医方3 法律后果4 如何使用有利规则 医疗文书的记录与书写 1 如何记录2 分析医护主观心理 法律对故意和过失的定义3 直接故意 间接故意 过于自信的过失 疏忽大意的过失 医疗文书的记录与书写 诊断证明的书写病人主诉 出现死亡 关于尸检问题 一定尽到告知义务原因 1 尸检结果是最重要的证据 承担举证不能的责任 就要败诉 2 谁不做 谁承担责任 主动提出尸检建议 向患者交待清楚 填写尸检同意书 或拒绝尸检书 出现死亡 原因 3 如何应对拒绝签署 病程记录 客观性病历资料上下写清 4 条件允许的情况下考虑其他手段 关于知情同意书的作用定性 1 无用论2 万能论3 从法律上进行分析 手术 特殊治疗 特殊检查知情同意书格式 必备要点 知情同意书存在的问题 知情同意书被盗 被隐匿或者丢失知情同意书系拷贝打印 出现不应有的拷贝错误知情同意书千篇一律 没有针对病人病情进行补充和更新相关内容知情同意书保罗万象 囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性随意修改 添加知情同意书中的内容和项目 知情同意书存在的问题 知情同意书没有患者或其家属签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬 完全系命令口气知情同意书缺漏重要的项目或者内容知情同意书字迹潦草 难以辨认 其他作用 特许可拍摄 放映为医学 教育 科学目的 在照片与说明不能判明个人身份的前提下 对我身体适切部位进行的手术与治疗进行摄像拍照 为医学教育的进步 特许可医学实习生进入手术室观察对我实行的治疗与手术 国外 日本 我同意接受上述手术 此外 对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术 或者手术变更情况也表示同意 此外 接受了手术以及出现可能的合并症的说明 并充分理解 对于手术结果不提出异议 国外 美国 我 特同意上述医师及助手们不受现在难以预测的状态所导致的情况所约束 在手术的过程中 实施预定手术 或与其相异但认为属于必要或者系我们期望的手术或治疗 我 除 外 同意主刀医师实施认为必要 或符合患者期望的麻醉 医疗纠纷的解决方式 非诉解决 民事协商解决 协商解决的概念 即通常所说的 私了 法律术语叫 和解 是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见 其最终表现方式是 协议书 或 和解协议书 现实生活中 大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的 医疗机构如何与患者或其家属签定协议 如何确保协议有效 1 签署协议的双方必须具有相应的民事行为能力 主要是确定患者的民事行为能力2 遵循诚实信用原则3 符合法定的形式4 具备相应的内容 协商解决的基本原则 1 诚实信用 医患双方必须以善意的方式履行其义务 不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务 在达成协议后 应当守信用 自觉履行协商所约定的义务 协商解决的基本原则 2 平等 自愿 双方当事人完全自愿的基础之上 任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式 在协商过程中不存在欺诈 胁迫或乘人之危 不存在重大误解或显失公平 否则达成的和解协议将会被认定无效 医疗损害赔偿标准影响医疗损害赔偿数额的因素医疗损害赔偿 应当考虑下列因素 确定具体赔偿数额 一 医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度 二 医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系 医疗损害赔偿数额的计算 医闹问题的讨论 产生 医闹 的社会背景 医闹 的类型 性质及其真正定义 处置 医闹 的基本策