腰椎间盘突出症PPT课件.pptx

腰椎间盘突出症 定义 是由于腰椎间盘的退变与损伤 导致脊柱内外力学平衡失调 使椎间盘的髓核自破裂口突出 压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症 又称 腰椎间盘纤维环破裂症 是临床常见的腰腿痛疾病之一 本病好发于30 50岁的人群 男性多于女性 临床以腰4 5和腰5 骶1之间突出最多 1 中医对腰椎间盘突出症 很早就有论述 如 素问 刺腰痛篇 说 衡络之脉令人腰痛 不可以俯仰 仰则恐仆 得之举重伤腰 又云 肉里之脉令人腰痛 不可以咳 咳则筋缩急 说明本病由外伤引起 症状为腰痛合并下肢痛 咳嗽时加重 这与西医所说的腰椎间盘突出的症状基本相似 2 解剖生理 椎间盘是椎体之间的连接部分 除第1 2颈椎之间 骶椎和尾椎之间无椎间盘外 其余椎体之间均存在 成人共有椎间盘23个 椎间盘由髓核 纤维环和软骨板三部分组成 是一个富有弹性的软垫 它和脊椎后关节构成脊柱运动的基础 同时可承受压力 缓冲震荡 椎间盘的生物化学成分 蛋白多糖复合物 胶原纤维 弹性蛋白 3 解剖生理 4 解剖生理 5 解剖生理 6 人类对椎间盘的认识历程 在墨西哥城的国家人类学博物馆内 有一个公元前200年MonteAlban 世时期的脊椎形陶瓷花瓶 其高为50cm 它的形态精确地表现出 腰椎 椎体 椎板 和 关节突 在每个椎体间有一较宽的间隙 代表椎间盘 这可能是人类对椎间盘最早的描绘 1543年Vesalius首先叙述了椎间盘的外观 1742年Weitbrecht描述了一种位于椎体间的软骨与椎体韧带间的组织 能将每两个椎体连在一起 7 人类对椎间盘的认识历程 1764年意大利DominicoCotunio写了一本关于坐骨神经痛的书 书名为 坐骨神经痛识治 DeIschideNervosaCommentarius 当时将坐骨神经痛称谓Cotunio氏病 1857年Virchow在尸检中发现椎间盘突出 归因于外伤 称为Virchow氏肿瘤 1864年Lasegue及1888年Charcot发现脊柱畸形与坐骨神经痛有关 8 人类对椎间盘的认识历程 1908年Locher首先取出椎间盘组织 1910年Krause在第3腰椎平面取出一肿瘤 显微镜下示由纤维软骨构成 1916年Elsberg报告了 椎管内硬膜外软骨瘤 在此后的16年内有很多报告这样的 软骨瘤 1927 1931年德国Schmorl先后发表了11篇有关椎间盘的解剖和病理的文章 对椎间盘作了较广泛的研究 至此时尚未在临床上认识腰椎间盘突出症这一疾病 9 人类对椎间盘的认识历程 1932年青年医生JosephS Barr首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因 其间他遇到1例当今已认为典型的腰椎间盘突出症的病人 病人具有下肢放射痛 脊柱侧弯 X线片又无特殊发现 经过保守治疗未见显效 Barr即将此病例介绍给一位神经科医生JasonMixter行手术治疗 术中发现 椎管内肿瘤 压迫骶1神经根 经硬膜内切除后症状缓解 病理报告为脊柱软骨瘤 Barr复习此例的病理切片和哈佛医学院的 背柱软骨瘤 20余例病理切片 发现有软骨细胞 似正常的椎间盘组织 10 人类对椎间盘的认识历程 以后Barr及Mixter复核了麻省总医院全部椎管内肿瘤病例 发现其中大部并非肿瘤 而是椎间盘突出 因而确信腰椎间盘突出是腰痛和坐骨神经痛的原因 1934年Mixter和Barr累积了腰椎间盘突出症病例20例 在新英格兰医学杂志发表了 累及椎管的椎间盘破裂 的论文 阐述了腰椎间盘突出症的实质 引起临床工作者的广泛注意 此后 有关腰椎间盘突出症的临床报告日趋增多 英国及新西兰于1939年和1944年分别开展了腰椎间盘突出症手术 甚而有数千例的手术报告 不仅如此 对腰椎间盘突出的基础研究也进行了深入的探讨 这更提高了临床诊断和治疗的效果 11 人类对椎间盘的认识历程 国内1946年骨科先辈方先之教授 开展了腰椎间盘突出症的手术 并于1952年在外科学报发表了 腰椎间盘纤维环破裂症 附临床病案报告47例 首先将腰椎间盘突出症的病因 检查 诊断 治疗 手术及随访 作了较详尽的介绍 此后 国内对此症的认识有了较大的提高 手术得到了较普遍的开展 12 人类对椎间盘的认识历程 关于腰椎间盘突出症的名称 国内有腰椎间盘纤维环破裂症 腰椎间盘脱出症 腰椎间软骨盘突出症 腰椎软骨板破裂症等称谓 虽然上述疾病命名和含义有所不同 当前仍较统一称谓腰椎间盘突出症 13 椎间盘的生理功能 脊柱是整个运动系统的最重要部分之一 它承受身体躯干部分以上的重量 又作为四肢肌肉 骨骼的稳定连系支柱中心 使整个身体保持正常的生理姿势和躯干的各种运动 并保护着脊髓和脊神经的作用 在脊柱如此重要的功能中 椎间盘组织发挥着特殊的功能 14 椎间盘的生理功能 椎间盘七方面的功能 1 保持脊柱的高度 随椎体的发育椎间盘亦增长 其增长增加了脊柱的长度 整个椎间盘的高度占脊柱长度的1 5 发育终止后 脊柱的高度随体位有改变 亦即在直立位时椎间盘的高度要较卧位为低 故人的高度白昼较晚间为低 老年时椎体或椎间盘的高度变小 故老年人较青壮年时为矮 同样在椎间盘病变时 也影响到脊柱高度 15 椎间盘的生理功能 椎间盘七方面的功能 2 联结椎间盘上下两椎体 并使椎体间有一定的活动度 3 使椎体表面承受相同的力 即使椎体间仍有一定的倾斜度 但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力 4 由于弹性结构 使由高处坠落或肩背部突然负荷时 起缓冲作用 16 椎间盘的生理功能 椎间盘七方面的功能 5 维持侧方关节突一定的距离和高度 6 保持椎间孔的大小 正常情况下 椎间孔的大小是神经根粗细度的3 10倍 7 维持脊柱的生理曲度 不同部位的椎间盘厚度不一 在同一椎间盘的厚度亦前后不同 此在腰椎间盘最为明显 颈椎和腰椎间盘前厚后薄 使颈 腰椎出现生理前突 17 椎间盘的生理功能 软骨盘的功能1 在上下椎体面覆有软骨盘 在椎体边缘部分有软骨成分的骺环 这种无血管组织的最重要功能之一 就是保护椎骨在承受压力下免于发生压迫性骨萎缩 2 椎体与椎间盘之间的液体 营养的交换 通过软骨盘进行 18 椎间盘的生理功能 髓核的功能1 髓核在承受突然外力情况下 起吸收振荡的作用 在压力作用下髓核不能压缩 但能变形 将力传送到纤维环各部分 使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力 2 在脊柱运动时 髓核作为运动的支柱 在一般情况下不能压缩 使脊柱作前屈 后伸和旋转运动起着类似轴承的作用 3 应力的平衡 在承受力量时 髓核向各方向均匀地传递力量 这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂 软骨盘的骨折 甚而骨性椎体的压力性骨吸收 19 椎间盘的生理功能 20 椎间盘的生理功能 纤维环的功能纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环 构成椎间盘外围的部分 纤维环的纤维紧密地分层排列 有5种主要的功能 1 纤维环的强度及纤维环在骺环和软骨盘的附着点的坚实性 使上 下两椎体互相连结 保持脊柱在运动时的稳定性 2 由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方向 使每个脊椎间有一定的活动度 21 椎间盘的生理功能 纤维环的功能3 纤维环本身如一厚的韧带组织 在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下 限制了脊柱的前屈 后伸 侧颐和旋转运动 4 保存髓核组织的液体成分 维持髓核组织的位置和形状 5 吸收振荡 这是纤维环的最重要功能 髓核在受压力的 情况下 形态可轻度变扁 并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分 使纤维环纤维轻度延长 当整个脊柱的纤维环均发生此 改变时 脊柱所受突然的力即被纤维环吸收 22 解剖生理 各椎体和椎间盘前后面分别为前 后纵韧带 前纵韧带宽大坚强 后纵韧带较窄 椎弓间则有坚韧而富有弹性的弓间韧带 棘突间有棘间韧带 棘突顶端有棘上韧带 椎体和附件上附着的肌肉 韧带既是脊柱运动的动力 又能对椎间盘起很好的保护作用 23 病因病机 24 解剖生理 25 解剖生理 26 解剖生理 27 解剖生理 椎间盘的髓核 纤维环 软骨板随年龄的增长 也发生相应的变化 髓核的变性从20岁后即开始 20 30岁之间表现为外形逐渐模糊 与纤维环之间分界不清 30岁以后随着水分吸收的加快髓核逐渐出现纤维化 50岁以后可退变为纤维软骨 28 腰骶神经根的相互组成 腰神经的前支 经腰椎的椎间孔走出 骶神经的前支经骶前孔走出 互相结合构成腰 骶神经丛 这些神经根丛与产生腰椎间盘突出症状有紧密联系的 主要有以下神经 1 股神经2 闭孔神经3 坐骨神经 29 腰骶神经根的相互组成 30 腰骶神经根的相互组成 股神经 来自第2 4腰神经 为腰丛各支中最粗者 在髂凹内行走于腰大肌与髂肌之间 发出肌支至该两肌 通过腹股沟韧带到大腿后 立即分为下列各终支 股四头肌肌支 隐神经 分布于髌下方 小腿前内侧面 至足的内侧缘 前皮支 分布于大腿前面 31 腰骶神经根的相互组成 32 腰骶神经根的相互组成 闭孔神经 来自腰2 4神经 自腰大肌走出即降入小骨盆内 经闭孔闭膜管出骨盆分为两终支 前支 自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌 长收肌之后和短收肌之前 末梢为皮支 分布于大腿内侧面的皮肤 有时过膝到小腿内侧 后支 行于短收肌及大收肌之间 闭孔神经支配闭孔外肌 耻骨肌 内收肌及股薄肌 并分支到髋关节 33 腰骶神经根的相互组成 34 腰骶神经根的相互组成 坐骨神经 来自腰4 5神经根和骶1 3神经根 是所有神经中最粗者 坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部 在臀大肌深面向下行 依次横过闭孔内肌 股方肌的后方 支配这些肌肉 并沿大收肌后面 半腱肌 半膜肌 股二头肌之间下降 途中发出肌支至大腿的屈肌 坐骨神经在到腘窝以前 分为胫神经和腓总神经 支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉 35 腰骶神经根的相互组成 36 腰骶神经根的相互组成 坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状 坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成 这两根神经自起始部至腘窝以上 由结缔组织总鞘将其包绕于内 但两神经的纤维并不是交叉连接在一起 坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部 60 5 继而向外下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部 在少数情况下 坐骨神经在起始部分成两股 一股穿梨状肌 一股出梨状肌下孔 或一股出梨状肌上孔 一股出梨状肌下孔 也有分成多股出骨盆腔的 各种变异类型合占39 5 由于坐骨神经或其一部分穿过梨状肌 受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛 称为梨状肌综合征 37 病因病机 一 内因1 解剖结构的因素 腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱 后纵韧带纵贯脊柱的全长 加强了纤维环的后面 但自第1腰椎平面以下 后纵韧带逐渐变窄 至第5腰椎和第1骶椎间 宽度只有原来的一半 腰骶部是承受动 静力最大的部分 故后纵韧带的变窄 造成了自然结构的弱点 使髓核易向后方两侧突出 38 病因病机 一 内因2 椎间盘的退变和发育上的缺陷 椎间盘随年龄的增长 可有不同程度的退变 至30岁以后 退变明显开始 由于负重和脊柱运动的机会增多 椎间盘经常受到来自各方面力的挤压 牵拉和扭转应力 因而容易使椎间盘发生脱水 纤维化 萎缩 弹力下降 致脊柱内外力学平衡失调 稳定性下降 最后因外伤 劳损 受寒等外因导致纤维环由内向外破裂 这是本病发生的主要原因 39 病因病机 40 病因病机 41 病因病机 42 病因病机 43 病因病机 44 病因病机 45 病因病机 46 病因病机 47 病因病机 48 病因病机 二 外因1 损伤和劳损 尤其是积累性损伤 是引起该病的重要因素 由于腰椎排列成生理性前凸 椎间盘前厚后薄 人们在弯腰搬运重物时 由于受到体重 肌肉和韧带等张力的影响 髓核产生强大的反抗性张力 在此情况下 如腰部过度负重或扭伤 就很可能使髓核冲破纤维环而向侧后方突出 引起脊神经根 马尾或脊髓的刺激或压迫症状 49 病因病机 50 病因病机 51 病因病机 椎间盘在弯腰活动或受压时则变形 此时 椎间盘吸水能力降低 直至压力解除后 变形和吸水能力方能恢复 若长期从事弯腰工作 或腰部积累性劳损 至髓核长期得不到正常充盈 纤维环的营养供应也长期不足 加之腰背肌肉张力增高 导致椎间盘内压力升高 故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出 52 病因病机 二 外因2 寒冷刺激 长期受寒冷的刺激 使腰背肌肉 血管痉挛 收缩 影响局部血液循环 进而影响椎间盘的营养供应 同时 由于肌肉的紧张痉挛 导致椎间盘内压力升高 特别是对于已变性的椎间盘 更可造成进一步的损害 致使髓核突出 53 病理分型 一 根据髓核突出的方向 分为三种类型 1 向后突出 一般所指的椎间盘突出 实际上皆属此种类型 为三型中最重要者 2 向前突出 一般不会引起临床症状 故无实际临床意义 3 向椎体内突出 是髓核经过已闭塞的血管 向软骨板和椎体内突出 形成环状缺口 此型多发生于青年期 54 病因病机 55 病因病机 56 病理分型 二 根据向后突出的部位不同 分为三型 1 单侧型 临床最为多见 髓核突出和神经根受压只限于一侧 2 双侧型 髓核自后纵韧带两侧突出 两侧神经根皆受压迫 3 中央型 髓核自后中部突出 一般不压迫神经根 而只压迫下行的马尾神经 引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状 57 病因病机 58 病理分型 三 根据髓核突出的程度 分为三型 1 隐藏型 幼弱型 为纤维环不全破裂 其外层尚保持完整 髓核在受压情况下 向破裂部分突出 此时如椎间盘所受的压力大 纤维环破裂多 则髓核继续向外突出 如能适当休息 髓核完全可以还纳 破裂纤维环也可能得到愈合 2 突出型 移行型 纤维环裂隙较大 但不完全 外层尚保持完整 髓核突出较大 呈球状 此型可转为破裂型 也可经手法复位而治愈 59 病理分型 三 根据髓核突出的程度 分为三型 3 破裂型 成熟型 纤维环完全破裂 髓核从破裂的纤维环向外突出 有的突出物上被以薄膜 从而与附近组织隔开 不致发生粘连 有的外无被膜 其突出的断端与附近组织发生粘连 甚至与神经根发生粘连 此种情况 回纳比较困难 60 病因病机 61 病因病机 62 病因病机 63 病因病机 64 腰椎间盘突出症状产生的机理 腰椎间盘突出的主要症状为腰腿痛 据统计约有一半的患者表现为先腰背痛后腿痛 约1 3的患者表现为腰背痛和腿痛同时发生 另外1 6的患者先腿痛后腰背痛 症状产生的机理 1 机械受压学说2 化学性神经根炎学说3 椎间盘免疫反应学说 65 腰椎间盘突出症状产生的机理 1 机械受压学说自从首次腰椎间盘突出症手术以来 很多学者认为机械压迫神经根是引起腰背痛 坐骨神经痛的主要原因 亦有认为受累神经被过度牵伸所致 而单纯的神经 压迫 实属罕见 前身的神经常呈紧张状态 若不及时复位 将发生神经炎症和水肿 导致神经内张力增高 神经功能障碍逐渐加剧 66 腰椎间盘突出症状产生的机理 2 化学性神经根炎学说神经根机械受压对引起的疼痛虽起重要作用 但并不能完全解释椎间盘原性疼痛和体征 Murphy和Rothman等提出 正常神经受压时并无疼痛发生 只有炎症神经受压时才引起疼痛 研究证实 椎间盘突出附近的神经根常有充血 水肿 炎症变化 这种炎性神经对疼痛异常敏感 其发生机理主要是椎间盘变性 纤维环薄弱破裂后 液状的髓核液从破口溢出 沿椎间盘和神经根之间的通道扩散 髓核液里的糖蛋白和 蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性 同时 大量 H 物质 组织胺 的释放 神经根又无神经束膜化学屏障 因而产生化学性神经根炎 67 腰椎间盘突出症状产生的机理 3 椎间盘免疫反应学说椎间盘髓核组织是体内最大的 无血管的封闭结构组织 与周围循环毫无接触 其营养主要来自软骨盘的弥散作用 故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外 当椎间盘损伤或病损后 髓核突破纤维环或后纵韧带的包围 在修复过程中新生血管长入髓核组织 髓核与机体免疫机制发生密切接触 髓核基质里的糖蛋白和 蛋白质便成为抗原 机体在这种持续的抗原刺激后 免疫反应因此而产生 由于免疫反应 一个节段的椎间盘突出还可引起其它节段的椎间盘变性和疼痛 68 腰椎间盘突出症的前驱症状 腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的 故在发生椎间盘突出症以前 在一段相当时间内就可有由于椎间盘退行性改变而引起的症状 腰椎退行性改变可以一直没有什么明显的症状 亦可有以下症状 而这些前驱状状并无特异性 其它疾病也可有类似表现 1 急性腰痛 这种急性腰痛的发作往往并不是由于作重体力劳动扭伤引起 而是作一些轻微的动作而诱发 例如弯腰去拣地上的东西或弯腰洗脸突然腰部剧痛而不敢活动 病人常认为自己是 闪了腰 扭了腰 轻的还能勉强小心翼翼地行走 而重的侧卧床不起 这种发作 经过卧床休息或服些止痛的药物甚至不经治疗而渐渐自愈 69 腰椎间盘突出症的前驱症状 2 腰痛的反复发作 这种现象的出现提示是椎间盘退变而并有椎间关节的不稳定或后关节的过伸 3 慢性持续性腰痛 这种病人往往一开始只有几年的反复发作的急性腰痛病史 而以后逐渐转成持续性的腰痛 这种病人在日常生活中稍一不注意就会引起腰痛加重 故而对每一种动作都十分小心 4 颈腰综合征 下腰椎最易由于椎间盘退变而引起症状 这种退行性变化有时可以影响多个节段的腰椎 又是还可以影响颈椎 表现为全身疼痛 颈部疼痛放射到上肢 双肩 胸部 腰部疼痛放射到双下肢 70 临床表现 1 腰痛和一侧下肢放射痛 腰部反复疼痛 逐渐向一侧下肢放射 程度轻重不等 严重者不能久坐久立 翻身转侧困难 咳嗽 喷嚏或大便用力时 因腹压增高而疼痛加重 下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射 71 病因病机 72 病因病机 73 病因病机 74 病因病机 75 临床表现 2 腰部运动障碍 腰部各分向活动均受限 尤以后伸和前屈为甚 3 腰椎脊柱姿势改变 脊柱姿势的改变有脊柱侧弯 腰椎前凸增大 腰椎曲线变平或倒转4种形式 尤以脊柱侧弯最多见 占80 以上 76 病因病机 77 病因病机 78 病因病机 79 病因病机 80 临床表现 4 麻木 腰椎间盘突出症有部分病人 不出现下肢疼痛 而是肢体麻木感 此多为椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维引起麻木 麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布 5 患肢温度下降 患者感觉患肢不温 怕冷 经与健肢对比 患肢温度确有降低 81 临床表现 6 间歇性跛行 当患者行走时 随行走距离增多 引起腰背痛或不适 同时感患肢出现疼痛麻木加重 当取蹲位或卧床后 症状逐渐消失 此由于腰椎间盘突出压迫神经根 可造成神 经根的充血水肿炎症反应和缺血 当行走时 椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血 加重了神经根的充血程度 引起疼痛加重 同时此种间歇性跛行与椎管狭窄相似 当肢体活动时 脊髓的血管扩张 加重了对神经根的压迫 引起缺氧出现症状 82 临床表现 7 肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根严重时 可出现神经麻痹 肌肉瘫痪 较多见的为腰4 5椎间盘突出 腰5神经麻痹所致的胫前肌 腓骨长短肌 伸趾长肌麻痹 表现为足下垂 8 马尾综合征 中央型腰椎间盘突出症 当突然巨大突出时 常压迫突出平面以下的马尾神经 早期表现双侧严重坐骨神经痛 会阴部麻木 排便 排尿无力 有时坐骨神经痛可交替出现 时左时右 随后坐骨神经痛消失 而表现双下肢不全瘫痪 83 临床表现 9 患肢发凉 有的患者 患肢温度变低 尤以足趾的远端为著 检查时足背动脉仍正常 此系腰椎间盘突出时 刺激了椎旁的交感神经纤维 引起了下肢血管壁的收缩而致 10 尾部痛 有的患者可出现尾骨痛 其主要原因为突出的椎间盘组织移入骶管 也可因为腰椎或腰骶神经丛的解剖变异刺激神经所致 84 临床表现 11 小腿水肿 有的患者可出现患侧小腿水肿 发病机制不明 可能是神经根在受到机械性及局部无菌炎症的化学性刺激时 粘连水肿 影响交感神经的传导功能 椎窦神经也可能发生异常短路 而使下肢相应的血管神经功能障碍 86 检查 1 压痛点 在腰4 5或腰5 骶1间隙 棘突旁有明显压痛 用力按压或叩击痛处时 可引起下肢放射痛 且在居廖 环跳 委中 阳陵泉 绝骨等穴处常有不同程度的压痛 2 直腿抬高及加强试验阳性 严重者在15 以下 本试验是确诊本病的重要检查 阳性率可达90 以上 87 病因病机 88 病因病机 89 病因病机 90 病因病机 91 检查 3 拇趾背伸或跖屈力减弱或消失 腰4 5突出为拇趾背伸力减弱或消失 腰5 骶1突出 出现拇趾跖屈力减弱或消失 92 病因病机 93 病因病机 94 检查 4 屈颈试验阳性 曲颈试验与坐位曲颈试验 95 病因病机 96 病因病机 97 检查 5 挺腹试验阳性 98 病因病机 99 检查 6 下肢后伸试验阳性 100 病因病机 101 检查 7 腘神经压迫试验 患者仰卧 将患侧髋关节及膝关节皆屈曲到90度 然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛为止 此时将膝关节稍屈曲 坐骨神经痛则消失 以手指压迫股二头肌内侧的腘神经 如出现由腰至下肢的放射痛则为阳性 8 弓弦试验 病人坐位 头及脊柱保持平直 两小腿自然下垂 嘱患者将患肢小腿逐渐伸直或检查者用手压患肢腘窝再将小腿渐渐伸直 出现坐骨神经痛则为阳性 102 检查 7 影像学检查 腰骶椎X线检查的目的在于排除其他疾病 如肿瘤 结核 骨折等 同时查到与本病有关的异常改变 如椎间隙变窄 生理前凸消失 脊柱侧弯等 CT与磁共振检查可直接观察到椎间盘等软组织的情况 103 病因病机 104 病因病机 105 病因病机 106 病因病机 107 病因病机 108 病因病机 109 病因病机 110 病因病机 111 病因病机 112 病因病机 113 病因病机 114 病因病机 115 病因病机 116 病因病机 117 诊断要点 1 病史 职业 发病因素 腰痛的性质 下肢痛的性质 其它特殊症状 2 症状和体征3 检查 一般检查 特殊检查 4 影像学检查5 肌电图检查 118 腰椎间盘突出症的定位诊断 119 腰椎间盘突出症的定位诊断 120 肌电图检查 肌电图检查可记录神经肌肉的生物电活动 借以判定肌肉所处的功能状态 肌纤维受神经支配的状况和神经肌肉纤维本身的状态 从而有助于对运动神经肌肉疾患的诊断 对于神经根压迫的诊断 肌电图有独特的价值 121 肌电图检查 椎间盘突出节段和肌电图所检查各肌肉阳性改变的关系 1 腰4 5椎间盘突出 主要累及腓骨长肌和胫骨前肌 2 腰5骶1椎间盘突出 主要累及腓肠肌内侧头和外侧头 3 腰3 4椎间盘突出 股四头肌可出现异常的肌电位 M波和H反射对诊断神经根病变有重要的意义 122 鉴别诊断 根据病史 症状和体征 对多数腰椎间盘突出症可作出诊断 但必须细致检查 综合分析各体征 再结合影像学检查方可获得正确的诊断 临床上尚须与以下疾病相鉴别 急性腰扭伤 慢性腰肌劳损 梨状肌综合征 增生性脊柱炎 123 鉴别诊断 1 急性腰扭伤 除有急性外伤史 剧烈腰痛外 可有臀及下肢的牵扯痛 但此病阳性体征不多 无沿坐骨神经分布区的压痛 无肢体感觉异样 无腱反射异常 直腿抬高及加强试验阴性 2 慢性腰肌劳损 病程长 症状轻 压痛点广泛 腰痛与劳累 休息 风寒湿关系密切 可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛 经休息 理疗 推拿易治愈 124 鉴别诊断 3 梨状肌综合征 因下肢外展 外旋或内旋动作过猛 损伤梨状肌并累及坐骨神经所致 症状与腰椎间盘突出症有诸多相似之处 但无腰痛和脊柱侧弯等表现 疼痛主要在臀部及下肢 检查梨状肌局部压痛明显 直腿抬高试验在60 以前疼痛明显 超过60 后疼痛反而减轻 梨状肌紧张试验阳性 125 病因病机 126 鉴别诊断 4 增生性脊柱炎 本病发病年龄大 病程缓慢 腰腿痛受寒湿 劳累后加重 疼痛不受体位改变的影响 压痛点广泛 直腿抬高试验阴性 腱反射无异常 X线检查可见椎间隙变窄 椎体前后缘有明显的骨质增生 5 腰椎结核 虽有腰腿痛 但持续低烧 血沉增快及全身症状明显 X线片椎间隙模糊 变窄 椎体边缘有相对性骨质破坏 127 鉴别诊断 6 腰椎管狭窄症 病程长 腰腿疼麻 法理酸软 症状同时出现 呈间歇性跛行 X线椎管造影或CT MRI可确诊 128 腰椎间盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症的治疗方法主要可以分为手术和非手术 保守 疗法两大类 治疗方法的选择 取决于此病的不同病理阶段和临床表现 多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈 但是 非手术疗法对医生 提出了更高的要求 不能只满足于对患者进行治疗 而且要详细询问病史 仔细的检查身体 熟悉有关的特殊检查项目 诸如肌电图测定 脊柱影像学检查等 只有做到这些 才能对疾病的不同病理过程 有较全面的了解 采取适当的治疗方法 129 腰椎间盘突出症的治疗 非手术疗法的适应症 1 初次发作 病程短的患者 2 病期虽长 但症状及体征较轻的患者 3 由于全身性疾病或局部皮肤疾病 不能施行手术者 4 患者不同意手术者 130 腰椎间盘突出症的治疗 非手术疗法的禁忌证 1 椎弓根骨折或伴有滑脱 2 女月经期及孕妇 3 高血压 心脏病患者 131 腰椎间盘突出症的治疗 非手术疗法的介绍 1 牵引治疗2 推拿手法治疗3 针灸治疗4 物理治疗5 药物治疗5 硬膜外类固醇注射疗法 132 牵引治疗 腰椎间盘突出症的牵引疗法是应用力学中作用力与反作用力之间的关系 通过特殊的牵引装置来达到治疗目的的一种方法 主要作用 1 起腰部的固定和制动作用 牵引时 在作用力和反作用力的平衡状态下 受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态 腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制 以便于减轻或消除局部的充血 渗出 水肿等炎性反应 133 牵引治疗 主要作用 2 松弛腰背部肌肉 腰椎间盘突出症 由于脊神经的受压或受刺激 多伴有腰背部肌肉痉挛 这样不仅导致了腰部的疼痛症状 而且还会构成腰椎的列线不正 牵引疗法 可以逐渐使腰背肌放松 解除肌肉痉挛 3 在牵引时 若将患者腰椎放置在正常的生理曲线上 随着牵引时间的延长 列线不正的现象可以逐步恢复至正常 134 牵引治疗 主要作用 4 改善突出物与神经之间的关系 对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者 牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开 对于病程相对较长的患者 牵引可合粘连组织和挛缩的韧带 关节囊牵开使椎管间隙相应增宽 两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开 从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激 对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果 135 手法治疗 1 治疗原则 舒筋通络 活血化瘀 松解粘连 理筋整复 2 取穴及部位 腰阳关 大肠俞 环跳 委中 承山 阳陵泉 绝骨 丘墟及腰臀和下肢后外侧 3 主要手法 滚 按 揉 点压 顶推 扳 踩跷 背法等 136 手法治疗操作方法 1 循径按揉法 患者俯卧位 医者用滚 按 揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术3 5分钟 以腰部为重点 然后医者用双手掌重叠用力 沿脊柱由上至下按压腰骶部 反复2 3遍 此法作用在于改善血液循环 缓解腰背肌肉痉挛 促进炎症的吸收 137 手法治疗操作方法 2 拔伸推压法 患者俯卧位 医者先用拇指或肘尖点压腰阳关 肾俞 居骨廖 环跳 承扶 委中及阿是穴 以解痉止痛 然后在助手配合拔伸牵引的情况下 用拇指顶推或肘尖按压患处 与突出物方向相反 138 手法治疗操作方法 3 理筋整复法 患者侧卧位 医者用腰部斜扳法 左右各一次 可调整后关节紊乱 松解粘连 改变突出物与神经根的位置 然后再仰卧位 用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和腘神经 对粘连有一定松解作用 并可使脊椎后部和后纵韧带牵拉 增加了椎间盘外周的压力 相对地降低了盘内的压力 139 手法治疗操作方法 4 踩跷 背晃法 其机理同拔伸推压法 只不过力度较前稍重 可选择性使用 5 整理手法 患者俯卧位 医者用滚 拿 揉 弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3 5分钟 然后擦热患处 此法作用在于改善血供 加速炎症吸收 进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复其功能 140 物理治疗 1 短波 超短波疗法 能改善患部的血液循环 消除可能产生的渗出 水肿等炎性反应 减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛 2 湿热敷疗法 能使血管扩张 促进血液循环 毛细血管壁通透性增高 加速炎症渗出物和代谢废物的清除 起到消炎 消肿作用 3 低周波疗法4 激光治疗 高功率激光的热效应作用于人体组织 可降低血管的通透性 减少炎性渗出 减轻组织充血水肿 有效控制炎症 141 药物治疗 腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段 1 对于疼痛症状难以忍受 不能平卧 不能入睡的患者可适当给予抗炎和止痛药物口服 或者可用解痉镇痛的外用药物外涂 以缓解局部疼痛 尽量减轻患者的痛苦 有利于施行其它康复治疗方法 2 在腰椎间盘突出症急性期 脊神经根袖处水肿较为明显 为了消除局部的反应性水肿 可静脉滴注类固醇类药物 服双氢克尿塞等利尿剂 静脉加压滴注甘露醇等脱水剂 142 中药治疗 清热利尿汤用途 急性腰椎间盘突出症黄柏15克栀子15克连翘15克猪苓12克茯苓12克车前子12克党参12克白术12克木瓜12克牛膝20克熟地20克桂枝6克炙甘草6克加减 疼痛剧烈者 加制乳香 没药各10克 小便超量者 去猪苓 血虚者 加阿胶12克 用法 每天1剂 文火水煎2次 分早晚服 同时作腰围固定 暂不作复位治疗 143 中药治疗 通痹止痛汤用途 腰椎间盘突出症牛膝15克杜仲15克桑寄生15克木瓜6克独活6克秦艽9克白芍10克当归10克桂枝5克细辛3克加减 病程长 疼痛剧烈者 加制川乌6克 制草乌6克 威灵仙15克 下肢麻木者 加地龙10克 全蝎10克 鸡血藤20克 用法 每天1剂 水煎2次 早晚各服1次 8剂为1疗程 144 中药治疗 鹿脊丸用途 腰椎间盘突出症手法复位后残余症状鹿角片60克当归60克狗脊60克骨碎补60克胡桃仁60克地龙15克续断30克丹参30克延胡索30克苏木30克香附15克桃仁15克用法 上药研末 用蜂蜜调匀 做成9克药丸 每天2次内服 每次1丸 黄酒20毫升送下 服20天为1疗程 145 中药治疗 活血通络汤用途 腰椎间盘突出症术后复发黄芪30克鸡血藤10克泽兰10克益母草10克红花6克炙甘草10克炙蜈蚣2条加减 以麻木 感觉减退为主者 加僵蚕 钩藤 地龙各10克 炙全蝎6克 急性发作炎性水肿期者 加泽泻 木通 延胡索各10克 车前子15克 用法 每天1剂 水煎2次 分早晚服 连续服药15剂 休息3天 再服15剂 为1疗程 146 中药治疗 热敷止痛袋用途 腰椎间盘突出症 外敷用 大黄50克桂枝50克荆芥50克羌活50克防风50克伸筋草50克透骨草50克乳香50克没药50克延胡索50克用法 将诸药混匀装入2个布袋中 缝口 用陈醋把药袋浸透 放入锅中蒸热 然后嘱患者俯卧 把蒸热的药袋放于腰骶部 不时翻动 切勿汤伤皮肤 2个药袋交替使用 每次热敷时间为30 40分钟 每天1次 10天为1个疗程 147 中药治疗 红花川芎桑枝汤用途 腰椎间盘突出症 熏蒸用 红花9克川芎10克桑枝10克细辛10克牛膝15克威灵仙15克陈皮12克海桐皮12克伸筋草12克路路通12克用法 将上药置于电热锅中 加水1000毫升 浸泡40分钟 煎沸20分钟 再加水400毫升 蒸沸后冷却 将温度调节至48 左右 用熏蒸机全身熏蒸 每天1次 每次30分钟 15天为1个疗程 148 拔罐辅助治疗 在腰部 患肢足太阳膀胱经循行路线 拔火罐10 15个 留罐5 10分钟 或者沿背部膀胱经走罐 有活血化瘀 祛风散寒的作用 适用于寒湿痹阻腰腿痛 149 硬膜外类固醇注射疗法 原理 有人认为椎间盘突出的临床症状 主要是神经根周围炎症所引起 硬膜外类固醇注射疗法是在硬膜外腔诸如普鲁卡因类麻醉药物和少量激素 可起到抑制神经末稍的兴奋性 同时改善局部的血液循环 使局部代谢产物易于从血液循环中带走 减轻了局部酸中毒 从而起到消炎作用 阻断疼痛的恶性循环 而达到止痛的目的 1 硬膜外操作方法2 骶管操作方法 150 手术治疗 临床诊断腰椎间盘突出症后 约有10 20 的病人需经手术治疗 手术指征 适应症 1 腰椎间盘突出症病史超过半年 经过严格的保守治疗无效 或保守治疗有效 经常复发且疼痛较重者 2 剧烈首次发作的腰椎间盘突出 尤以下肢症状为著 病人因疼痛难以行动及入眠 被迫处于屈髋屈膝侧卧位 甚而跪位 151 手术治疗 手术指征 适应症 3 出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹 4 患者中年 病史较长 影响工