手术切口分类及愈合等级.doc

手术切口分类及愈合分级类切口（清洁切口）术前切口处无污染、无炎性病灶，即术中未违反无菌操作原则以及未进入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类切口（沾染或污染的清洁切口）指进入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但无炎性病灶及感染的手术切口。类切口（污染切口）包括开放性、新鲜的各种损伤切口；陈旧性有坏死组织和临床存在感染的伤口；术中无菌状态遭受严重破坏，如开放性心脏按摩或胃肠手术其内容物溢出至伤口。切口分类/愈合级别简表切口分类 切口分类/愈合级别 切口分类/愈合意义类切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口愈合化脓类切口 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓类切口 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口愈合欠佳 /丙 感染切口/切口化脓正确掌握手术切口分类及愈合等级鉴定原则手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以鉴定，但在实际工作中很多医师对切口分类及愈合等级标准掌握不好，影响了无菌切口甲级愈合率、手术感染率、院内感染率等医疗指标的准确统计。现参考手术切口分类及愈合等级鉴定中容易发生的问题及对策进行讨论。一、手术切口分类界定中容易出现的问题1把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为类无菌切口。2把类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为类可能污染切口。另外，皮肤灭菌不易彻底的如开放性外伤手术、外阴手术以及泌尿系统手术均不属无菌切口，应计为类可能污染切口。如睾丸鞘膜翻转术，会阴侧切术等。3类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为类可能污染切口显然不对。二、不属统计范围内手术切口切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口。部分缝合切口、片状植皮的创面以及引流超过48小时以上的切口，都不在统计范围内。如鼻息肉摘除术、扁桃体剥离术（挤切术）、鼻中隔粘膜下矫正术、宫颈息肉摘除术、大面积烧伤清创术、脸板腺囊肿刮除术、各类切开引流术等均不属统计范围。对于这些手术切口，概念明确，相对容易掌握，但有一些切口则要根据情况具体分析。如某病例，病案首页记载手术名称是双乳腺癌根治术，切口分类类。仅从病案首页看切口分类是正确的，但查阅病案有记载：“术后第四天伤口愈合好、无红肿、无渗出，拔除引流管加压包扎。术后第十天右侧伤口腋下有积水感，查见右腋下皮肤隆起，触之软，考虑积液，拆线数针挤出黄色液体5ml”根据病案记载可鉴定切口愈合不好有缺陷，为乙级愈合。但由于为引流切口并已超过48小时，已不属切口统计范围之内，因此这一病例应不再统计。三、愈合等级鉴定中容易发生的问题主要有两种情况：第一种把丙级愈合计为乙级愈合。如一病例，病案首页记载为化脓性阑尾炎行阑尾切除术，类切口乙级愈合。查阅病案时有记载“术后第七天换药见切口隆起，表皮已愈合，扩开切口后约10ml黄白色粘稠脓液流出，脓腔位于肌层，给予清洗引流。”病案中清楚记载有化脓感染情况并切开清洗引流，是典型的化脓感染切口，应计丙级愈合。但医师认为，这是一例化脓性阑尾炎病例，化脓又来自肌层，与本身是化脓性阑尾炎有关，表皮愈合是好的，应计乙级愈合，实际上在鉴定切口分类时将此手术计为类切口就已经对化脓性阑尾炎进行过描述，愈合情况则应按愈合标准进行鉴定，不应将切口分类与愈合等级两者混淆。无论哪类手术切口化脓都应计为丙级愈合。第二种把乙级愈合计为甲级愈合。如一甲状腺次全切除病例，病案首页记载：“类切口甲级愈合。”病历中记载：术后第6天“切口红肿”，术后12天出院。而出院小结中未对切口愈合、拆线等情况作详细描述。切口感染出现症状一般57天完全表现出来，但常常由于术后广泛应用抗菌药物以预防感染，少数病人在术后一、二月甚至数月才出现化脓感染，这一病例病案虽未作详细描述，但术后第6天切口红肿，说明已有感染症状，由此可鉴定为愈合欠佳或者愈合有缺点，应计为乙级愈合。四、切口分类鉴定中容易发生的问题主要有三种情况第一种：把类切口计为类可能污染切口。这些手术由于已邻近感染区或者组织直接暴露于感染物属污染切口。这类手术不同于单纯的空腔脏器手术，故计为类可能污染切口不准，又如口腔科的先天性腭裂修补术等口腔手术由于与口腔通连应为类污染切口：计为类可能污染切口也不准。第二种：类切口计为类切口。如把普通外科的胃大部切除术、胃癌根治术、泌尿外科的睾丸鞘膜修补术、创伤骨科的断指再植术等计为类无菌切口。在这些手术中空腔脏器手术由于可能受空腔脏器内容物的污染应为类可能污染切口。另外，皮肤灭菌不易彻底的如开放性外伤手术、外阴手术以及泌尿系统手术均不属无菌切口，应计为类可能污染切口。第三种：把类无菌切口计为类可能污染切口，如把白内障吸出术、颅咽管瘤切除术等计为类可能污染切口，眼科、神经外科的非外伤手术一般是有充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求的手术，应为类无菌切口。根据卫生部下发的外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)中对外科手术切口分类及愈合等级作了明确规定：“手术切口分为三类：类为清洁切口，类为清洁-污染切口，类为污染切口，类为感染切口。愈合等级分为三级：甲级为愈合优良，乙