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糖尿病高渗性高血糖状态 河北医科大学第二医院内分泌科陈彦霞 2020 3 20 1 高渗性高血糖状态 hyperosmolarbyperglycemicstate HHS 糖尿病急性代谢紊乱 严重高血糖 高血浆渗透压 脱水为特点 无明显酮症酸中毒 通常合并不同程度的意识障碍及昏迷 相对于DKA 失水更为严重 神经及精神症状更为突出 临床特点 血糖显著升高 严重脱水甚至休克 血浆渗透压增高 进行性意识障碍 2 病因及发病机制 基本病因 胰岛素缺乏 液体摄入减少 发病机制 胰岛素缺乏导致肝及肾脏葡萄糖生成增加 外周组织对葡萄糖的利用降低 导致高血糖 高血糖渗透性利尿 血容量不足 从而使机体脱水 失钠 钾及其它电解质成分 胰岛素相对缺乏血糖升高脱水严重高渗状态 3 影响因素 1 合并感染 外伤 脑血管意外 胰岛素分泌进一步减少 加重血糖升高 2 老年患者口渴中枢不明感 饮水欲望下降 加重失水 3 脱水 低血钾引起皮质醇 儿茶酚胺 胰高血糖素分泌增多 抑制胰岛素分泌 高血糖状态持续加重 恶性循环 4 HHS与DKA发病机制差异 基本病因 胰岛素缺乏导致糖尿病急性并发症 HHS 严重高血糖 高渗透压DKA 高血糖 酮症 酸中毒原因 1 HHS胰岛素缺乏程度较轻 足以抑制脂肪分解及酮体产生 但不能抑制糖异生 2 升糖激素升高轻 促进脂肪分解和生酮作用弱3 HHS失水严重 不利于酮体产生 4 严重高血糖和酮体之间存在拮抗作用 5 诱因 1 应激 感染 肺部 呼吸道 外伤 手术 脑卒中 心肌梗死 胰腺炎 中暑 2 摄水不足 老年患者 昏迷 胃肠道疾病3 失水过多 呕吐 腹泻 大面积烧伤 4 药物 激素 利尿剂 苯妥英钠 氯丙嗪 免疫抑制剂 5 高糖摄入 大量服用含糖饮料 静脉高营养 含糖溶液血液及腹膜透析 机体对胰岛素产生抵抗 血糖升高 加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展 6 临床表现特征 常见于老年人 部分已知有糖尿病 30 有心脏疾病 90 有肾脏疾病 诱发疾病表现 肺炎 泌尿系感染 胰腺炎 7 前驱期表现 前驱期 1 2w 神经系统症状至昏迷前糖尿病症状 口渴 多尿 倦怠 乏力 神经系统 反应迟钝 表情淡漠易忽略 早期诊治效果好 8 典型期表现 脱水及神经系统症状脱水表现 皮肤干燥 弹性减退 眼球凹陷 唇舌干裂 颈静脉充盈不好 立位血压下降 休克 神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷取决于血浆渗透压 320mmol L 淡漠 嗜睡 350mmol L 定向力障碍 幻觉 癫痫 昏迷 病理征 易误诊为脑卒中 无典型酸中毒深大呼吸 9 实验室检查 血常规 血液浓缩 血红蛋白升高 包细胞升高 尿液检查 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 10 血糖及肾功能 血糖 33 6mmol L 通常 33 6 66 6mmol L 偶有 138 8mmol L酮体 BUN Cr 严重脱水 肾前性BUN21 36mmol L Cr124 663mmol L 治疗后可显著下降 11 渗透压及酸碱平衡 血浆渗透压 正常 280 300mmol L 350mmol L计算公式 血浆渗透压 2 Na K浓度 血糖 BUN酸碱平衡 轻 中度代谢性酸中毒 PH常 7 3 HCO3常 15mmol L 12 电解质改变 血浆电解质 Na 145mmol L 正常 降低 K 正常 升高 降低 体内总量丢失 Na 5 10mmol LK 5 15mmol LCl 5 7mmol L 13 诊断及注意事项 病死率高 早诊断预后好 中 老年患者 无论有无糖尿病 如下情况1 进行性意识障碍伴脱水表现2 神经系统症状 癫痫 抽搐 病理反射3 感染 心肌梗死 手术应激情况下多尿4 大量摄糖 静脉输糖 激素致血糖升高多尿意识改变5 昏迷休克 休克未曾经纠正而尿量多 提高HHS诊断警惕 14 诊断依据 1 中老年 血糖 33 3mmol L2 渗透压 320mOsm L 3 PH 7 3 HCO3 15mmol L 4 尿糖强阳性 血酮体阴性 弱阳性 HHS均存在高渗状态 如渗透压 320mOsm L 则考虑其他并发症 16 DKA与HHS鉴别诊断 17 治疗原则 病理生理 高血糖 高渗透压脱水电解质丢失 血容量不足 患者休克 肾脏 脑组织脱水与功能损害 危及生命 原则 1 补液 2 胰岛素治疗 3 纠正电解质紊乱 4 防治并发症 18 补液治疗 迅速补液恢复血容量 纠正高渗和脱水 脱水量 DKA 失水量 约体重10 15 计算公式 患者失水量 L 血浆渗透压 300 300 x体重x0 6体重60kg 渗透压350mOsm L 失水量约6L 19 补液方法 补液原则 最初2h 1000 2000ml 4h 补液总量1 3 12h 总量1 2 以后24h 剩余1 2 例 男性 体重80kg 总脱水量8000ml 4h内 2400ml 12h内 4000ml 后24h 1600ml 20 浓度及种类 早期等渗盐水 纠正休克 恢复血容量 改善肾血流量 不建议使用葡萄糖液体 避免加重高血糖 高渗 休克 血浆 全血 等渗盐水1000 2000ml后 渗透压 350mosm L 血钠 155mmol L 应用低渗液体 0 45 氯化钠 渗透压 330mosm L 改为等渗液体 血糖 16 7mmol L 改为5 葡萄糖液 21 停止补液条件 1 血糖 13 9mmol L 2 尿量 50ml h 3 血浆渗透压降至正常或基本正常 4 患者能饮食 22 HHS胰岛素治疗 小剂量胰岛素 0 1U kg h 昏迷 休克 首剂负荷量 10 20U 血糖 16 7mmol L 血浆渗透 330mmol L 改为5 Gs 2 4g 1U 血糖下降过快 补液不足血压下降 血糖下降速度 2 75 3 9mmol L h 23 HHS胰岛素治疗 静脉输注 重症患者 静脉输注 HHS 0 1u kg胰岛素静推 0 1u kg h胰岛素持续静脉滴注 0 1u kg h胰岛素持续静脉滴注 若血糖第一小时未下降10 则给予0 14u kg胰岛素静推后继续先前的速度输注 血糖达到16 7mmol L时 静脉胰岛素减至0 02 0 05u kg h 保持血糖在13 9 16 7mmol L 直至患者清醒 24 防止低钾血症 治疗4h 尿量 30ml h 见尿补钾 积极补钾 治疗前 正常 立即补钾治疗前正常 尿量 40ml h 输液及胰岛素治疗同时补钾尿量 30ml h 暂缓补钾 尿量增加后补钾钾 3mmol L 2至3g h3mmol L 钾 4mmol L 1 5至2g h4mmol L 钾 5mmol L 0 5至1g h钾 5 5mmol L 暂缓补钾 25 HHS的补钾治疗 钾 确定肾功能尚可 尿量 40ml h 优先补钾 暂不补钾 每1h检测一次血钾浓度 血钾 3 3mmol L 血钾 5 5mmol L 血钾在4 0 5 0mmol0 5至1g h血钾在3 0 4 0mmol1 5至2g h 26 消除诱因及防治并发症 低血糖 输注胰岛素过程中最常见并发症 治疗中通常不会出现虚弱 出汗 紧张 疲乏 饥饿等低血糖典型症状 必须严密监测血糖以防低血糖发生 低血钾 治疗过程中最致命的电解质紊乱 为防止低钾血症发生 当血钾降至5 2mmol L之后 确实有足够尿量的前提下 应开始补钾 27 防治休克 高渗性利尿引起细胞内 外液丢失 使用胰岛素治疗后 糖及细胞外水将向细胞内转移 造成细胞外及血管内容量减少 引起血压下降 同时需考虑其他因素 如出血 严重酸中毒 低血钾 感染 心梗 肾上腺功能不全等 可使用全血或血浆代用品 避免使血糖下降过快 必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物 28 脑水肿 少见但常为致命的并发症脑水肿的临床特征有 意识障碍 昏睡 醒觉下降及头痛 表现为躁动 二便失禁 视乳头改变 心动过缓 呼吸停止 随着脑疝形成而进展 如病情进展讯速 可不出现视神经乳头水肿 死亡率很高 70 仅7 14 的患者能够痊愈而不留后遗症 血浆渗透压下降过快 在渗透性趋使下 使水进入中枢神经系统 预防措施 HHS患者血糖达到16 7m