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肺结核 概述 结核病是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病 约占全身结核80 耐药菌的出现及扩展 HIV 控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 結核病的種類 流行病学 最古老的传染病之一 20世纪80年代中期全球范围内结核病卷土重来 结核病控制不规范 耐药结核菌的产生与发展 与AIDS双重感染 贫困 人口增长 移民等 流行病学 全球疫情有1 3的人 约20亿 受到结核分枝杆菌的感染 其流行与经济水平相关 我国疫情高感染率 约5 5亿高耐药率死亡人数多中青年患病多 二 我国结核病的现状1 高感染率年结核分枝杆菌感染率位0 72 感染人口约5 5亿 主要表现城市疫情高于农村 2 高肺结核患病率3 高耐药率初始耐药率18 6 获得性耐药率46 5 初始耐多药率7 6 获得性耐多药率17 1 4 死亡人数多每年约有13万人死于肺结核 5 递降率低6 中青年患病多7 地区患病率差异大 50年代初INH 异烟肼 问世标志抗结核化疗时代的到来 是人类与结核病斗争中的里程碑 由于耐药结核菌的产生 结核菌与人类免疫缺陷病毒 HIV 的双重感染以及结核病控制规则的不完善 使全球结核病疫情呈明显上升趋势 1993年WHO发布了全球结核病紧急状态宣言WHO制定和启动特别项目积极推行全程督导短程化学治疗 DOTS 我国肺结核疫情 每10万人口 年代患病率涂阳患病率19797171871984 198555015619905231341979 1990每年平均递 2 83 0 病原学 1882年德国柯赫医生发现结核致病菌 结核杆菌 Mycobacteriumtuberculosis Sputumsmearacid fast Kinyong stain RobertKoch 大小 形态 生长特性 抗酸性 理化特性 生物学特性 复合菌群 病原学 病因和发病机制 结核菌属于放线菌目 分支杆菌科 分支杆菌属 分人 牛 非洲 鼠四型 人型为人类的主要致病菌 多形性 典型者形态细长 弯曲 生长缓慢 培养时间为2 8周 染色具有抗酸性 故称抗酸杆菌 对外界抵抗力较强 将痰吐在纸上直接焚烧为最简易的灭菌方法 菌体结构复杂 主要是类脂质 蛋白质和多糖类 传染源 化学治疗对结核病传染性的影响 传染源 传播途径 易感者 流行病学 痰菌阳性者 呼吸道 糖尿病 矽肺免疫抑制者 易感人群 传播途径 影响传染性的因素 脂质变态反应菌壁蛋白质变态反应多糖免疫反应 细胞免疫 型变态反应 人体的反应性 免疫反应 变态反应 先天性免疫力 后天性免疫力 炎症介质 皮肤反应因子 淋巴毒素 组织充血水肿 细胞坏死 干酪样坏死 液化形成空洞 免疫与变态反应 分为非特异性免疫 自然免疫力 和特异性免疫 分 自然感染和人工免疫 对结核菌的后天性免疫力具有特异性 并强于自然免疫 结核病的免疫主要是细胞免疫 形成结核结节 变态反应属于第 型 迟发型 变态反应 免疫与变态反应常常同时存在 人体的反应性免疫与变态反应 人体对结核菌的自然免疫力 先天免疫力 是非特异性的 接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力 后天性免疫力 具有特异性 获得性免疫强于自然免疫 但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的 结核病的免疫主要是细胞免疫 结核菌侵入人体后4 8周 身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应 此时如用结核菌素作皮肤试验 呈阳性反应 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 病理改变 一 基本病理改变渗出充血 水肿 白细胞浸润增殖结核结节形成变质干酪样坏死 增殖性病变 结核结节 结节中央 郎罕斯巨细胞 Langhansgiantcell 郎罕斯巨细胞 体积巨大 胞膜界限不清 胞质呈嗜酸性 核有几十个之多 位于胞质之边缘部 外围 类上皮细胞成层状排列和包绕周围 淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径 为0 1至数毫米 可相互融合 肺结核病 结核结节 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 干酪样坏死 2 转归 取决于机体抵抗力与变态反应及结核杆菌的数量 毒力 免疫力强 吸收消散 纤维化 钙化反之 干酪样坏死 液化与空洞形成 播散 消散 渗出或增殖灶可完全消散 不留瘢痕 或仅遗留少许纤维条索纤维化 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复 形成纤维化灶钙化 肺组织坏死 分解 产生酸类物质 干酪病灶失水 干燥 钙盐逐渐沉积 最终形成钙化灶 病变愈合改变 液化 空洞 播散干酪样坏死病变出现液化 经支气管排出后 即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃 生长旺盛的结核杆菌通过淋巴管经胸导管进入血流 经右心 肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部 临床表现 全身症状 典型者 起病缓慢 病程长 有结核中毒症状 发热 乏力 盗汗 消瘦 食欲减退等 发热特点 午后发热 低热 不伴寒战 时间长 不伴白细胞增高 能耐受 与病灶大小无关 多数患者无明显症状 临床表现 呼吸系统症状 可干咳或咳少许痰继发感染可有脓性痰 咳血部分以咯血为首发症状胸痛炎症波及胸膜可有局部刺痛 呼吸困难 体征 取决于病变性质和范围病灶小或部位深 可无异常表现 如范围大 则呈肺实变体征 常见于锁骨上下 肩胛间区 临床分型 I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核VI菌阴肺结核 一 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核多见儿童 无症状或症状轻 多有结核家庭接触史 结核菌素试验多为强阳性原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结X线胸片呈 哑铃型 阴影胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 二 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 多见于婴幼儿和青少年 抵抗力低下由结核杆菌侵入血管所致起病急 持续高热 全身毒血症状X线胸片示双肺布满大小 密度 分布均匀的粟粒状阴影 结节直径约2mm 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 人体免疫力较高 少量结核杆菌分批入血起病较缓 症状较轻X线胸片双上 中肺野为主的大小不等 密度不同 分布不均的粟粒状或结节阴影 三 继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 锁骨上下区域片状 云絮状阴影 边缘不清大量结核杆菌肺部机体变态反应强干酪样坏死液化 排出形成空洞坏死组织脱水 纤维化结核球痰结核阳性 具有传染性 浸润性肺结核 浸润性肺结核 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 肺门上提 至肺纹理呈垂柳状多有支气管播散 痰中有大量的结核菌 是重要的传染源 四 结核性胸膜炎IV型 其他肺外结核菌阴肺结核 肺结核诊断 诊断方法 病史和症状体征症状 体征情况诊断治疗过程肺结核接触史 结核菌检查 痰菌阳性是确诊的主要依据 说明病灶是开放性的 可采用痰直接涂片法 集菌法 培养法 诊断的金标准 和PCR法 并行药物敏感性测定 结核菌培养需2 8周方可出报告 影像学检查 是诊断肺结核的重要方法 X线胸片可对结核病灶的部位 范围 性质 发展情况和疗效作出判断 常见X线影像硬结病灶 浸润性病灶 干酪样病变和空洞 多发生在上叶尖后段和下叶背段 CT易发现隐蔽的病变及微小病灶 肺结核的基本X射线影像 云絮状阴影这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄 与正常肺组织的界限不明确 故边缘模糊 云絮状阴影常占几个小叶或次肺段 云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎 当病变好转时 云絮状阴影可完全吸收 如果病变恶化 病灶内的干酪样坏死区可以扩大 坏死物液化排出后可形成急性空洞 同时易发生支气管播散 云絮状阴影 肺结核的基本X射线影像 肺段 肺叶或一侧肺阴影这类阴影的病理基础比较复杂 根据我们的观察包括以下6种情况 以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎 干酪性肺炎 慢性非特异性炎症与多数小结节病灶 纤维化和纤维性空洞 肺硬化 肺不张 肺段 肺叶或一侧肺阴影 肺结核的基本X射线影像 结节状阴影结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映 直径在1cm以下 常为多发 病灶的边缘多较清楚 但也有结节状病灶边缘比较模糊 结节状阴影 肺结核的基本X射线影像 球形或肿块阴影其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶 直径在lcm以上 根据结核瘤的起源不同 可将结核瘤分为四型 肺炎型 起源于渗出浸润性病变 肉芽肿型 起源于增生性病变 空洞阻塞型 由于空洞阻塞而引起 支气管型 由于较大支气管结核病变向外发展而引起 球形或肿块阴影 肺结核的基本X射线影像 空洞影像急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区 常为多发 如及时给予有效的抗结核治疗 急性空洞一般较易愈合 在慢性空洞中 干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别 净化空洞的洞壁菲薄 约1mm左右 空洞分类虫噬样空洞根据壁的厚薄分薄壁空洞 壁厚 3mm 厚壁空洞 壁厚 3mm 虫噬样空洞 薄壁空洞 厚壁空洞 肺结核的基本X射线影像 条索状 星状阴影及钙化阴影条索状阴影和星状阴影的病理基础是纤维化 条索状阴影的长短不一 边缘比较清楚 星状阴影有多个尖突 边缘比较清楚 钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影 含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似 条索状及钙化阴影 原发型肺结核 原发综合征大多发生于儿童 结核杆菌经呼吸道吸人后 经支气管 细支气管 肺泡管到肺泡 表现为圆形 椭圆形或斑片状的边缘模糊的阴影 也可表现为肺段或肺叶阴影 因病人系初染结核 故结核杆菌很快侵入淋巴管 并经淋巴管进入局部淋巴结 于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎 此时在X射线片上可见原发病灶 增大的肺门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索状阴影 原发综合症 原发综合症 原发综合症 肺结核 支气管淋巴结结核原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核 在X射线上把淋巴结增大状如肿块 边缘光滑者称为肿瘤型 而把增大淋巴结周围的肺组织发生渗出性炎症 致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型 肿瘤型和炎症型都不是固定的 可以互相转化 支气管淋巴结结核 胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核 较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核 在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影 其特是 三均匀 即大小均匀 密度均匀和分布均匀 急性粟粒性肺结核 肺内阴影出现的时间较临床症状晚1 3周 病灶或为增生性的 或为渗出性的 多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影 急性粟粒性肺结核 在不同病例 病灶发生变化或吸收所需的时间不同 短者为3 5周 长者需7 27个月 大多数病例需16个月左右 急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影 结节病灶的大小不同 密度不同 分布不均匀 亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶 其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶 各种病灶主要分布于两肺的上野和中野 亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好转时 病灶可以吸收 硬结或钙化 恶化时可融合扩大 甚至溶解播散 也可发展成慢性纤维空洞型肺结核 浸润型肺结核 最常见的类型大多见于成人多数为内源性极少为外源性淋巴结多不大 基本病变 渗出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纤维性病灶钙化性病灶结核性空洞肿瘤样病灶 浸润型肺结核 渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管 浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶 肺段或肺叶阴影 阴影边缘模糊 干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀 老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高 周边密度较低 边缘模糊 浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以完全吸收 或者发生纤维化或钙化 如果病人抵抗力差或未得到及时治疗 病变可继续发展 坏死物质经支气管排出可形成急性空洞 甚至发生支气管播散 如空洞经久不愈 则可发展为慢性纤维空洞型肺结核 春芽征 干酪为主型 结核球表现为圆形或椭圆形好发于尖后段与背段多数为单发少数多发大小多为2cm 3cm其轮廓多较光滑整齐密度较高而且较均匀空洞者则以厚壁多见可见环形或斑点钙化与胸膜间可见粘连带邻近的可见卫星病灶 右下肺结核球 右肺上叶结核球 结核球 右肺上叶结核球 干酪性肺炎 干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主 多发生在机体抵抗力极差 对结核菌敏感性很高的病人 也可由一般的浸润型肺结核恶化进展或支气管播散所致 干酪性肺炎 在X射线上表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影 病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区 干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤维化 也可演变成慢性纤维空洞型肺结核 如治疗不及时 病变难以控制 病人可迅速死亡 干酪性肺炎 空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶同侧和 或对侧可见支气管播散病灶同侧肺门上提 肺纹理向下呈垂柳状多可见胸膜增厚 同侧胸廓显示塌陷纵隔被牵拉向患侧移位 肋膈角变钝 结核空洞 干酪性空洞可以呈圆形 椭圆形或不规则形 其大小为2 3cm 在X射线上表现为空洞壁较厚 干酪性空洞 纤维性空洞亦可呈圆形 椭圆形或不规则形 洞壁较薄 一般约1 3mm 纤维空洞周围有条索状阴影 这些X射线表现的病理基础是纤维组织的增生 纤维性空洞 慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核及血行播散型肺结核发展而来 是结核性病变在长期发展过程中时好时坏的结果 在痰中可找到结核菌 故是结核病的传染源之一 慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时见到结节状阴影 斑片状阴影 空洞阴影 球形或肿块阴影 纤维索条及钙化阴影 以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点 在患侧可发生胸廓塌陷 肺门及纵隔向患侧移位 胸膜增厚粘连 慢性纤维空洞型肺结核 由于广泛的肺纤维化可引起支气管扭曲扩张和肺血管床的破坏 因此可导致肺动脉高压和肺源性心脏病 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎可见于原发性结核或继发性结核 它可以因结核病灶的直接蔓延 也可因结核菌经淋巴管逆流至胸膜 还可是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应 当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时 可使胸膜发生增厚粘连 胸下部的胸膜增厚粘连在X射线上仅表现为肋膈角钝 膈肌运动受限 当胸膜发生浆液渗出 偶为出血性或化脓性 时 随着液体量的多少 有无包裹形成及病变部位的不同 在X射线上可有不同的表现 左侧胸腔积液 胸腔积液 水平裂积液 右上肺结核并右肺底积液 右包裹性积液 肺结核的不常见影像表现 1 直径大于4cm的结核瘤 巨大的干酪性病灶部分呈分叶状边缘邻近胸膜可见粘连可伴放射冠状索条较容易误诊为肺癌 2 肺段或肺叶阴影 孤立的肺段或肺叶影多见于尖后段或背段也可见于中叶或舌叶密度较均匀或不均匀有时可见空洞或支扩肺段或肺叶体积缩小 3 纵隔和 或肺门淋巴结增大 两侧纵隔淋巴结增大 肺门及纵隔淋巴结肿 一侧纵隔淋巴结肿大 一侧肺门淋巴结肿大上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别 增强扫描示隆突下 左肺门多发肿大融合呈团块影淋巴结呈环形强化 其内为低密度影 左上叶开口处见一外压性气管狭窄 左侧管壁光滑 强化后清晰可见 肺结核的并发症 1 肺不张 肿大的肺门淋巴结压迫所致 肺门淋巴结坏死破入支气管 支气管结核性溃疡肉芽形成 2 肺气肿 局限性肺气肿 肺大泡 肺气囊肿 代偿性肺气肿 3 支气管结核 肺内的病灶扩散侵及支气管 空洞灶直接侵入引流支气管 邻近干酪化淋巴结直接侵及 结核杆菌血行播散到支气管 右上支气管见阻塞 其管壁尚清晰可见 外径未增大 管腔内为干酪性物质 平扫示右中间支气管壁增厚 内径减小 周边见多发淋巴结钙化影 强化后示管壁外径无增大 平扫示左主支气管变窄 无法看清后壁 增强后示左主支气管前后壁均可见强化 管壁内组织未见强化 管壁外径未见增宽 内径变窄 累及左主 左下支气管 左下肺叶不张 内见钙化点 右主支气管内见肿瘤样新生物 病理为结核性肉芽肿 结核菌素试验 结核菌素的纯蛋白衍化物 PPD 由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成 为纯结素 不产生非特异性反应 结核菌素试验 PPD5IU 0 1ml 在左前臂屈侧中上三分之一处皮内注射形成皮丘 48 72小时测量皮肤硬结直径 4mm 5 9mm 弱阳性反应 10 19mm 阳性反应 20mm或不足20mm但有水泡和淋巴管炎为强阳性反应 结核菌素试验 结核菌素试验阴性无结核菌感染 变态反应前期 结核菌感染后4 8周内 使用激素和其它免疫抑制剂 营养不良 麻疹 百日咳 严重结核病 各种危重病 包括恶性肿瘤 结节病 艾滋病等 10 15 老年活动性肺结核病人皮试可阴性 ESR 活动性肺结核ESR可增高 正常亦不能排除肺结核的存在 其他检查 纤支镜检查发现支气管内膜结核与肿瘤的鉴别活检 纤支镜检查 可疑症状胸部X线检查痰检查 确定有无活动性分类 传染性 治疗 肺结核的诊断程序 类型五型 结核病分类和诊断要点 原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型 肺结核分型 结核病分类和诊断要点 原发型肺结核原发综合征少年儿童多见 症状轻微或无 原发灶 淋巴管炎 淋巴结炎 典型表现为哑铃状双极现象 X线 胸内淋巴结核X线只有肺门淋巴结肿大 右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 胸内淋巴结结核 结核病分类和诊断要点 血行播散型肺结核起病急 有全身毒血症状 X线急性者显示肺内病灶细小如粟粒 等大 均匀播散于两肺 亚急性或慢性者血行播散灶常大小不均 新旧不等 较对称地分布在两肺上中部 部分患者PPD皮试阴性 眼底检查1 3患者有脉络膜结核结节 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 粟粒型肺结核 结核病分类和诊断要点 继发型肺结核成人多发 病程长 易反复 X线 好发上叶尖后段和下叶背段 病灶多态性 可为片状 絮状阴影 边缘模糊 可出现干酪性肺炎或结核球或空洞包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核 浸润性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 空洞性肺结核 空洞性肺结核 结核病分类和诊断要点 结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸其他肺外结核 结核性胸膜炎 IV型 结核病分类和诊断要点 菌阴肺结核典型症状和X线表现抗结核治疗有效排除其他非结核性肺部疾患PPD 5TU 强阳性 血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1 6中3项或7 8条中任何一项可确诊 肺结核的记录方式 病变范围及部位 肺结核按左 右侧 每侧以上中下肺野记述 记录程序按病变范围及部位分类类型痰菌情况化疗史并发症 如自发性气胸 肺不张 并存症 矽肺 糖尿病 及手术 肺结核的记录方式 痰菌检查涂 涂 培 培 无痰或未查 化疗史 分初治与复治 初治 凡尚未开始抗结核治疗的患者 不规则化疗未满一个月的患者或正进行标准化疗方案用药疗程未满者 复治 凡不规则化疗一个月以上的患者 复发病例 痰菌复阳 初治治疗失败病例 慢性排菌者 书写举例 双肺 型结核 急性 痰涂 复治 左侧气胸 糖尿病 右下肺继发型肺结核 干酪样肺炎 痰涂 初治 糖尿病 鉴别诊断 肺癌 中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别周围型肺癌与结核球鉴别肺炎 与浸润型和干酪性肺炎鉴别肺脓肿 与慢纤洞型鉴别慢性阻塞性肺病支气管扩张其它 抗结核化学药物治疗 DOTSdirectlyobservedtreatmentshort course 送藥到手 服藥入口 看著你 吞了再走世界衛生組織所推薦的短程 六 九個月 直接觀察治療法是指採用最有效的藥物組合 在醫護人員或志工親自督促觀察下 使病人服下每一顆應服的藥 化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合用药早期 早期细菌生长活跃 代谢旺盛 药物最能发挥作用 早期炎症局部血运丰富 药物浓度高 早期组织无破坏 易修复 规律与全程 使体内长期保持有效浓度 不规律给药易产生耐药 适量 药量不足 易产生继发性耐药 药量过大 易产生不良反应 化疗原则 联合 协同作用 延缓耐药性产生 药