妊娠期高血压疾病临床.ppt

1 第七章妊娠特有疾病 2 第一节妊娠期高血压疾病HypertensiveDisordersComplicatingPregnancy 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 发病率5 12 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同 本节重点阐述前三种疾病 高危因素 病因 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 胰岛素抵抗 遗传因素 营养缺乏 发病机制 第一阶段 临床前期 子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍 导致胎盘缺血 缺氧 释放多种胎盘因子第二阶段 胎盘因子进入母体血液循环 则促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤 引起子痫前期 子痫各种临床症状 病理变化及对母儿影响 本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛 内皮损伤及局部缺血 全身各系统各脏器灌流减少 对母儿造成危害 甚至导致母儿死亡 蛋白尿肾衰 头痛 抽搐出血 昏迷 视力下降失明 出血 肝功异常肝包膜下出血肝破裂 心肌缺血心衰 FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥 Fatalhypertensivehemorrhageinaprimigravidwomanwitheclampsia Grossliverspecimenfromawomanwithpreeclampsiawhodiedfromsevereacidosisandliverfailure Periportalhemorrhagicnecrosiswasseenmicroscopically 分类及临床表现 10 妊娠期高血压 妊娠期出现SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg 尿蛋白 于产后12周内恢复正常 产后方可确诊 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 轻度 20周后出现SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24h 或随机尿蛋白 重度 血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 如尿蛋白 5g 24h 胎儿生长受限 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 表现为抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和紧张 期间无呼吸动作 此后抽搐停止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿 妊娠后出现蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少 100 109 L 妊娠20周前SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 重度子痫前期 出现下述任一不良情况可诊断 血压持续升高 SP 160mmHg和 或 DP 110mmHg蛋白尿 5 0g 24h或随机蛋白尿 持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状持续性上腹疼痛 肝包膜下血肿或肝破裂症状肝脏功能异常 肝酶ALT或AST水平升高肾脏功能异常 少尿 24小时尿量106umol L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常 血小板呈持续性下降并低于100 109 L 血管内溶血 贫血 黄疸或血LDH升高心力衰竭 肺水肿胎儿生长受限或羊水过少早发型即妊娠34周以前发病 子痫 子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期 但也可发生于血压升高不显著 无蛋白尿病例 通常产前子痫较多 发生于产后48小时者约为25 子痫抽搐进展迅速 前驱症状短暂其间患者无呼吸动作意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 Hematomaoftonguefromlacerationduringaneclampticconvulsion Thrombocytopeniamayhavecontributedtothebleeding 诊断 鉴别诊断 子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别子痫应与癫痫 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷相鉴别 治疗 目的 应根据病情轻重分类 进行个体化治疗 治疗 子痫前期 镇静解痉有指征地降压利尿密切监测母胎情况适时终止妊娠 妊娠期高血压 休息镇静监测母胎情况酌情降压治疗 子痫 控制抽搐病情稳定后终止妊娠 治疗 20 一般治疗 解痉 休息 保证充足睡眠 侧卧位 保证充足的蛋白质和热量 必要时应用镇定剂 如睡前口服地西泮2 5 5mg 硫酸镁是子痫治疗的一线药物 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 注意事项 血清镁离子中毒症状 使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在 呼吸 16次 分钟 尿量 17ml h或 400ml 24h 备有10 葡萄糖酸钙 评估与监测 根据病情决定检查频度和内容 以掌握病情变化 及时合理干预 避免不良临床结局发生 治疗 目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 指征 SP 160mmHg和 或 DP 110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗 SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗 目标血压 无并发脏器功能损伤 SP控制在130 155mmHg DP应控制在80 105mmHg 并发脏器功能损伤 则SP应控制在130 139mmHg DP应控制在80 89mmHg 降压过程力求下降平稳 血压不可低于130 80mmHg 降压 利尿 有指征者利尿 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂 指征 全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心力衰竭 一般应用快速利尿剂 终止妊娠 妊娠期高血压 轻度子痫前期孕妇可期待至足月 重度子痫前期 26周建议终止妊娠 26 28周酌情处理 28 34周 治疗24 48小时促胎肺成熟后终止妊娠 34周患者 胎儿成熟后可考虑终止妊娠 37周后的重度子痫前期应终止妊娠 子痫 控制2小时后可终止妊娠 早发型子痫前期期待治疗 孕龄不足32周经治疗症状好转 无器官功能障碍或胎儿情况恶化 可考虑延长孕周 孕龄32 34周 24小时尿蛋白定量 5g 轻度胎儿生长受限 胎儿监测指标良好 彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流 经治疗后血压下降 无症状 仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者 子痫处理 处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 1 一般急诊处理2 控制抽搐3 控制血压4 纠正缺氧和酸中毒5 适时终止妊娠 产后处理 产后6周内 重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24 48小时预防产后子痫 子痫前期患者产后3 6日应每日监测血压及尿蛋白 如血压 160 110mmHg应继续给予降压治疗 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物 禁用ACEI和ARB类 卡托普利 依那普利除外 注意监测及记录产后出血量 患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院 总结 为妊娠和高血压并存的一组疾病 严重威胁母婴健