老退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择精PPT课件.ppt

老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择 北京医院骨科孙常太王英民张量申剑 1 老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细的流行病学调查结果 但在我院已占脊柱外科门诊量的首位 保守治疗效果不理想者多采取手术治疗 手术方式的选择从局部减压到广泛减压和加用内固定植骨融合等多种 各有优缺点 我院2002年1月 2006年1月期间手术治疗了老年退行性腰椎管狭窄症380例 随访到241例 2 临床资料 1 病例选择 65岁及65岁以上退行性腰椎管狭窄症 包括退行性滑脱 2002年1月 2006年1月期间共手术392例 其中行椎管减压 椎弓根螺钉内固定 横突间植骨380例 共随访到241例 年龄65 83岁 平均年龄67 2岁 男97例 女144例 1个节段75例 两个节段132例 3个节段25例 4个节段9例 临床表现 腰痛合并腿痛或麻木间隙性颇行223例 仅仅腰痛6例 仅仅腿痛或间隙性颇行12例 诊断大部分依靠MRI 少量病例依靠CT和腰椎管造影 非手术治疗3个月以上效果不明显 3 2 伴随老年病情况 很多患者合并高血压 冠心病 糖尿病 脑血管病和慢性肺病等老年内科并症的一种或多种 4 2 伴随老年病情况 5 3 手术指正和禁忌症的选择 高血压 140mmHg左右以下 180mmHg以上禁忌 心脏病 1 冠心病 非频繁发作 超声心动射血分数60 以上较安全 55 以下禁忌 2 心律失常 频发室性早搏一定要纠正才能手术 否则禁忌 房室传导阻滞II度以上 心率低于55次 分 首先安装临时或永久起搏器才考虑手术 否则禁忌 糖尿病 空腹血糖控制稳定在180mg以下安全 有酮症者必须纠正 否则禁忌 脑血管疾病 脑溢血 脑栓塞康复后必须3个月以上 而且血压稳定 慢性肺病 肺功能中毒损害 须查血气 如明显低氧血症 二氧化碳储留50 以上禁忌 重度肺功能损害禁忌 6 4 手术方式及麻醉 麻醉 采用气管插管全身麻醉 血压维持在100 110mmHg 麻醉手术时间最好控制在4个小时以内 及时补足血容量 手术方式 手术行椎管减压 椎弓根螺钉内固定 后外侧植骨术 导航下进行椎弓根螺钉固定 最后行全椎板和大部分小关节切除 植骨采用异体松皮质骨条 骨骼生或颗粒硫酸钙任何一种和自体减压骨粒的混合物 7 4 手术方式及麻醉 8 随访时间最长6年 最短1年6个月 平均3年8个月 观察术后并发症和死亡情况 手术出血情况 应用Oswestry功能障碍指数问卷表 ODI 和VAS评分 分别对术前情况 术后一年及随访时的临床效果进行评分 比较病人术后 6个月 1年 及随访时的腰椎平片 通过相邻横突间骨小梁的形成情况进行融合效果判断 5 随访 9 结果 1 一般观察 1例发生脑干梗塞死亡的严重并发症 1例下肢深静脉血栓形成 2例心绞痛发作 1例心衰经纠正后康复 6例发生脑脊液漏经处理后5例很快闭合 1例发生感染经抗菌处理后康复 3例发现椎弓根螺钉植入位置有误 其中1例出现拇指伸指肌力减退的并发症 其余未出现并发症 10 2 手术时间及出血量 两节段132例 手术时间平均2小时48分钟 手术出血量平均480 4 87 2毫升 手术后无明显并发症的患者均能在术后1周佩戴护腰下地活动 平均3个月能恢复日常活动能力 结果 11 241例患者术前与术后一年及随访时ODI评分进行配对T检验 分别是86 3 16 0 和17 0 差别与术前比较有显著性 86 3 16 0 17 0 结果 3 ODI评分 12 4 VAS评分 腰痛VAS评分分别是7 7 1 5和1 8 差别有显著性 7 7 1 5 1 8 结果 13 4 VAS评分 腿痛VAS评分分别是8 2 1 8和1 0 差别有显著性 结果 8 2 1 8 1 0 14 植骨融合率在1年以上随访时为68 2 无椎弓根螺钉的松动拔除 结果 15 病例1 女性 70岁 腰痛20年伴双腿疼痛3年 17 病例1 18 病例2 66岁 女性 腰痛板双下肢间隙性颇行3年 19 术后1周 术后1年 20 21 22 病例3 术后1周 术后1年 术前 81岁 女性 腰痛伴双下肢交替性疼痛2年 23 24 25 讨论 1 手术的必要性 Saal对52例腰椎管狭窄患者进行了2 8年的随访 所有的患者都有神经根症状 行走功能受限 中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄 治疗包括止痛剂 硬膜外类固醇注射和理疗等 结果显示33例 64 患者症状恢复良好 Amundsen对50例中度狭窄患者进行保守治疗 64 的患者1年后症状改善 4年后降为57 Michelm对22例非手术治疗患者进行了长达10年的随访 其中7例进行了手术治疗 其余患者症状无明显变化或部分改善 JamesN Weinstein SurgicalversusnonsurgicaltherapyforlumbarstenosisTheNewEnglandJournalofMedcine 2008 Feb 358 794 810手术在术后3个月甚至在2年内效果明显优于非手术治疗 2 本组病例的选择 26 讨论 1 既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果 以往采用只减压不融合的方法治疗 具有简单 有效 费用低廉等优点 是一种公认的技术 经过较长时间的随访发现 部分患者效果不理想 随访5年以上的优良率为50 1 70 2 说明了恢复腰椎稳定性对腰椎手术远期疗效的重要性 Airaksinen等对438例手术治疗 椎板切除 患者进行平均3年的随访发现68 的患者症状明显改善 而平均4年的随访结果显示38 的患者对治疗效果不满意 2 本组随访效果腰痛腿痛显示明显好转 腰痛随着时间的延长略有增加的趋势 27 手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要 术中麻醉深浅 血压的控制对手术的失血量和心脑血供的维持要非常重视 术后要密切观察老年患者的生命体征和伤口引流量 要及时补足血容量 讨论 28 广泛全椎板切除的理由 1 年纪大 黄韧带肥厚 小关节肥大 侧隐窝狭窄明显 椎管狭窄范围广 2 小关节全切除对腰痛解除有一定作用 讨论 29 内固定的理由 1 老年退行性腰椎管狭窄症形成的机理是节段不稳定 2 老年退行性腰椎管狭窄手术治疗时往往病史较长 侧隐窝狭窄明显 手术需要切除大部分小关节突 3 内固定配合围腰允许患者