老用药六大原则PPT课件.ppt

老年人用药六大原则 刘学军山西医科大学第一医院 1 老年人用药原则概况 广泛推荐的原则 2 LeCouteur 1998 老年人用药四大原则 3 一 受益原则 1 为什么要采用受益原则 1 老年人ADR发生率高 27 3 比成年人高3倍 15倍 年龄愈大 发生率愈高 年龄本身不是独立危险因素 主要与老年人病情较重和使用多种药物有关 药物不良反应发生率 4 2 老年人ADR危害性大生活质量入院率 因ADR入院者占15 30 成年人仅占3 住院时间延长约2倍费用表现形式特殊漏诊误诊老年病五联症高龄老年人多见 不是因为药物对他们的毒性太大而是因为他们经常使用多种药物 ADR对老年人的危害有时大于疾病本身安定跌倒股骨颈骨折失眠 3 老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半 5 老年人ADR 2 如何执行受益原则 1 要有明确的适应症 6 2 要求用药的受益 风险 1 只有药物治疗的好处 风险的情况下才可用药有适应症而用药的受益 风险 1者不用药 7 2004年美国绝经后妇女HRT的受益 风险评估 40个医疗中心16000名妇女安慰剂组治疗组雌激素 孕激素 5 2年 信美力 安宫黄体酮 髌骨骨折危险性34 结肠癌危险性37 受益 风险 1乳腺癌危险性26 心血管事件危险性39 中风危险性41 71 106 HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂 SERM 不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱 雷诺昔芬 8 MORE MoreOutcomeofReloxifeneEvaluation 25个国家180个医疗中心7705名绝经后妇女安慰剂组雷诺昔芬60mg d 2年一年新发椎体骨折危险性 68 3年内首次椎体骨折危险性 55 3年内多处椎体骨折危险性 93 受益 风险 13年内新发椎体骨折危险性 47 10年后新发乳腺癌的危险性 72 雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用 9 AMI出院时危险评估 3 选择疗效确切而毒副作用小的药物革兰氏阴性菌感染三代头孢 氨基糖甙类 10 二 五种药物原则 经济负担老年人多病共存多药合用依从性平均6种平均9 1种药物相互作用多达25种多达36种2种药6 5种药50 8种药100 并非所有药物相互作用都能引起ADR 但这种潜在的危险性无疑是增加的 11 1 为什么要采用五种药物原则 药物不良反应发生率 老年人用药数目越多 ADR发生率越高用药数目 ADR 12 根据老年人ADR与用药数目的关系五种药物原则 5种4 ADR老年人用药不要 5种 5种27 是否都是必需用药 5种依从性ADR 13 2 怎样执行五种药物原则 老年人多病共存用药不能 5种 了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病本身 抓住主要矛盾 选主要药物治疗凡是疗效不明显 耐受差 未按医嘱服用药物 可考虑停止使用病情不稳定可适当放宽 但病情稳定后要遵守5种药物原则 选一箭双雕的药物 阻滞剂 钙拮抗剂高血压 心绞痛 阻滞剂高血压 前列腺肥大 重视非药物治疗早期非药物治疗有效而不用药基础疗法中晚期是药物达到预期疗效基础 糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖非药物胆石症前列腺增生 14 三 小剂量原则 成年人剂量松果体素 随增龄而减少 40 50岁1 3mg d51 65岁3 4 5mg d 65岁4 5 6mg d老年人剂量 成年人剂量Vit 微量元素 消化酶类 成年人剂量其他所有药物 15 1 为什么要采取小剂量原则 1 增龄性变化肝肾功能白蛋白成年人剂量血药浓度ADR脂肪组织小剂量原则 2 A型ADR占大多数 80 A型ADR呈剂量依赖性 具有预测性 只要从小剂量开始 密切观察 缓慢增量 多数ADR是可以避免的 因此老年人用药要采用小剂量原则 16 3 个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体小剂量原则低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物的反应不同 有效剂量相差几 10余倍 4 无规律可循儿童剂量体重 Kg 年龄 2 8目前没有同老年人相关的规律可循 为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则 成年人36h地高辛T1 2老年人70h 20 129h 17 2 如何确定老年人用药剂量 1 年龄与健康状况健康状况良好 接近于成年人 可用成年人用药60 70岁或酌情减量健康状况差必须减量 70岁无论健康状况如何Freeman50岁后每增长一岁 药物用量减少1 2 体重低体重老年人必须减量 18 3 治疗指数治疗指数小 ADR高危药物 老年人必须减量一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限Ccr 20ml min 大剂量PNC1000万U d青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的 无需用大剂量 4 蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量 三环类 阿片类 抗帕金森病药 非甾体类 抗心律失常药 地高辛 华法林 茶碱 氨基甙类 青霉素 头孢霉素 华法林 安定 地高辛 消炎痛 20 5 肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢 肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物 利福平 年龄 病史 肝胆情况肾脏排泄药物 地高辛 Ccr 21 非紧急情况下老年人每天用地高辛0 25mg 4 5天后改为0 125mg 天或隔天维持治疗个体差异大T1 270h 20 129h老年人用地高辛Ccr确定维持量更合理主要经肾排泄 50ml min0 25mg d 25ml min0 1875mg d 10ml min0 125mg d 10ml min0 0625mg d 地高辛维持量Ccr 22 3 小剂量的侧重点有何不同 1 首次负荷量药物 利多卡因 胺碘酮 为了确保药物及时起效 老年人首次可用成年人剂量的下限 小剂量主要体现在维持量上 23 2 其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量 小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量 成年人用量的1 5 1 4 开始 逐渐增量 以获得最大疗效合最小副作用为准则 去摸索每一位老年人的最佳剂量无禁忌症老年收缩性心衰ACEI能耐受每隔3 7天倍增一次达到目标剂量或最大耐受量终生使用 利多卡因3 125 6025mgtid依那普利1 25 2 5mgqd培多普利1 2mgqd 24 四 择时原则 给药时间不同同一个体给疗效不同寻找最佳给药时间与探求最近剂量具有同等重要性不通药物 最佳给药时间也不同在敏感时间给药 可适当减量疗效好 ADR少择时原则根据时间生物学和时间药理学的原理 选择最合适的用药时间进行治疗 以提高疗效和减少毒副作用 相同药物相同剂量 25 1 为什么药采用择时原则 1 疾病昼夜节律的变化夜间变异型心绞痛 脑血栓 哮喘 胆绞痛 偏头痛清晨晨僵 死亡上午心绞痛 AMI 脑出血下午骨关节病5 00 12 00细菌感染13 00 22 00病毒感染 发热 发病前用药有利于控制病情 26 2 药动学昼夜节律的变化铁剂在19 00吸收率最高中 晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na K比值最高7 00用药10 00给药血药浓度上升慢 最大清除率低疗效佳15 00给药血药浓度上升快 最大清除率高疗效差早晨给药T1 2长 生物利用度大疗效好晚上给药T1 2断 生物利用度小疗效差6 00给药尿排泄率高 肾毒性大18 00给药尿排泄率低 肾毒性小噻吗洛尔14 00给药眼内吸收多 进入循环少疗效好 ADR少Bidqd 14 00 地高辛 阿司匹林 顺铂 27 3 药效学昼夜节律的变化4 00对地高辛 西地兰敏感性最高 比其他时间用药高10 20倍胰岛素的降糖作用上午 下午 以4 00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午 下午度冷丁的镇痛作用6 00 10 00 18 00 23 00庆大霉素 异帕米星14 00给药 肾药浓度高 肾毒性强避开此时间给药白天 6 00 给药毒性小夜间给药毒性大阿糖胞苷白血病敏感时间 22 00 23 00 低剂量疗效佳 生存率50 不敏感时间 8 00 11 00 大剂量 阿霉素 28 2 怎样择时 1 依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律昼高夜低潜在危险期血压昼夜节律二高9 00 10 00 16 00 19 00头晕 头痛 脑出血一低2 00 3 00脑血栓多数降压药0 5h起效Tmax2 3h为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化短效降压药tid 早 中 晚 bid 7 00 14 00 开博通中效降压药tid 早 晚 qd 7 00 或bid 7 00 14 00 尼群地平7 00给药疗效不佳14 00给药长效 Tmax短者 qd 早晨给药乐息平 雅施达 钠催离长效 Tmax长者 qd 晚睡前给药 QN 络活喜 6 12h 2 依药物生物节律用药 强的松早上顿服 不干扰其分泌节律疗效 ADR 29 五 暂停用药原则 1 为何推荐暂停用药原则 1 老年人ADR发生率高 危害大 在用药期间要随时警惕ADR的发生 2 一旦发生ADR 暂停用药是最简单 最有效的处理措施暂停原则现代老年病学中最有用的干预措施之一 30 2 怎样执行暂停用药原则 1 出现不适要考虑ADR的可能ADR停药老年人用药期间不适病情进展加药躯体认识所用药物情感不适与用药时间生化有无感染 代谢改变 31 2 及时停药 多数在数天 3天内消失a停药相关药物b多药合用难以确定何种药物所致者病情稳定停用全部药物ADR消失再制定治疗方案停可能性最大的药物病情不允许作用类似而不同种类的药物替代老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多对于服药的老人出现不适 停药受益者 加药受益者少数入院老年人停用原方案 病情明显改善希波克拉底 不作任何处理有时是一种好疗法 充分强调了ADR在临床中的重要性 32 六 及时停药原则 1 为何要用及时停药原则 1 老年人长期用药ADR 2 用药老年人停药受益者 加药受益者及时停药原则 3 老年病难以治愈 衰其大半而止 大毒治病十去其六常毒治病十去其七小毒治病十去其八无毒治病十去其九谷菜果肉食养尽之无使过之伤其正 33 2 怎样及时停药用药时间长短病种 病情合理药物治疗立即停药感染性疾病疼痛病情控制疗程结束时停药抑郁症 甲亢 癫痫长期用药高血压慢性心衰糖尿病帕金森病甲低