健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究(doc9)(1).doc

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。一、 导致医疗费用上升的主要原因1、 慢性非传染性疾病发病率迅速上升随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： 据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 2004年10月由国务院新闻办公室发布了中国居民营养与健康现状的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6000多万；血脂异常患病率为18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 据第三次国家卫生服务调查分析报告的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的饮食、身体活动与健康全球战略决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。2、 慢性病防治中存在的根本性问题（1）只对症不对因。众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。（2）重治疗轻预防。“预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重对疾病的治疗，忽视对健康危险因素的控制与管理，即大量代谢紊乱的亚健康人群得不到预防、控制；注重对患者药物治疗，忽视非药物干预。应该说，重治疗轻预防这种做法是导致我国慢性病及其并发症发生率急速增长的主要原因。在我国，政府有关部门近年来也一直在积极倡导“大病进医院小病进社区”的就医模式。但由于缺乏有效的防治技术与社区缺乏技术人员，致使慢性病患者不是在社区，而是在大医院接受专科治疗。其结果是慢性病患病率越来越高，效果控制不理想，医疗费用一路攀升。3缺乏慢性病控制的适宜技术不少医生也深知合理饮食与适量运动对慢性病防治的意义十分重大，但却普遍缺乏如何指导慢性病患者进行合理饮食和适量运动的技术和技能。其原因在于：第一， 由于医生多年来从事以诊断和药物治疗为主要工作，致使他们对慢性病预防的知识知之甚少；第二， 我国在慢性病防治的研究上起步较晚。我国是发展中国家，十年前，温饱问题还是我国国计民生的主要问题。饮食结构的不合理在由温饱向小康过渡中是普遍现象。这一现象导致的慢性病发病率上升也是近几年才出现的。因此，我国在慢性病防治的投入上相对滞后也就在所难免；第三， 慢性病防治的有效手段在世界上都是未被攻克的难题。尤其是在运动量的掌握与监测上以往没有一个行之有效的监测手段，致使患者和医生对运动量的把握与调整上很难做到量化管理。 综上所述，生活水平的提高导致了慢性病发病率的上升；只对症不对因的治疗与重治疗轻预防等，导致了医疗费用的居高不下；缺少适宜的慢性病防治技术，是慢性病不能针对病因治疗的主要原因之一。 一、 引入适宜技术是慢性病防治的必然1、 健康管理是慢性病防治的有效手段上述表明，如果不在技术上、制度上进行创新，不引入新的措施和方法从源头上控制减少慢性病的发生率，我们就很难实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的服务”这个医疗保险制度改革的目标，也很难使商保走上健康的、可持续发展的轨道。那么，究竟什么样的措施和手段能够担当起这一重任？是健康管理。1973年，为遏制医疗费用的不断增长，美国政府颁布了健康维护组织法，鼓励通过健康管理等措施来控制疾病的发生率，降低医疗费用。为此，各州相继建立了许多健康维护组织（Health Maintenance Organization HMO）与优先选择提供者组织（Preferred Prvider Organizations PPO）。经过近20年的努力，1990年美国的医疗费用从以前的2位数年均增长速度降至为低于2位数，到1996年达到40年的最低点为4.6%。这说明健康管理对于降低医疗费用的支出是具有非常重要意义的。借鉴美国的成功经验，结合中国的实际情况，我们认为，对慢性病患者实施健康管理是一种必然。2 什么是健康管理(1) 健康管理的内涵健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提高生命质量、降低医疗费用的目的。健康管理有三个特点：一是始终以控制健康危险因素为核心；二是一、二、三级预防并举；三是健康检查监测（发现健康问题）、健康评价（认识健康问题）、健康干预（解决健康问题）三个环节不断循环运行，使人走上健康之路，能调动参与者的积极性。(2) 健康管理的组成部分第一部分：通过健康体检收集健康信息，进行健康监测。收集个人的健康及生活方式相关的信息，发现健康问题，为评价和干预管理提供基础数据。第二部分：健康危险因素评价。对个人的健康现状及发展趋势做出预测，以达到健康警示的作用，提高人们的健康意识，为干预管理和干预效果的评价提供依据。第三部分：健康危险因素干预管理与健康促进。通过个人健康改善的行动计划及指南对不同危险因素实施个性化的健康指导，这是解决健康问题最实质性的、最重要的一个环节，是整个健康管理过程的核心部分和核心环节。健康信息收集、监测与危险因素评价有助于我们对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。因此，这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。（3）健康管理的核心内容健康管理三个环节中，最为关键和核心的是第三部分?行为干预。当前行为干预的核心是饮食和运动问题。中国居民营养与健康现状的调查报告指出：膳食结构不合理和缺乏体力活动是慢性病的根本原因。世界卫生大会的健康战略已从1992年的“人类健康四大基石”发展到饮食、身体活动与健康全球战略。该战略中明确提出，要研究饮食、体力活动的监测评价问题。这里包含两个问题：一是如何科学倡导合理饮食、适量运动；二是如何有效监测、分析与评价合理饮食、适量运动。目前在医学界解决这两个问题尚缺乏一套行之有效的量化管理技术。往往在理论上、口头上的泛泛指导，行为干预难以落到实处，也很难实现健康改善的效果。我们认为，当今贯彻饮食、身体活动与健康全球战略、健康管理的核心可以解读为十二个字：能量平衡、有效运动、量化管理。能量平衡、有效运动是目的，量化管理是实现目的的手段。3、知己健康管理的核心理论与技术国家医学教育发展中心与北京耀华康业科技发展有限公司紧密合作，经过6年对慢性病防治技术的研究，总结出一整套独特的、行之有效的健康管理的理论与技术，集中体现在对健康管理的核心内容?能量平衡、有效运动、量化管理的理解和实际操作中。（1）能量平衡大量的研究和现状表明，导致慢性病患病率越来越高的罪魁祸首是能量过剩，能量平衡的关键是调整饮食量和运动量。目前大多指导膳食摄入量采用的是按体力劳动强度标准来确定的。在信息化、现代化高度发达的今天，体力劳动分级已经是一个比较模糊的概念。所以，以此为基础来实现能量平衡是不太适宜的，它很难对每个人实施个性化指导与管理。我们主张的能量平衡是以监测实际运动能量消耗为依据的。人体能量消耗由三部分组成：基础代谢、食物特殊动力作用、身体活动能量消耗。前二者能量消耗可由公式推导出来，唯有身体活动能量消耗是个变量，不同的人不一样，即使同一个人每天也不完全一样。因此，监测身体活动能量消耗就可获得总能量消耗量。在此基础上，再根据其体重、体质情况来决定每天的摄入能量，并根据身体活动消耗情况随时调整，做到真正意义上的每日摄入和消耗能量的平衡。（2）有效运动什么是有效运动？简单地说，“有效运动”就是适宜的“有氧运动”。有效运动这一概念是我们多年来在慢性病防治研究中创立的理论与实践相结合的一个概念。它与大家熟知的“有氧运动”的概念既有联系又有区别。大家知道，“有氧运动”是美国的库珀博士（Dr.Kenneth H.Cooper）首先提出的。它是指由人体大肌肉群参加的中等强度的体育活动，要求运动者的运动心率大约在最大心率的70%-75%之间，而且每天运动的累计时间不能少于30分钟，每周运动次数不能少于3次。只有达到这样的运动时间和频率，才能有效增强耐力素质。库珀的有氧运动理论经过40年的实践，使上世纪60年代曾猖獗美国并导致死亡率第一位的心血管病早在上世纪80年代前就得到了有效控制。高血压人数降低了30%以上；心肌梗死死亡率下降了37%；脑卒中死亡率下降了50%；人均寿命增加了4年。这说明有氧运动对于疾病的预防与治疗具有非常重要的作用。由于有氧运动这种方法是以监测心率为主，一方面，执行起来比较难以操作；另一方面对于一些已经患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者及老年人来说，一开始就按这种有氧运动方式指导其运动是十分危险的。因此用有效运动的理论和实践指导他们逐渐增加运动量与运动强度，循序渐进地向“有氧运动”发展，对慢性病患者尤其对患有并发症的患者来讲是更为重要的。鉴于此，我们在对慢性病健康管理的实践中，总结出了一套用“有效运动”来对慢性病进行管理的运动疗法，即根据病人的年龄、病情以及自我感觉确定其运动量与有效运动量，并通过“知己能量监测仪”来对运动量、运动强度、运动时间等进行全程监测、调整。这样，既对疾病有预防和治疗作用，又相对较为安全，利于病情的控制和恢复。（3）量化管理我们应用“知己能量监测仪”和“生活方式疾病综合防治软件”解决了行为干预的难题，把饮食和身体活动进行量化管理。量化身体活动：活动量是根据体重是否超标、病情控制情况、实际适应情况等综合因素来确定的；而能量监测仪能对活动执行情况进行监测，并将其活动数据传输到软件中予以分析，各项指标是否达标一目了然,可以明明白白地指出其良好的运动方式及其不良的运动方式。通过量化运动管理，使被管理者很清楚自己每天该怎么活动、活动多少时间。这样能很好地督促其克服惰性和盲目性，自觉按运动指导方案的要求去实施。量化饮食：根据能量平衡的要求，按被管理者的健康状况、膳食情况、消耗量等制定饮食摄入量，使被管理者知道吃什么、吃多少、怎么吃，并根据实际执行情况进行适当的调整。因此，在整个服务中，行为方式错在哪里，如何改善，改善了对身体指标变化过程的影响，服务双方都非常清楚。通过这种有效地监控，能很好地达到“医患”互动的目的，真正把健康指导方案变成健康行动。这也是量化管理能收到满意效果最主要的原因。一、 健康管理在商保与社保的实践效果与推广价值1、 在商保中的应用2003年10月至2004年5月，我们与新华人寿保险公司合作，在商保中探讨慢性病健康管理服务模式的试点工作，取得了较好的经验和成绩。表现为：(1) 通过健康管理，客户的健康意识有了明显的提高。参加健康管理的保户不仅对自己所患的疾病有了一个正确的认识，树立了战胜疾病的信心；同时还掌握一套自我管理方法。100%的客户认为合理饮食、适量运动对防病治病有作用；有92%的人改变了以往的不合理饮食结构和不爱运动的不良习惯。健康意识的提高与科学生活方式的建立，这是防治生活方式疾病的前提条件。(2) 疾病得到了有效控制。总体上，参加健康管理的保户血压平均下降7.45/4.66mmHg，体重平均下降2.44Kg，腰围平均减少4.06cm，体脂量平均下降2.01Kg空腹血糖下降0.73mmol/L，糖化血红蛋白下降0.49%，甘油三脂下降0.51mmol/L，经统计学处理均有显著性差异(P0.01)。同时，客户自身对病情控制满意度也提高了，达到99%，仅1%的客户对病情控制不满意。同时健康危险因素下降，通过预测，10年内发生冠心病、脑卒中危险度男性平均下降1.97，女性平均下降0.90。这说明能在一定程度上推迟或降低并发症的发生率。(3) 医疗费用有了一定的下降。对用药情况进行的总结分析表明：24%已停止用药；30%已减少用药量；仅46%维持原用药，无1人增加用药。这说明医疗费用呈增长的趋势得到了有效的遏制。如能长期保持下去，医疗费用的减少以及因并发症延迟及减少发生而引起医疗费用的下降是一种必然的趋势。(4) 客户的满意度有了极大地提高。对客户的回访调查显示：客户对这项服务的满意率达到100%，这不仅是对健康管理服务的肯定，同时也是对保险公司开展了不同于传统的保险服务的认可。在一定意义上来说，开展这项服务不仅提升了保险公司的服务质量，同时也扩展了保险公司的服务内容?除了传统保险服务的内容外，还提供了健康宣教、预防保健服务。2、 在医保中的应用2004年2月始，我们与江苏省徐州市劳动和社会保障局合作，在徐州市彭城人民医院为市直离休干部提供健康管理服务。第一批管理了600多人，年龄以70岁以上为主，占总人数的85%，多数患有糖尿病、高血压及心脑血管病。因此，服务的难度较大，但由于抓住了这些慢性病的共同危险因素，进行重点干预管理，仍然取得了让人甚为满意效果。表现为：(1) 膳食和运动情况发生了极大的变化首先，膳食结构趋于合理：接受健康管理服务前只有不到1/3（31.2%）的人膳食结构较为合理，通过半年的健康管理服务后，膳食结构合理的比例上升为90.1%，只有不到10%的人膳食结构还有待于进一步改善。其次，实现了能量负平衡：健康管理前人均每日摄入能量（1899千卡）多于消耗总能量（1885千卡），健康管理后，每日摄入能量平衡减少174千卡，而消耗总能量增加约141千卡，每日摄入能量比消耗能量少300多千卡，达到了理想的能量负平衡。第三，运动量明显提高：健康管理前平均运动量只有近300千卡，且有效运动量只有44千卡，还不到总运动量的1/6，服务后，总运动量提高到500多千卡，且主要以有效运动为主，占总运动量的一半以上，达到223千卡。对控制病情起到了十分重要的作用。(1) 病情得到理想控制第一，糖尿病及其并发症者的病情控制情况糖尿病患者的空腹血糖下降了1.08mmol/L，同时，其体重、腰围、血压也分别下降了1.3?、1.9?、12/6mmHg，经统计学分析均有显著性差异，仅血脂下降不明显。控制情况变化见下图：第二，高血压及其并发症者的病情控制情况高血压患者的血压平均下降了20/10mmHg ，其血糖、体重、腰围也分别下降了0.47 mmol/L、1.20?、2.29?，均有统计学显著意义。血脂下降不明显。控制情况见下图：2004年10月湖南省医保局离休干部医疗保障管理办公室也开展了此项工作,取得了与上述相同的效果.3健康管理在社保与商保领域的推广价值知己健康管理服务模式通过在商保和社保的应用试点工作的效果得出如下结论：把健康管理引入到健康保险中，对慢性病患者进行有效的管理，会对医疗保险良性发展起到至关重要的作用。对商保而言，首先，由于有了专业提供健康教育、健康体检和健康促进等措施的健康管理机构，可以克服由于其自身缺乏慢性病管理所需要的专业人才和专业知识，缺乏对医患双方的利益约束机制等不利因素而造成的风险管理手段贫乏，导致赔付率难以控制的弊端，可以将过去的健康保险注重出险后的理赔服务推进到保前、保中与出险后风险监控的全程服务。这样，不仅有利于商保机构大大降低经营与管理成本；同时有利于保险公司对风险的被动控制转变为主动控制，有效地减少道德风险、逆选择等风险，降低赔付率。其次，可以极大地提高被保险人的健康意识，这将有利于调动其积极性与主观能动性，实现减少疾病的发生率，提高其健康水平。这正好实现了医疗保险最终目的，即通过降低个人难以支付的医疗费用的风险来提高参保人的健康水平，应当成为医疗保险可持续性发展的方向。对于社保来说，健康管理服务突出了共同危险因素的干预，并最终可以让慢性病患者学会一套自我管理的方法，建立起受益终身的健康的生活方式，不仅使慢性病患者的病情得到有效控制，生活质量大大提高，又能有效地控制费用，减少医疗保险基金支出。因此，有利于降低医保基金支出风险，又有利于保障医疗保险的可持续发展。四、健康管理与医保和商保的对接模式 我国的健康管理与社保和商保可有以下几种对接模式：1医保机构与健康管理机构在慢性病门诊管理方面的合作。医保机构首先将慢性病及其高危人群委托健康管理机构进行管理。医保机构可对当地费用排在前几位的慢性病病种的医疗费用进行测算，内容包括每一病种的年人均费用以及年费用平均增长等指标，在确定慢性病每年平均费用和合理增幅后，按“人头付费”的原则以低于原平均费用和增幅的费用，向健康管理机构支付费用。健康管理机构接受委托后，按“属地原则”将人员分配至社区卫生服务机构接受服务。健康管理机构将适宜的技术、管理规范等提供给社区卫生服务机构，对其人员进行有效培训，指导他们开展健康管理服务，并对其管理与服务质量进行有效监控。在此基础上，按约定向社区卫生服务机构支付费用。我们主张将慢性病放到社区卫生服务机构接受管理，是因为慢性病的防治主要以非药物治疗为主，药物治疗是辅助的。药物治疗的方法基本是相似的，社区卫生服务机构的医务人员较容易掌握其方法。而非药物治疗则需要医生与病人进行充分地沟通。这种方法在社区卫生服务机构提供，不仅有利于将社区建设成为健康教育中心和慢性病防治中心；同时，在社区提供健康管理服务成本低，疗效好，这将极其有利于医疗资源的有效配置。这种模式的不足是，目前我国健康管理机构都很弱小，对医保机构来说，承担的风险很大。这需要医保机构在委托前做好考察工作，避免将客户委托给没有能力全面实施健康管理的机构。2医保机构、商保机构与健康管理机构在慢性病门诊和大病补充医疗保险方面的合作。 医保机构首先对慢性病及其高危人群门诊费用和住院费用进行费用预测，制定出年平均费用与合理增幅等指标后，按“人头付费”的原则，以低于原平均费用和增幅费用，向商保机构进行投保，实施再保险。商保机构承接慢性病及其高危人群病种的再保险后，将上述人群委托健康管理机构进行管理。健康管理机构再按第一种模式对慢性病及其高危人群进行管理与服务。 这种合作模式的优点是医保机构的风险比较小，这对不断拓宽医疗保障面和保持医保基金的平衡具有重要意义。由于商保机构跨地区经营，抗风险能力较强；同时，实现盈利的驱动力，迫使其更注重加强管理和实施更有效的风险控制。因此，这种合作模式将在更大的范围内发挥其优势互补，有利于促进我国医疗保障体系的进一步完善。 最后我们建议，国家和政府应制定相应的政策与法规，鼓励更多的社会力量与资源来参与健康管理产业的建设与发展，为我国尽快地建立与完善社会医疗保障体系做出更大的贡献。中国保险行业协会(Insurance Association of China)成立于2001年3月12日，是国家民政部批准的保险业自律性社团组织，业务主管单位为中国保险监督管理委员会。中国保险行业协会会员有：保险公司21家、保险中介机构128家、地方保险行业协会35家和中国精算师50人。现任会长是中国人寿保险（集团）公司总经理王宪章，副会长分别是：中国人保控股公司总经理唐运祥、中国再保险（集团）公司总经理戴凤举、中国出口信用保险公司总经理唐若昕、民生人寿保险股份有限公司总经理王耀华、中华联合财产保险公司总经理孙月生、中国太平洋保险（集团）股份有限公司董事长王国良、中国平安保险（集团）股份有限公司董事长马明哲、新华人寿保险股份有限公司总裁孙兵、泰康人寿保险股份有限公司董事长兼CEO陈东升、华泰财产保险股份有限公司董事长兼CEO王梓木。秘书长王思东。中国保险行业协会的最高管理机构是会员大会。