医疗核心制度与医疗安全PPT课件.ppt

医务科2015年3月24日 医疗核心制度与医疗安全 2020 3 20 1 医疗核心制度 2020 3 20 2 一 首诊负责制 医疗核心制度 2020 3 20 3 一 门诊首诊负责制1 对门诊病人认真询问病史 体格检查 作出诊断和治疗 首诊医师不得拒诊 2 对非本科疾病患者 应详细询问病史 进行必要体格检查 认真书写门诊病历 并耐心向患者介绍其病种及就诊科室 3 对边缘性疾病患者 首诊医师应负责治疗 必要时可请有关科室会诊 严禁互相推委 医疗核心制度 2020 3 20 4 二 急诊首诊负责制1 一般急诊病人 参照门诊首诊负责制执行 2 重危病人如非本科室范畴 首诊医师对患者进行抢救 并马上通知有关科室值班医师 接诊医师到来后 向其介绍病情及抢救措施后方可离开 此期间发生问题 由首诊医师负责 三 如遇复杂病例 需两科或多科协同抢救 首诊医师应首先实行必要抢救 并通知医务科或行政总值班人员 当人员到达后 以其中职称最高者负责组织抢救 医疗核心制度 2020 3 20 5 二 三级医师负责制度 医疗核心制度 2020 3 20 6 一 临床医师在整个治疗活动中 必须履行三级查房负责制 逐级负责 逐级请示 主治医师对住院医师的诊疗工作负责 副主任医师对主治医师的诊疗工作负责 二 三级医师负责制体现在手术 抢救 解决疑难 医疗文书书写 质量管理等方面 三 在诊疗活动中 下级医师应向上级医师汇报 上级医师有责查询下级医师工作 四 下级医师必须认真执行上级医师的提示 五 下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时 仍应执行上级医师的决定 事后再与上级医师进行探讨 医疗核心制度 2020 3 20 7 三 三级医师查房制度 医疗核心制度 2020 3 20 8 一 科主任 副主任 副主任医师 查房每周1 2次 内容包括审查和决定急 重 疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划 抽查医嘱 病案等 二 主治医师查房每日一次 系统了解主管住院患者的病情变化 进行全面系统检查 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出院 转科 会诊 检查住院医师的病历 三 住院医师查房每日上 下午至少各一次 系统巡视 检查所管患者的全面情况 对危重患者要随时视察处理 及时报告上级医师 对新入院 手术后 疑难 待诊断的患者要重点巡视 四 每次查房后应及时详细将查房情况 病人的生命体征和主要阳性体征及其变化 以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见记录在病程记录之内 医疗核心制度 2020 3 20 9 四 疑难病例讨论制度 医疗核心制度 2020 3 20 10 一 疑难病例讨论会可单科进行 亦可多科联合签行 二 疑难病例讨论会主持科室要事先做好准备 将有关材料加以整理 尽可能写出书面摘要 事先发给与会人员 以便作发言准备 三 疑难病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持 负责介绍和解答有关病情 诊断 检查 治疗方面的问题 并提出分析意见 病历由住院医师报告 主持人做总结 主持科室要做好记录 及时整理 归入病案 医疗核心制度 2020 3 20 11 五 会诊制度 医疗核心制度 2020 3 20 12 一 科内会诊 对科内较疑难或对科研 教学有意义的病例 由主治医提出科主任召集本科有关人员参加 进行会诊讨论 统一诊疗意见 由经治医师报告病历并分析治疗情况 同时准确 完整做好会诊记录 二 科间会诊 1 门诊会诊 根据病情需要他科会诊或转科者 须经本科较高年资医师审签 会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上 签全名 属本科疾病由会诊医师处理 不属本科病人可转给邀请科室或再请其他科室会诊 医疗核心制度 2020 3 20 13 2 病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史 体检 必要的辅助检查所见以及初步诊断 会诊目的与要求 将上述情况认真填写在会诊单上 主治医师签字后送往会诊科室 被邀请科室按申请科室的要求 派主治医师或指定医师根据病情情况在24小时内完成会诊 会诊时经治医师应陪同进行 以便随时介绍病情 听取会诊意见 共同研讨治疗方案 同时表示对被邀请医师的尊重 会诊医师应将检查结果 诊断及处理意见详细记录于病历上 不允许推委扯皮延误治疗 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时 急诊除外 3 急诊会诊 需他科协助诊治的急 危 重症的病人 由经治医师提出紧急会诊申请 并在申请单上注明 急 字 在特殊情况下 可电话邀请 会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊 会诊时 申请医师必须在场 配合会诊抢救工作 医疗核心制度 2020 3 20 14 会诊时应注意的问题1 会诊科室严格掌握会诊指征 2 做好会诊前准备 经治医师要详细介绍病历 与会人员认真检查 认真讨论 畅所欲言 提出明确会诊意见 主持人进行小结 综合分析会诊意见 由上一级医师或科主任提出诊疗方案 3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求 医疗核心制度 2020 3 20 15 六 危重患者抢救制度 医疗核心制度 2020 3 20 16 一 重危患者的抢救工作 一般由科主任 副主任 副主任医师 负责组织并主持抢救工作 科主任或副主任不在时 由职称较高的医师主持 但必须及时通知科主任或副主任 特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报告医务科 护理部和医务部 以便组织有关科室共同进行抢救 二 对危重病人不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 做到严肃 认真 细致 准确 各种记录及时全面 涉及法律纠纷的要报告有关部门 三 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工 紧密配合 各司其职 要无条件服从主持抢救工作者的医嘱 对抢救病人有益的建议 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人 不得以口头医嘱形式直接执行 医疗核心制度 2020 3 20 17 四 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下 执行主持抢救工作者医嘱 执行口头医嘱时应复诵一遍 并与医师核对药品后执行 防止差错 五 安排有权威的专人及时向病员家属讲明病情及预后 以期得到家属的配合 六 需跨科抢救的重危病人 原则上由医务科或医务部领导抢救工作 并指定主持抢救工作者 七 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场 但须做好后勤工作 医疗核心制度 2020 3 20 18 七 手术分级制度 医疗核心制度 2020 3 20 19 一 根据国务院 医疗机构管理条例 和卫生部 医院分级管理办法 要求 结合我院实际 制定手术分级制度 二 根据科室各级人员技术状况 科学界定各级人员手术范围 三 科室应严格按 各级医师手术范围 要求 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动 四 若遇特殊情况 如 急诊病情不允许等 医师可超范围开展与其职称不相称的手术 但应及时上报请上级医师给予指导或协助诊治 必要时上报医务科 五 为加强人才梯队建设和后备力量培养问题 高年资医师 取得现有职称3年以上 可在上级医师指导下完成高一类手术 外科 妇产科 眼科 耳鼻喉科具体分级手术范围 详见 各级医师手术范围 医疗核心制度 2020 3 20 20 八 术前讨论制度 医疗核心制度 2020 3 20 21 一 凡难度较大及大手术和新开展手术 都需认真讨论和周密准备 必要时麻醉科及有关人员参加 二 讨论时由经治医师报告病案 提出诊断与鉴别诊断 手术指征及术前准备情况 然后由分管主治医师补充 三 术前提出手术方案 预计手术中可能出现的意外及其并发症 以及相应的预防措施 应急处理措施 四 讨论时应充分发表意见 最后尽可能达到意见一致 并作出明确结论 五 术前讨论意见及结论应及时记入病案 医疗核心制度 2020 3 20 22 九 死亡病例讨论制度 医疗核心制度 2020 3 20 23 一 凡死亡病例 应在死亡后一周内进行讨论 二 特殊意外死亡病例 不论是否属于医疗事故 都要及时单独讨论 当日完成 并报医务科 医务部 三 属于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行 四 死亡病例讨论由科主任主持 医护人员参加 必要时请医务科参加 讨论会要有完整记录 整理后主治医师签字 入病案存档 不准以死亡小结代替死亡讨论会记录 医疗核心制度 2020 3 20 24 十 查对制度 医疗核心制度 2020 3 20 25 查对制度是保证病人安全 防止差错事故发生的一项重要措施 医院工作者必须具备严肃认真的态度 思想集中 业务熟悉 严格执行三查八对制度 三查 治疗前查 治疗中查 治疗后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 药物有效期 凡直接或间接用于病人的各种治疗 检查物品应认真核对 凡字迹不清 标志不明确以及有疑问的应禁止使用 一 手术病人查对 1 接病人时查对 2 手术前再次查对 3 无菌包灭菌指标 手术器械查对 4 术中所用器械物品查对 二 医技科室查对 1 查对病人 2 查对标本 3 检查结果复核 查对 4 发报告时再查对 三 血库查对 四 理疗 针灸查对 五 特检查对 六 药房查对 医疗核心制度 2020 3 20 26 十一 值班 交接班制度 医疗核心制度 2020 3 20 27 一 值班医师应提前半小时到岗接受交班 交班时应巡视病房 危重病员应于床前交班 二 医师下班前 应将危重病员情况及处理事项记录于交班本 三 值班期间急诊入院病人 原则上要及时完成病历书写 特殊情况来不及书写 应记首次病程记录 四 值班医师在班期间 不得擅离职守 不得随意找人顶替 确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换 五 值班医师若有事需要暂时离开 须向值班护士说明去向 护士请叫应立即前往诊视 六 值班医师每晚21 30与值班护士共同查房 医疗核心制度 2020 3 20 28 十二 新技术 新业务准入制度 医疗核心制度 2020 3 20 29 一 拟申报新技术 新业务应由副主任医师或相当副主任医师以上专业技术职称人员申报 经本科讨论 科主任审核并签署意见 填写 新技术 新业务申请表 报送医务科 二 经医务科 医务部审核后 报医院技术委员会审核 报请院长审批 三 新技术 新业务实施后 应将有关技术资料妥善保存 医疗核心制度 2020 3 20 30 十三 病历书写基本规范和管理制度 医疗核心制度 2020 3 20 31 医疗核心制度 一 病历记录应用钢笔或签字笔书写 力求通顺 完整 简炼 准确 字迹清楚 整洁 不得删改 倒填 剪贴 医师应签全名 二 病历一律用中文书写 无正式译名的病名 以及药名等可以例外 诊断 手术应按照疾病和手术分类名称填写 三 新入院病人必须书写一份完整病历 内容包括姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位或住所 婚否 入院日期 主诉 现病史 既往史 过敏史 家族史 系统回顾 个人生活史 女病人月经史 生育史 体格检查 本科所见 化验检查 特殊检查 小结 初步诊断 治疗处理意见 等 由医师书写签字 2020 3 20 32 医疗核心制度 四 书写时力求详尽 准确 要求入院后24小时内完成 急诊应即刻检查书写 五 病历由实习医师负责书写 经住院医师审查签字 并做必要的补充修改 住院医师另写住院记录和首次病程记录 如无实习医师时则由住院医师书写病历 总住院医师或主治医师应审查修改并签字 六 再次入院者应按要求书写再次入院病历 七 病人入院后 必须于24小时内进行拟诊分析 提出诊疗措施 并记入病程记录内 八 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论 应作详细记录 请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字 2020 3 20 33 医疗核心制度 九 首次病程记录包括病情变化 检查所见 鉴别诊断 上级医师对病情的分析及诊疗意见 治疗过程和效果 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间 病程记录一般应每天记录一次 一般病人可2 3日写一次 重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录 病程记录由住院医师负责记载 总住院医师 主治医师应有计划地进行检查 提出同意或修改意见并签字 十 手术病人的术前准备 术前讨论 手术记录 术后总结 均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单 十一 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内 阶段小结由住院医师负责写入病程记录内 2020 3 20 34 十二 凡决定转诊 转科或转院的病人 住院医师必须书写较为详细的转诊 转科 或转院记录 主治医师审查签字 转院记录最后由科主任审查签字 十三 各种检查结果回报单按顺序粘贴 各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上 十四 出院总结和死亡记录应在当日完成 出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点 住院期间的病情转变及治疗过程 效果 出院时情况 出院后处理方案和随诊计划 应由住院医师书写 总住院医师或主治医师审查签字 死亡记录除病历摘要 治疗经过外 应记载抢救措施 死亡时间 死亡原因 由住院医师书写 主治医师审查签字 凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断 死亡病历讨论也应有详细记录 并填写死亡病历专页 十五 中医 中西医结合病历包括中医 中西医结合诊断和治疗内容 2020 3 20 35 十四 转院转科制度 医疗核心制度 2020 3 20 36 医疗核心制度 一 限于本院技术设备条件 对不能诊治的患者 由科内讨论或科主任提出 经医务科报请院长或业务副院长批准提前与转入医院联系 征得同意后方可转院 二 住院病员和门诊病员需转外地治疗时 应由科主任提出意见 经院长批准或业务副院长同意 三 病员转院 转科 无论什么病例 如估计途中可能加重病情或死亡者 应留院处理 待病情稳定后或危险过后再行转院 较重病人转院时应派医护人员护送 病员转院时 应将病历摘要随病员转去 转入疗养院的病员只要病历简要 四 病员转科须经转入科室同意 转科前需经治医师开转科医嘱 并写好转科记录 通知住院处登记 按联系时间转科 转出科应派人陪送到转入科 向值班人员交代有关情况 转入科写转入记录 并及时进行检查治疗 2020 3 20 37 十五 临床用血审核制度 医疗核心制度 2020 3 20 38 医疗核心制度 一 血液资源必须加以保护 合理应用 避免浪费 杜绝不必要的输血 二 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血和自体输血等 三 血库负责临床用血的技术指导和技术实施 确保贮血 配血和其他科学 合理用血措施的执行 四 输血申请应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由主治医师核准签字 连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血 五 如果因病情需要 输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续 经治医师必须填写 临床输血审批单 超过2000毫升以上 并经科主任签名同意后 报医务科批准 审批单必须由血库留存备案 2020 3 20 39 医疗核心制度 六 决定输血治疗前 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性 征得患者或家属的同意 并在 输血治疗同意书 上签字 输血治疗同意书 入病历 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医务科或分管院长同意备案并记入病历 危重抢救患者紧急情况下需要用血时 行政上班时间内报医务科审批 行政上班时间外报总值班 必须由当班医生及医务科或总值班签名 医务科或总值班备案 七 配血合格后 由医护人员到血库取血 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 住院号 门急诊 病室 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 2020 3 20 40 医疗核心制度 八 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 住院号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 2020 3 20 41 医疗核心制度 九 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者 血型 血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测 血型 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 包括盐水相和非盐水相试验 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 如怀疑细菌污染性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检验 2020 3 20 42 医疗核心制度 5 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白 6 必要时 溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量 十 输血完毕 医护人员对有输血反应的应立即通知血库 并逐项填写患者输血不良反应回报单 并返还血库保存 血库每月统计上报医务科备案 2020 3 20 43 医疗核心制度 十六 医患沟通制度 2020 3 20 44 医疗核心制度 一 医患沟通的时间1 院前沟通 门诊医师接诊时 与患者技术沟通 2 入院时的沟通 首次病程记录完成时即与患者或家属沟通 3 入院3天沟通 4 住院期间沟通 5 出院时沟通 二 沟通的内容1 诊疗方案的沟通 包括初步诊断 诊断依据 拟行治疗方案 预后判断 2 诊疗过程的沟通 包括疾病诊断情况 主要治疗措施 重要检查的目的及结果 病情预后 某些治疗可能引起的严重后果 药物不良反应 手术方式 手术并发症及防范措施 医疗费用情况 2020 3 20 45 医疗核心制度 三 沟通的方式及地点1 床旁沟通 将沟通内容记载在病程记录 护理记录上 2 分级沟通 医师 主治医师 科主任 副主任 医疗小组 医务科 医务部 3 集中沟通 由科主任 护士长 责任医师 护士等 2020 3 20 46 医疗核心制度 四 医患沟通的方法1 沟通方法 1 预防为主的沟通 2 变换沟通者 如责任医师与患者或家属沟通有困难时 应另换其他医务人员或上级医师 科主任与其沟通 3 书面沟通 4 集体沟通 5 协调统一后沟通 诊断不明或疾病病情恶化时 经医 护统一认识后由上级医师对家属进行解释 6 实物对照讲解沟通 2020 3 20 47 医疗核心制度 2 沟通技巧 1 一个技巧 多听病人及家属说 对患者病情尽可能作出准确解释 2 二个掌握 掌握病情 检查结果和治疗情况 掌握患者医疗费用情况及患者家属的社会心理状况 3 三个留意 留意沟通对象的教育程度 情绪状态对沟通的感受 留意沟通对象对病情的认知程度和对交流期望值 留意自身情绪反应 学会自我控制 2020 3 20 48 医疗核心制度 4 四个避免 避免使用刺激对方情绪的语言 语调 语句 避免压抑对方的情绪 刻意改变对方的观点 避免使用对方不易听懂的专业词汇 避免强求对方立即接受医生的意见和事实 5 沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细记录 沟通记录在查房记录或病程记录后 记录的内容有沟通的时间 地点 参加的医护人员及患者或家属姓名 以及沟通的实际内容 沟通结果 在记录的尾处应要求患者或家属签名 2020 3 20 49 医疗核心制度 十七 分级护理制度 2020 3 20 50 医护人员根据患者病情和生活自理能力 确定并实施不同级别的护理 并根据患者的情况变化进行动态调整 分级护理分为四个级别 特级护理 一级护理 二级护理和三级护理 标记 一级护理为红色 二级护理为绿色 三级护理可不设标记 医疗核心制度 2020 3 20 51 医疗核心制度 一 特级护理 1 具备以下情况之一的患者 可以确定为特级护理 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 2020 3 20 52 2 护理要点 严密观察患者病情变化 监测生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据医嘱 准确测量出入量 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班 医疗核心制度 2020 3 20 53 医疗核心制度 二 一级护理1 具备以下情况之一的患者 可以确定为一级护理 病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 2 护理要点 每小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 提供护理相关的健康指导 2020 3 20 54 医疗核心制度 3 二级护理1 具备以下情况之一的患者 可以确定为二级护理 病情稳定 仍需卧床的患者 生活部分自理的患者 2 护理要点 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 提供护理相关的健康指导 2020 3 20 55 医疗核心制度 4 三级护理1 具备以下情况之一的患者 可以确定为三级护理 生活完全自理且病情稳定的患者 生活完全自理且处于康复期的患者 2 护理要点 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 提供护理相关的健康指导 2020 3 20 56 医疗安全 2020 3 20 57 一 医疗安全管理 医疗安全管理 2020 3 20 58 为加强医疗安全管理 提高医疗护理质量 保护人民健康 保障病员和医护人员的合法权益 维持医院的正常工作秩序 必须积极预防和正确处理医疗纠纷 一 严格执行各项规章制度 明确各级各类人员职责 严格执行医疗 护理文书和各项操作规程 二 医院及相关职能科室 定期或不定期检查 考核各项规章制度及责任制落实和执行情况 三 坚决做到 五不准 即不准推委病人 不准擅离职守 不准擅自实施新疗法和新药物 不准违背医疗请示制度 不准违反诊疗制度 原则 和手术 操作 规程 医疗安全管理 2020 3 20 59 四 坚持查对制度 医嘱 处方 药品 手术 输液 收取标本及签发各类报告 五 坚持三级查房制度 三级负责制 六 严格交接班制度 七 病案及处方是医疗的重要资料 也是法律的依据 门诊 住院病人都必须有完整的病案 各级医师要认真按时写好病历 保持病历的及时性 准确性 完整性 提高病历书写质量 八 落实急诊抢救 术前讨论 会诊 疑难病例讨论 死亡病例讨论等关键性制度 九 严格无菌技术及消毒隔离制度 遵守无菌操作规程 十 严格手术分级管理制度 严格重大手术 新开展手术及技术 术前讨论和审批制度 医疗安全管理 2020 3 20 60 十一 对危重病人应当立即抢救 对限于设备或技术条件不能诊治的病人 应当及时转移 十二 未经医师亲自检查病人 不得出具疾病诊断书 健康证明或死亡证明书 十三 医生在施行手术 特殊检查或特殊治疗时 必须征得患者同意 并应取得其家属或者关系人同意并签字 如遇无法取得患者意见又无家属或关系人在场等特殊情况时 经治医师提出医疗处置方案同时征得院部相关领导和科室批准后实施