电解质紊乱治疗基本规律全科PPT课件.ppt

电解质紊乱 基本规律及病例分享 无锡市第二人民医院急诊科曹赋韬 困惑 缺什么 补什么 多什么 减什么 经验性治疗 应该补多少 怎么补 单一电解质紊乱 复合电解质紊乱 纠哪个 代偿性电解质紊乱应该干预么 水 电紊乱 水 电 肾功能 肾小管功能 病例一 女 42岁 有冠心病及COPD病史 长期低钠饮食 逐渐出现乏力 纳差 活动后呼吸困难 伴轻咳 少量白痰 血液化验 血红蛋白和白细胞正常 血小板44万 mm3 血白蛋白22g L 血 Na 118mmo L K 2 6mmol L Cl 84mo L HCO3 31mmo L动脉血气 pH7 37 PaO265mmHg PaCO253mmHg HCO3 30mmo L 胸片无明显异常 诊断 COPD 缓解期 呼吸衰竭 电解质紊乱 冠心病 治疗 抗生素 气道扩张剂 糖盐水500ml 10 氯化钾10ml 10 氯化钠10mlivgtt qd 5 糖水500ml 10 氯化钾10ml 10 氯化钠10ml ivgtt qd 白蛋白10g ivgtt qd等治疗 补液量3000ml d 3天后神志变模糊伴全身水肿加重复查血Na 114mmol L K 2 8mmU L Cl 75mmo L HCO3 35mmol L 血气分析PaCO2120mmHg PaO262mmHg pH7 20 HCO3 38mmol L 应给予气管插管机械通气 但家属拒绝 故加用经面罩无创正压通气 呼吸兴奋剂 补高渗盐水和氯化钾 诊断不恰当 治疗不合理 电解质紊乱 慢性缺钠性低钠血症慢性低钾血症合并转移性低钠血症稀释性低钠血症呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒低氯血症慢性低镁 低磷血症 隐匿性肾小管损伤 抗生素 计算公式 出入量 治疗方案调整 钾钠同补 钾 钠氯转移 辅以谷氨酸钠 谷氨酸钾 门冬氨酸钾补钾 4 2 2 8 55 0 6 46 2mmol 3 5g 7g补钠 142 114 55 0 2 2 616mmol 36g 142 114 55 0 6 0 7 646mmol 38g 25g适当补镁 补磷补钾时避免高糖及高钠补充补充白蛋白20g d 补利结合 疗效观察 二日后复查血 Na 131mmol L K 3 8mmol L Cl 99mmol L HCO3 35mmol L 白蛋白升至34g L 同时无创通气等措施综合治疗下 患者神志转清 肌力恢复 水肿明显改善 动脉血气结果 pH7 47 PaO285mmHg PaCO256mmhg 三日后患者神志清醒 肌力正常 咳嗽有力 水肿消失 停用无创通气 复查血 Na 138mmol L K 4 4mmol L Cl 103mmol L HCO3 32mmol L 白蛋白38g L 动脉血气 pH7 49 PaO282mmHg PaCO247mmHg HCO3 30mmol L四日后恢复正常饮食 口服氯化钾4克 日 生理盐水500ml 门冬氨酸钾镁20ml ivgt qd 维持1周 血电解质和动脉血气正常 尿电解质排出基本正常 患者可自由活动 电解质紊乱的几个基本规律 电解质紊乱的几个基本规律 急性离子转移 红细胞 体细胞 机体总量不变 慢性离子转移 肾小管上皮细胞 肾功能代偿 机体总量变化 与电解质有关的基本规律 钠泵与氢 钾竞争 镶嵌在细胞膜磷脂双分子层之间的一种特殊蛋白质 具有ATP酶的活性H Na 和K Na 3个Na 2个K 和1个H 相互竞争维持细胞内高钾和细胞外高钠 细胞兴奋性的基础 静息电位 动作电位抑制钠泵 低温 缺氧 低镁 CO中毒等激活钠泵 胰岛素 儿茶酚胺 合成代谢增强 与电解质有关的规律 氯离子转移 生理情况下发生在红细胞内外 伴随HCO3 的反向移动 从而保持细胞内外的渗透平衡和细胞内外两个区域的电中性 并最终达到运输CO2的目的 该过程发生迅速 类似的反应也发生在肾小管 但进入小管腔的离子随尿液排除体外 从而调节HCO3 和CL 的含量 该过程较缓慢 72h后达最大调节水平 习惯上称为肾功能代偿 与电解质有关的规律 电中性定律 细胞膜内外离子浓度可以不平衡而产生电位差 但两个区域内的正负电荷数一般是相等的 从而保持电中性 酸碱物质实质也是一种电解质 即H 带正电荷 HO 带负电荷 也必须遵守电中性原理 任何一种性质离子浓度的上升必须伴随另一种性质离子浓度的上升或同种性质其他离子浓度的下降 01 诊疗过程关注内环境 水 电解质 酸碱 变化 理解基本规律 02 电解质离子 Na K CL 和HCO3 H 等酸碱离子 相互影响 动态平衡 03 盲目的对症治疗会导致复合性离子紊乱或顽固性离子紊乱 04 急性离子转移机体总量不变 微调可能解决问题 慢性离子转移时 则血浓度和机体总含量都会发生变化 调整幅度大 几点体会 男性 52岁 乙型肝炎后肝硬化多年 因肺炎并腹水 胸腔积液 下肢水肿 收入重症监护室 入院检查 血常规 血红蛋白90g L 白细胞和血小板稍降低 尿常规基本正常 血Na 122mmol L K 3 7mmo L Cl 87mmol L HCO3 22mmol L 血肝功结果为胆红素和转氨酶升高 白蛋白32g l 肾功能正常 胸片示 肺炎 吸收好转 心电图检查未见异常 诊断 社区获得性肺炎 乙型肝炎后肝硬化 电解质紊乱 低钠低氯血症 治疗 抗感染 保肝治疗外 同时补充氯化钠6 5g 日 白蛋白12 5g Ivgtt 2次 日 双氢克尿噻25mg 2次 日 螺内酯20mg 2次 日 病例二 疗效观察 2天后患者尿量增多 水肿改善 复查血Na 138mmol L K 3 6mmol L Cl 102mmol L HCO3 24mmol L 3天后患者水肿明显改善 胸 腹水明显减少 复查血Na 147mmo L K 3 9mmol L Cl 110mmol L HCO3 23mmoo L 肝功有恢复 白蛋白38g L 球蛋白31g L 停用氯化钠和白蛋白 改双氢克尿噻为呋塞米20mg 2次 日 口服 以促进钠 氯的排出 4天后水肿和胸 腹水进一步改善 但患者烦躁不安 复查血Na 155mmol L K 3 9mmol L Cl 117mmol L HCO3 23mmo L 5天后水肿缓解 胸 腹水基本消失 患者出现谵妄状态 复查血肝功能进一步好转 血氨正常 血Na 162mmol L K 3 7mmol L Cl 12mmol L HCO3 23mmo L 复查胸片 肺炎基本吸收 疗效整体好转 意识障碍的原因是什么补钠量不多 肺炎和肝功能损害也迅速好转 同时应用的利尿剂 双氢克尿噻和螺内酯 都有排钠 排氯作用 为什么很快出现高钠 高氯血症 出现高钠血症后 肝功能继续好转 停用静脉和口服氯化钠 增强排钠利尿剂作用 而肾脏调节钠代谢的能力强大 为什么高钠血症仍迅速加重 并出现明显的精神症状 高钠血症究竟该如何治疗 问题 钠含量经验评估 1 缺钠 急性缺钠 142 122 60 0 2 240mmol 14g慢性缺钠 142 122 60 0 2 2 480mmol 28g 18g2 水中毒钠含量增多 正常细胞外液含钠量 142 60 0 2 1704mmol 100g重度水肿增加10 1704mmol 18L 95mmol额外增加钠含量 122 95 18L 396 23g 19 42g 分析低钠血症原因和评估水肿程度很重要 稀释性低钠血症 重度水肿 水中毒 水中毒首选限钠排水 水利尿 排水 排钠 高钠血症的治疗 1 治疗原则 暂停补钠 增加补水量 以胃肠道为主 同时应用呋塞米增加钠 氯的排出 2 具体治疗 每次口服水300 500ml 大约1次 2小时 睡眠时停用 24小时大约饮水9次 约3500ml 根据患者的感觉适当调整 5 葡萄糖液2500ml 10 氯化钾50ml ivgtt 24小时内均匀滴注 呋塞米20mg iv 8h 根据尿量调整 疗效评价 第1天 24小时尿量4200ml 精神症状好转 血电解质 Na 154mmol L K 3 7mmol L Cl 109mmo L HCO3 25mmol L 第2天 24小时尿量3100ml 精神症状基本缓解 血电解质 Na 144mmol L K 3 9mmol L Cl 105mmo L HCO3 24mmol L 第3天 停静脉补液 恢复饮食 适当多饮水 口服补钾 停利尿剂 男 72岁 有慢性肾功能不全史和脑梗死病史多年 目前病情稳定 无水肿 神清 生命体征平稳 血常规 肝功能正常 尿素氮 肌酐偏高 Na 122mmol L K 6 7mmo L Cl 91mmol L HCO3 23mmol L 诊断 慢性肾功能不全 电解质紊乱 高钾 低钠 低氯血症 脑梗塞后遗症 治疗 改善肾功能和脑梗死 重点治疗高钾 低钠 呋塞米20mg口服2次 日 10 氯化钠10ml3次 日 极化液 10葡萄糖酸钙10IV 结果 高钾 低钠持续半月无法纠正 诊断不恰当 电解质紊乱 慢性缺钠性低钠血症转移性低钾血症 治疗不正确 补钠限钾 病例三 钠 142 122 65 0 2 2 520mmol 30g 1 2 口服5g 静脉15g生理盐水500 10 氯化钠50ml静滴qd 生理盐水250 10 氯化钠30ml静滴qd 24小时均匀输入 治疗方案调整 患者无不适主诉 次日复查 Na 133mmol L K 5 9mmo L Cl 97mmol L HCO3 24mmol L 1 2 恢复