老人肺炎的药物治疗PPT课件.ppt

老年人肺炎的药物治疗 肺炎的定义 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 医院获得性肺炎 HAP 亦称医院内肺炎 是指患者人院时不存在 也不处感染潜伏期 而于人院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 吸入性肺炎 指食物 口腔或鼻腔分泌物 胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症 好发于老年人的一种常见病和多发病 流行病学 CAP住院率17 35 死亡率门诊病人1 5 住院病人6 24 ICU病人22 57 HAP病死率30 70 社区获得性肺炎常见病原体构成 医院获得性肺炎常见病原体构成 最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 埃希氏杆菌属和不动杆菌属革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌 金葡菌 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 临床表现 症状轻重与病原体和宿主状态有关 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重 脓痰 血痰重者呼吸困难 呼吸窘迫体征呼吸频率快 鼻翼扇动 叩诊浊音 可闻及湿罗音检查血象和X线胸片鉴别 临床诊断 肺部症状 体征和辅助检查老年患者的肺炎可能不具有发热 咳痰等典型肺炎的临床表现 代之以意识状态下降 嗜睡 淡漠 头痛 食欲缺乏 恶心 腹痛 腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状 病原学诊断 确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提 痰 在经验性用抗菌素之前痰涂片细菌培养 纤支镜灌洗液胸腔谂液活检 肺组织免疫学方法 支原体 衣原体和军团菌的血清学抗体分子生物学方法 标本采集注意事项 痰标本易污染采集 尽量在使用抗菌药物之前 漱口 深咳 留取脓性痰 送检 尽快 2h 延迟送检应4 保存 并24h内处理血清标本采集间隔2 4周急性期和恢复期的双份血清检测非典型病原体和呼吸道病毒等特意抗体滴度测定 标本检测结果的意义 确定诊断血或胸腔渗液培养到病原菌经纤支镜或人工气道吸引痰浓度 105CFU ml 半定量培养 肺泡灌洗液 104CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 衣原体或嗜肺军团菌血清肺炎支原体 衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度4倍或以上变化 嗜肺军团菌I型尿抗原检测阳性血清流感病毒 呼吸道合胞病毒抗体滴度4倍或以上变化肺炎链球菌尿抗原阳性 标本检测结果的意义 有诊断意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致3d多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16血清嗜肺军团菌凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 标本检测结果的意义 无意义痰培养有上呼吸道正常菌群草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌痰培养为多种病原菌呈少量 生长不符合确定诊断或有意义诊断中的任何1项 病情判断及分级 根据病情分级考虑治疗地点评分CUPB 65评分系统PSI评分系统包括居住地 合并症 体格检查 实验室检查等指标 CUPB 65评分系统 C意识障碍 新出现对人 地点 时间和定向力障碍 U氮质血症 尿素氮 7mmol dl P呼吸频率 30次 分 B低血压 收缩压65岁 CURB 65评分系统 每一项达到标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU 重症肺炎的标准 入ICU CAP的治疗 可用的抗菌药有3类 内酰胺类大环内酯类呼吸喹诺酮类 Penicillins青霉素类 PENICILLINTYPETYPICALDRUGSPECTRUM 抗菌谱 1 NaturalPenicillinG 青霉素G Narrowspectrum天然青霉素类PenicillinV 青霉素V G 窄谱 sensitiveto Lactamase2 Penicillinase resistantOxacillin 苯唑西林 Narrowspectrum耐酶青霉素类cloxacillin 氯唑西林 G Methicillin 甲氧西林 resistantto LactamaseBroadspectrum3 AminopenicillinsAmoxicillin 阿莫西林 Broadspectrum氨基青霉素Ampicillin 氨苄西林 G someG 广谱 sensitiveto Lactamase AntipseudomonalPiperacillin 哌拉西林 ActiveagainstPseudomonas 抗假单胞菌青霉素Ticarcillin 替卡西林 relativelyineffectiveagainstG sensitiveto LactamasePseudomonas 铜绿假单胞菌 Note G gram positiveorganisms G gram negativeorganisms Cephalosporins头孢菌素类 TYPETYPICALDRUGSPECTRUMFirstgenerationCefazolin 头孢唑啉 similartoamoxycillin一代头孢Cephradine 头孢拉定 mostactivitytowardG sensitiveto LactamaseSecondgenerationCefuroxime 头孢呋辛 IncreasedactivitytowardG 二代头孢Cefaclor 头孢克罗 ReducedactivitytowardG increasedstabilityto LactamaseThirdgenerationCefotaxime 头孢噻肟 EvenbroaderinG spectrum三代头孢Ceftriaxone 头孢曲松 moreLessG activityCeftazidime 头孢他啶 moreresistantto LactamaseCefoperazone 头孢哌酮 effectivetoPseudomonasFourthgenerationCefepime 头孢吡肟 Comparabletothird generationbut四代头孢moreresistanttosome lactamases effectivetoPseudomonas CAP的治疗 可用的抗菌药有3类 内酰胺类 大环内酯类和呼吸喹诺酮类门诊治疗初始治疗方案 1 既往健康 无耐药肺链球菌感染危险因素 A 青霉素类青霉素 阿莫西林B 大环内酯类阿齐霉素 克拉霉素或者红霉素C 1 2代头孢头孢呋辛 头孢克洛D 呼吸喹诺酮类左氧氟沙星 莫西沙星 CAP的治疗 2 存在合并症 有基础疾病如慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酒精中毒 恶性肿瘤 脾切除 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂 过去3个月内使用了抗菌药物 A 青霉素类联合大环内酯类类B 头孢菌素类联合大环内酯类C 呼吸喹诺酮类 CAP的治疗 住院患者 非ICU A 青霉素类 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦联合阿奇霉素 克拉霉素B 头孢菌素联合大环内酯类头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松联合阿奇霉素 克拉霉素C 呼吸喹诺酮类左氧氟沙星 莫西沙星注 青霉素过敏者 选呼吸氟喹诺酮类 单一一种大环内酯类 不能作为常规治疗方案 CAP的治疗 住院病人 ICU 无铜绿假单胞菌感染危险因素A 青霉素类 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类青霉素过敏者 呼吸氟喹诺酮 氨曲南B 头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类C 厄他培南联合阿奇霉素 CAP的治疗 住院病人 ICU 有铜绿假单胞菌感染危险因素A 抗假单胞菌的 内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星B 抗假单胞菌的 内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素C 抗假单胞菌的 内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星 CAP的治疗 高度怀疑对CA MRSA感染 加用万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺 万古霉素 500mgQ6hivgtt或1gQ12hivgtt 注意 每次静滴在60分钟以上监测肾功能 HAP的治疗 有MDR感染危险因素 晚发的不同严重程度的HAP VAP及HCAP 有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 有抗铜绿假单胞菌