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遵义医学院附属医院甲乳外科孔凡立 临床路径培训 1 临床路径的概念临床路径 Clinicalpathways CP 是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的 以患者及其疾病 或手术 为中心 以时间作为横轴 以入院 诊断 检查 用药 治疗 护理 饮食 教育 出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的 有顺序性 有时限要求的整体医疗计划和服务程序 2 变异的概念变异是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况 由于病人的个体差异和治疗结果的不可预测性 发生变异是正常的 是允许的 但在发生变异时 有关医务人员必须按照职责规定对变异进行详细的解释和记录 对变异的管理应该是临床路径管理的重点 对变异记录和分析的过程就是为临床管理 制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程 通过对变异的分析可以发现临床管理中存在的问题 可以明确诊疗流程中瓶颈所在 也只有对变异进行有效的管理才能使临床路径真正起到缩短住院天数 降低医疗费用 提高医疗质量的作用 3 变异的分类1 按照变异发生的性质 可以将变异分为正性变异与负性变异两类 正性变异是指虽然不符合路径的计划 但其发生具有一定的合理性 可以缩短住院天数 使病人在路径规定的时间内提前完成治疗 或是可以减少住院费用 负性变异是指不符合路径的计划 虽然其发生可能具有一定的合理性 但会导致住院天数的延长 或其发生不合理 属于管理的失误 最终导致病人治疗时间延迟或费用增加 对于正性变异应积极分析其合理性 作为改进路径的参考 对于负性变异 应详细分析其原因 对于不合理的负性变异及时纠正 并采取相应措施 避免再次发生 4 2 按照造成变异的原因 可以分为疾病转归造成的变异 医务人员造成的变异 医院系统造成的变异 病人需求所造成的变异四种类型 另外 由于各种原因退出路径管理也属于变异的范畴 但由于其原因多样 可以是以上各种原因引起 所以 将其单独列为一类 对于医院系统造成的变异 应与有关部门进行研究协调 改进系统流程 对于医务人员造成的变异 应认真分析其发生的理由 如果合理 可以作为修改路径的参考 不合理的应进行纠正 避免再次发生 对于病人需求所造成的变异 应分析不同消费人群对医疗服务的不同需求 进行有针对性的卫生教育 而疾病转归造成的变异 如果经常发生 应作为修改路径内容的依据 5 3 按照变异管理的难易程度 可以分为可控变异与不可控变异 可控变异是指其发生不合理 但可以采取相应的措施加以制止和杜绝 属于应该加强管理的内容 医护人员和医院系统原因造成的变异多属于可控范围 不可控变异是指其发生具有一定的合理性 疾病正常转归 病人需求和退出路径管理的情况多数属于不可控变异的范畴 根据帕雷托法则 不可控变异事项发生的人数不应该超过总人数的20 如果超过这个标准 应考虑修改临床路径的内容 6 变异的管理方法结合医院目前三级检诊 值 交接 班制度 建立变异的管理方法 主要有以下几点 1 住院医师和责任护士在制定医疗护理计划时不允许擅自决定偏离路径内容 必须经过护理责任组长和主治医师的同意并签名 2 护理责任组长和主治医师负责每天对住院医师和护士制定的医疗护理计划进行检查 发生变异时要进行判断 如果合理要批准并在变异记录单签名 如果不合理要进行纠正 3 发生影响住院天数的变异时 住院医师要向责任护士进行说明和解释 由责任护士在临床路径表单当日的 住院日期 位置用红色钢笔注明 推迟手术一天 或 推迟出院一天 等字样 由责任护士在变异记录表中进行记录和说明 4 当发生严重偏离路径的变异 如严重的并发症 改变术式等 不能继续按照路径要求完成治疗护理 经主治医师同意后 退出路径管理 由责任护士在临床路径表单中当日的 住院日期 位置用红色钢笔注明 退出路径 字样 并在变异记录单中记录和说明 7 临床路径 一 临床路径使用手册1 1临床路径使用分两部分1 模板建立2 使用模版科学合理的模板 不仅能提高临床工作效率 而且能减少医护人员由于疏忽造成的错误 8 临床路径 1 2模板内容临床路径模板内容来自国家关于该病种临床路径表单内容详细内容请查阅卫生部相关文件 9 临床路径 一 临床路径模板制作1 1临床路径模板制作流程用科主任工号登录医生站制作模版 修改时同样使用该工号登陆选中相应模版修改 10 临床路径 1 6临床路径示例表单 11 临床路径 1 7临床路径中的变异本系统把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异 变异分两种情况 1 变异退出如果选择变异退出需要填写变异原因后再退出 2 变异不退出 12 临床路径 二 天健临床路径信息系统介绍2 1天健临床路径流程图 13 临床路径 二 天健临床路径信息系统介绍2 2路径模板使用要点2 2 1模板建立1 由科主任工号登录医生站 在工具 临床路径模板单击左键进入模板制作 如图2 1示 图2 2示 14 图2 1 15 图2 2 16 临床路径 1 在 模板名称 内输入所建模板名字 疾病代码 手术名称请用F9输入 模板分为 诊疗工作 护理工作 重要医嘱 三部分 分别点 新增 输入 并保存 如图示注 诊疗工作 护理工作 主要医嘱三部分的内容来自于临床路径标准表单 17 18 临床路径 上图所示的是 心间隔先天性畸形 模板第1项 第1项适用于住院第1 2天 见图示注意 1 长期医嘱与临时医嘱不要交叉建立 以免使用时带来不便2 长期医嘱需要在下一项中再建一次 后面在长期医嘱停止时 将详细说明原因eg 外科常规护理 在模板后面进度中 仍需要再建3 检验 检查 在 类别 中必须要选择相应类别为 检验 检查 否则 使用模板时 提交后不能产生申请单 19 临床路径 20 临床路径 注意 4 手术类别需为 手术 5 处方类别需为 处方 21 临床路径 22 23 临床路径 注意 6 模板中最后一个进度 即示例中第4项为出院进度 该进度中最好不开长期医嘱 7 临床路径病人同普通病人一样在医生站里开 出院通知 即可 不需要在临床路径里写 今日出院 24 临床路径 至此 模板已建立完毕 若需修改 用建立模板的工号登录医生站 找到该模板修改进行修改 25 图2 3 26 临床路径 2 2 2模板中项目删除模板中项目删除 选中要删除的项目 点右键 删除 如图2 5 27 图2 5 28 临床路径 2 2 3模板删除模板删除 系统中重复模版删除当系统中建有多个重复模版时 容易在使用中出错1 先删除该模板下的各项 按2 2 2模板中项目删除图2 5所示操作 2 所有项删除完后 如图2 6示3 左键选中 临床路径项目 右键点击 删除 如图2 7示 29 图2 6 30 图2 7 31 临床路径 2 2 4模板制作时需要点1 模板中第项住院天 天如何填写 请按照临床路径该病种标准表单中内容制作2 当病人需要执行其他天医嘱如何操作 病人进入路径后 点 更改进度 选择需要使用的项目 点 写回 即可执行其他天的路径 32 临床路径 2 2 4模板制作时需要点3 模板制作中错误示例 如图2 8所示 该模板存在2个问题问题一 从第3项开始 某一进度的适用时间出现重复 第3项适用于第3 4天 第4项适用于第4 5天 在病人实际住院到第四天时 模版将无法自动匹配问题二 第6项为模板中最后一个进度 该进度中 写了今日出院注意 临床路径病人和普通病人一样是在医生站 工具 中开 出院通知 出院 不需要在模板中写 今日出院 医嘱 33 图2 8 34 临床路径 4 建模板医嘱时 若 主 次 选择为 主要 无论是否勾选 在表单中都会打出来 选为 次要 的 勾选时会打在表单上 5 关于4中状态的说明 为一组状态 做模板时 若某医嘱为大多数病人需要用到的 请选为 这样 使用模板时 会自动选中该遗嘱 若某病人使用模板时若不需要此遗嘱 可将 去掉后 再提交 为一组状态 意义为需要从该组医嘱中只选一条医嘱 黑色表示选中状态 比如病人的护理等级 有一级护理 二级护理 三级护理 每个病人只能选择一种护理等级 模板制作时 可将多数病人需要的护理等级选为 其他护理等级状态作为 35 临床路径 6 模板中长期医嘱 临时医嘱如果制作时混杂一起 会造成使用不便 7 关于临床路径中长期医嘱的停止长期医嘱需要在模板中建多次 比如 某长期医嘱需要在第1 2 3天中执行则需在需要执行的每一天的模板项目中都有该医嘱 若上次提交的路径中有某长期医嘱 而本次提交时没有该长期医嘱 将自动将上次提交的长期医嘱停掉 36 临床路径 2 3医生站路径使用管理 入院 出院 2 3 1 病人入院入院的基本流程 护士站同普通病人入科操作一致 病人由住院登记处登记入院 护士站新入 安排床位和医生 医生站新建病历时进入临床路径 如图1示 37 图1 38 临床路径 2 病人入科安床后 医生站建立该病人病历 同时选择是否进入临床路径 如图2示 操作方法 在医生工作站中 单击窗口左边的病区 单击病历 单击新建 弹出新入病人列表 找到自己分管病人 单击选中该病人 单击 见图2 39 图2 40 临床路径 3 点完 确定 见图3所示界面 若病人不需要进入路径 在 不进入路径 前选中 并写明原因 提交 则病人不进入临床路径 若病人需要进入临床路径 直接点 提交 进入临床路径 见图3 41 图3 42 临床路径 4 示例中该病人入院诊断与临床路径模板中ICD码一致 确认进入临床路径 提交 后 进入模板中 默认为模板中第1天进度 如图4示 此时 左边显示 住院第1天1次 未执行 在图4中选择所需医嘱 诊疗工作后 点 提交 43 图4 44 临床路径 5 当医嘱中有检查 提交 时将提示填写检查申请单 是否打印检查 如图5图6所示 45 图5 46 图6 47 临床路径 6 当模板中本次进度中有手术时 如图7示 点击 申请 填写路径手术申请 已经申请过的手术将显示 已审 同时在医嘱中生成手术通知的医嘱 48 图7 49 临床路径 7 如果在病人实际住院第1天时 需要执行第2天或其他天的进度 点击 更改进度 后 进入图8所示界面 选择需要的进度后 点击 写回 50 图8 51 临床路径 8 本进度 提交 后 且护士站校对后 执行的医嘱 临床路径标准名称 和 HIS对照项目 字体颜色一致为黑色 本进度中未执行的医嘱 临床路径标准名称 和 HIS对照项目 颜色不同 如图9示 52 图9 53 临床路径 9 长期医嘱停止长期医嘱根据本次提交的进度中长期医嘱与之前的医嘱比对 将本次提交的进度中没有的长期医嘱停掉 54 临床路径 10 医嘱的作废 如图10示 选中需要作废的医嘱 右键 点 作废 输入护士工号后点 确定 有费用时 医嘱将不能作废 如图10 图11示 55 图10 56 图11 57 临床路径 11 临床路径病人出院同普通病人一样 在医生站中 选 工具 下 出院通知 在弹出框中新增 出院通知 护士站核对费用后 将病人开出院 出院前需要先停掉长期医嘱 手术 检查等需要确认或删除后才能出院 58 图12 59 图13 60 图14 61 临床路径 12 临床路径变异目前 路径中变异是指与模板标准进度有变化 变异分两种情况 1 变异不退出 在这种情况下 变异是指路径病人实际在院治疗天数 与标准路径天数不一致 或提前出院 或推迟出院2 变异退出常见的是变异退出 当病人不愿意 医务人员误操作 病人有并发症等导致变异退出路径 直接点 变异 填写相应原因后退出 如图15示 62 图15 63 临床路径 2 4临床路径统计分析 64 临床路径 三 天健临床路径信息系统运行维护要点目前 临床路径使用中出现的问题 较多 主要是由于医护人员不熟悉操作引起 常见如下 1 病人无法进入路径 原因如下 1 病人入院超出12小时不能进路径2 提交进入路径后没有选择疾病模板3 病人退出临床路径后 不能再次进入路径 65 临床路径 2 病人入院登记时 诊断书写不规范 医生新建病历时不能直接进入路径 此时双击 临床路径 后 点 启用 即可 66 临床路径 3 医生在路径中提交当日医嘱时 没有填执行时间和频次 护士站无法校对 产生费用后 该遗嘱无法作废 67 临床路径 4 医护人员新增加医嘱时 临时医嘱仍为勾选状态 提交后导致模板中临时医嘱多次被提交 从而产生多条医嘱5 医生不会停止医嘱6 医生不会作废医嘱 68 临床路径 7 处方使用时必须填写总量 另外 处方药模板制作时 医嘱类型需要选择为处方 否则 使用模板时 总量将无法填写8 变异退出时 原因须填写 当原因选为