病历书写与管理技巧PPT课件.ppt

病历书写与管理技巧 急诊科李亚娜 1 病历书写中应注意的几个方面 2 一 病历质量二 病历费用三 病历相关上报材料 病历书写中应注意的几个方面 3 一 病历质量1 医疗质量2 书写质量3 指标完成质量 病历书写中应注意的几个方面 4 一 病历质量1 医疗质量 1 医务质量 诊断 治疗 动态变化质量保证根本在于 认真细致 和 三级查房 2 护理质量 处置执行情况质量保证根本在于 认真细致 和 三查七对 主要体现在 全面性 准确性 及时性 科学性 细致性 病历书写中应注意的几个方面 5 一 病历质量2 书写质量 1 客观事实的记录 患者病情记录 症状 体征 监测结果 检查检验结果 治疗情况记录 用药 治疗 护理 手术 2 临床思维分析过程的记录获取患者病情 临床分析 诊断治疗 疗效分析 根据需要进一步获取病历资料 再次分析 诊断治疗 疗效分析 病历书写中应注意的几个方面 6 一 病历质量3 指标完成质量 平均住院日指标 13天平均中药使用情况 0 5副临床路径指标 50 70 不良反应报告指标 每季度2例普通 1例严重检查费比例指标 15 药品比例指标 37 病历书写中应注意的几个方面 7 二 病历费用1 医保费用合理 体现在临床思维分析中 为什么用 为什么做 用了什么 做了什么 结果如何 2 平均住院费用 12000元高额42000元 病历书写中应注意的几个方面 8 三 病历相关上报材料1 传染病卡2 临床路径卡3 不良反应上报卡 药品 器械 器材4 院内感染上报卡 病历书写中应注意的几个方面 9 患者入院第一天 1 及时接诊 管床医生 带领管床同学问诊 体检 开医嘱 指导书写病历 与患者或家属谈话 目前病情 初步诊断 检查治疗安排 签署医患沟通记录单 病危病重通知单 特殊知情同意书等 同学安排 管床同学 一同问诊 体检 开医嘱 书写病历其他同学 辅助检查 随机血糖 心电图 开申请单 特殊药品处方 病危病重通知单 特殊知情同意书等 病历书写中应注意的几个方面 10 患者入院第一天 1 首次病程记录可以通过口述主诉 现病史 阳性体征 指导同学完成 既往史 辅助检查同学均可自行完成 中医诊断与辨病辩证应由老师指导完成 管床医生争取当天完成首次病程记录修改 2 入院记录根据修改后的首次病程记录同学均可自行完成 3 交班记录修改后的首次病程记录中的 西医诊断依据 入院诊断 诊疗计划 4 危重患者抢救记录管床医师自行完成 病历书写中应注意的几个方面 11 患者入院第二天 上级医师查房记录1 入院情况 首次病程记录中的西医诊断依据 入院后的检查结果 2 中医辨证 首次病程记录基础上修正补充 3 西医诊断分析 各诊断逐一分析 列举诊断依据 对主要诊断重点描述 先书写书本诊断依据 再对照患者情况进行分析考虑是 确诊 排除 还是 可疑 对可疑的要安排进一步诊断方案 4 中医治疗和西医治疗 病历书写中应注意的几个方面 12 患者住院期间 病程记录时间要求要求入院前三天 普通患者3天一次 病重患者每天一次 病危患者随时 每天最少一次 有医嘱的当天或前一天 检查检验结果回报当天或次日 病情变化随时记录 每周书写一次上级医师查房及主任查房 病历书写中应注意的几个方面 13 患者住院期间 病程记录内容要求1 症状 原有症状变化情况 新出现症状情况 2 体征 原有阳性体征变化情况 新出现阳性体征情况 根据新症状出现重点进行的体格检查情况 3 检查检验结果记录分析 4 结合治疗效果分析 5 下一步检查治疗安排 注意 核对患者检查检验是否完成和回报 对未完成的追究原因 进行解决 病历书写中应注意的几个方面 14 患者住院期间 特殊病程记录1 手术记录单2 创伤性检查记录单3 输血记录单4 会诊记录单5 疑难危重讨论记录6 死亡讨论记录 病历书写中应注意的几个方面 15 患者住院期间 上级医师查房病程记录内容要求除普通病程记录内容外 应加入上级医师在患者现阶段住院期间的诊断确诊 排除 修正 补充等意见 并有相应的分析 还应对下一步检查治疗给予意见 病历书写中应注意的几个方面 16 患者出院 出院病程记录要求患者出院当日或前一日应有出院病程记录 1 症状 原有症状及住院期间新出现症状变化情况 一般应为好转或消失 2 体征 原有阳性体征及住院期间新出现阳性体征变化情况 一般应为好转或消失 3 检查检验结果记录分析 一般应为好转或正常 4 上级医师是否同意出院安排 5 出院医嘱及注意事项 病历书写中应注意的几个方面 17 患者出院 出院记录 小结 患者出院当日或次日完成 1 入院情况 首次病程记录中的西医诊断依据 入院后的检查结果 或第一次主任查房入院情况 2 住院情况 患者入院后完善的各项检查结果 主要记录对诊断治疗有意义的结果 入院后治疗情况记录 首程诊疗计划 包括诊疗计划 治疗结果 病情变化 方案调整等 复杂的以时间线索描写 3 出院情况 出院病程记录 4