糖尿病血管病变APPT课件.ppt

蒋琳 女 医学博士 江苏省人民医院内分泌科副主任医师 研究生导师 主要从事2型糖尿病的防治 糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治 2006年 2007年赴澳洲悉尼大学第一附属医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年 江苏省人民医院内分泌科蒋琳副主任医师 糖尿病血管病变的发病机制与临床处理原则 2013年IDF第六版糖尿病地图 治疗人群 2940万 诊断人群 3440万 患病人群 1 139亿 47 7 66 2 30 1 85 4 2013年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志 中国成人糖尿病患病率已增至11 6 总人数已达到1 139亿 其中只有2940万接受降糖治疗 XuY WangL HeJ etal JAMA 2013 310 9 948 59 N 98 658 年龄 18岁 中国糖尿病患病和诊疗现状严峻 糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 1 Williamsetal2002 Diabetologia 45 S13 17 2 Wangetal2009 ValueinHealth 12 6 923 9 花费影响 Williamsetal2002 欧洲 亚洲 Wangetal2009 与无并发症患者的花费比较 1 7x 2 0 x 3 5x 1 7x 1 5x 2 1x 无并发症 微血管并发症 大血管并发症 微血管与大血管并发症 无并发症 微血管并发症 大血管并发症 微血管与大血管并发症 中国 工作年龄成人致盲的第一位原因1 终末期肾病的首要原因4 心血管死亡和中风增加2 4倍2 非创伤性下肢截肢的第一位原因5 1 FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl1 2 KannelWB etal AmHeartJ 1990 120 3 GrayRP26 Suppl1 糖尿病慢性并发症致死致残率高 眼 心脏 冠脉循环 肾 脑和脑循环 外周神经系统 下肢 外周血管疾病 糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3 StrattonIMetal BMJ2000 321 405 12 早期且长期控制血糖达标 显著减少糖尿病并发症 UKPDS研究 20年干预性试验 1977 1997 5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年 平均随访10年 尽早控制血糖达标 减少并发症相关费用 ShettyS etal JManagCarePharm 2005 11 7 559 64 T2DM相关总费用 美元 例患者 一项对美国大型医疗保健组织的数据进行回顾性分析 所有患者均为T2DM比较血糖达标与不达标患者年治疗费用差别 糖尿病慢性并发症的分类 中国2型糖尿病防治指南2010年版 微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变 大血管心脑血管病下肢血管病变 糖尿病足 危险因素和并发症 微血管病变眼睛肾脏神经 大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风 足 高血压 吸烟 凝血功能障碍 血脂异常 炎症 高血糖 2型糖尿病的自然病程与血管病变的发生 遗传背景比如 胰岛素敏感性胰岛素分泌并发症 环境因素营养肥胖体力活动过少 年龄 0 15 15 40 15 60 25 70 胰岛素抵抗高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯高血压动脉粥样硬化加速 糖耐量受损 餐后高血糖 空腹血糖升高 死亡 假性正常胰岛素视网膜病变肾病神经病变 低胰岛素血症失明肾衰截肢缺血性心脏病中风 微血管并发症 大血管病变 致残 致残 糖尿病大血管病变的特点 发生早 随病程进展而加剧临床症状不典型病变进展速度快病变严重且广泛 易合并多支 多处病变远端血管病变更重介入治疗效果差 复发率高易伴发多种代谢异常 糖尿病大血管病变的特点 慢性并发症发生率高 多种并发症同时存在急性并发症易误诊 病死率高老年人多脏器功能减退 使用药物明显受限老年患者对治疗的顺应性差 2型糖尿病和冠心病 等危症 HaffnerSMetal NEnglJMed1998 339 229 34 p 0 001与无糖尿病无心梗相比 p 0 001与糖尿病无心梗相比 什么是心血管代谢风险 一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标患者有一个危险因素 就有可能有其他的危险因素 心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分注意并非所有的危险因素都有相似的权重 美国糖尿病学会 UnderstandingCardiometabolicRisk BroadeningRiskAssessmentandManagement 有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进行评估 糖尿病血管病变发病及进展的危险因素 糖尿病血管病变发病及进展的危险因素 2 糖尿病心脑血管病防治 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2 4倍 病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病每年评估 包括 当前或以前心血管病史 年龄 腹型肥胖 心血管危险因素 血脂谱和肾脏损害 房颤控制高血糖 控制高血压 纠正血脂异常 抗血小板治疗 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第29 32页 糖尿病下肢血管病变 主要指下肢动脉病变 发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早 病情更严重 病变更广泛 预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉50岁以上糖尿病患者 运动时出现下肢不适症状或运动功能下降 下肢血管检查异常 心血管危险因素评估异常控制高血糖控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林 血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼 戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第2 42 44页 糖尿病足病 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第44 46页 是最痛苦的一种慢性并发症 是致残的主要原因预防胜于治疗 有足溃疡或截肢病史 独居 经济条件差 老年 合并肾脏病变等有神经病变症状 血管状态不佳足部皮肤异常 骨 关节畸形 不合适的鞋袜 糖尿病慢性并发症 糖尿病视网膜病变 白内障 青光眼 糖尿病主要眼部并发症 21 糖尿病视网膜病变 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第38 41页 是导致成年人群失明的主要原因可出现视网膜出血 视网膜微血管异常 黄斑水肿等 主要 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱其他 妊娠 糖尿病肾病 1型糖尿病 发病3年后首诊 每年1次随诊2型糖尿病 确诊时首诊 每年1次随诊妊娠糖尿病 妊娠前或妊娠初3月首诊 随诊 NPDR中度 每3 12个月 NPDR重度 每1 3个月 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准 2002年 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第39页 背景性视网膜病变 早期的非增殖型糖尿病视网膜病变I期微血管瘤 出血 II期硬性渗出 III期棉絮状软性渗出 I期 II期 III期 增殖性视网膜病变 晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变IV新生的异常血管 V玻璃体出血VI纤维状瘢痕 IV期V期 VI期 治疗 治疗目标 最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊计划 按视网膜病变程度制定随诊计划 治疗 光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500 范围视网膜水肿出现在中心凹500 范围 治疗 治疗 糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等 治疗 采用严格的血糖 血压 血脂 甘油三酯 控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病