神经重症患者ICH血压管理指南解读.ppt

致死率最高的卒中类型占首次卒中患者的10 30 30天内死亡率为30 55 其中半数急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20 有自理能力 JoyceSBalami etal TheLancetNeurology 2012 11 1 101 118 自发性脑出血是高死亡率 高致残率的临床危急症 ICHcomplications haematomaexpansion HE perihaematomaloedema PHE intraventricularextensionofhaemorrhage IVH withhydrocephalus seizures venousthromboembolicevents VTE hyperglycaemia increasedbloodpressure BP fever andinfections 70 以上ICH患者存在血压的急性升高 QureshiAI etal AmJEmergMed2007 25 1 32 8 NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003 63 67 75 100 血压升高是自发性脑出血常见合并症 Zhangetal JHypertension2008 26 1446 52 缺血性卒中 n 2178 ICH卒中 n 1760 30天内死亡 残疾风险比 OR 30天内死亡 残疾风险比 OR 30天内死亡 残疾风险比 OR 30天内死亡 残疾风险比 OR 和缺血性卒中不同 ICH患者SBP DBP水平和死亡 残疾风险呈正相关 U shapedrelationshipbetweenmortalityandadmissionbloodpressureinpatientswithacutestroke SBP121 140mmHg SBP 101mmHg SBP 220mmHg DBP 81 90mmHg DBP 61mmHg DBP 120mmHg SBP DBP与生存率的关系 颅内容积与颅内压的关系 体积 压力曲线 指数关系临界点 代偿 失代偿的分界 颅内高压导致Cushing反应 图40 1Cushing反射示意图 A B段 高血压心跳呼吸B C段 深昏迷中 一切生理反应消失 双侧瞳孔散大和去大脑强直 血压下降 心搏弱快 呼吸不规则甚至停止 出血体积为乒乓球大小的死亡率远低于高尔夫球大小的ICH患者 38ml 43ml 乒乓球大小死亡率 40 高尔夫球大小死亡率 70 INTERRACT研究证实 血肿每增加1ml ICH患者死亡或残疾比例增加5 DelcourtC etal Neurology 2012 79 4 314 9 早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子 DelcourtC etal Neurology 2012 79 4 314 9 24小时内血肿的绝对或相对扩大可导致ICH患者90天死亡或残疾率的增加 Ohwakietal Stroke 35 1353 1367 2004 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料 发现与SBP 150mmHg相比 SBP 160mmHg与血肿增大显著相关 Ohwaki etal Stoke 2004 35 6 1364 1367 早期血压升高增加ICH患者血肿增大风险 血压升高和血肿扩大的关联性 破裂血管内外的压力差是血肿扩大与否的决定因素 JoyceSBalami etal TheLancetNeurology 11 1 101 118 BP TissuePressure 血肿增大通常发生在ICH发病起始3 6小时可造成压迫附近脑组织结构 导致神经功能和意识的快速恶化 甚至死亡 和ICH患者的不良结局有关高血压的影响血肿扩大血肿周围水肿再出血 ICH早期治疗应积极控制血压 改善血肿扩大和周围水肿 改善患者预后 JoyceSBalami etal TheLancetNeurology 11 1 101 118 ICH患者急性高血压反应理解的演变 观点一 降压改善血肿扩大和减轻神经损伤 改善脑自身血流调节 既往ICH积极降压治疗的困惑 观点二 降压导致血肿周围缺血加重 对ICH患者适当降压不影响CBF Zazulia JCerebBloodFlowMetab Volume21 7 July2001 804 810 氧摄取分数 局部脑氧代谢率 局部脑血流量 血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是ICH患者降压的理论基础 AndrewsCM NeurocritCare 2012 17Suppl1 S37 46 美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断 第一小时内应监测血压并给予积极处理 AndrewsCM NeurocritCare 2012 17Suppl1 S37 46 美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断 应尽快将SBP保持在 160mmHg或MAP保持在 110mmHg 血肿扩大相对减少21 15 7 4 积极降压 10 16 6 19 指南标准降压10 31 1 22 支持积极降压 相对增加 支持指南降压 72h内血肿增加风险降低 30 0 Pfor0 02 2 9h2 9 3 6h3 7 4 8h 4 9h 10 20 10 症状起始至治疗时间 P值 ArimaH etal Stroke 2012 43 8 2236 8 INTERACT研究证实 起始治疗时间越早 72小时血肿治疗获益更多 佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证 ICH早期积极血压管理的临床循证 CraigSAnderson etal LancetNeurol2008 7 391 99QureshiAI etal ArchNeurol 2010 67 5 570 6KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 研究药物 研究名称 降压目标 控压时间 疗效结果 目标血压维持7天 140mmHg 1小时内达到 INTERACT国际多中心 开放 结果盲法 随机对照研究 n 404 乌拉地尔 尼卡地平 硝普钠等 血压降低至140mmHg或以下具有良好的安全性 并早期的血压管理可减轻血肿 但患者预后并未改善 尼卡地平 ATACH美国多中心 n 60 110 140 170mmHg三个等级 发病后6小时内用药 连续24小时 不同等级的降压目标均安全 积极降压可减轻血肿和周围水肿 预后提示改善 尼卡地平 SAMURAI日本多中心 n 211 120 160mmHg 发病后3小时内用药 连续24小时 死亡率和神经功能预后改善 前瞻性 多中心 观察性研究共纳入211例日本患者 症状起始3小时内入院时收缩压 180mmHg Glasgow评分 5分血肿量 60ml的幕上ICH患者 研究终点72小时内的神经功能恶化比例 GCS降低 2分或NIHSS增加 4分 24小时内由于严重不良反应导致停用尼卡地平的比例 应用尼卡地平使得其SBP维持在120 160mmHg 次要研究终点为24小时时血肿扩大超过33 3个月时修正Rankin评分 4分3个月时死亡的患者比例 KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 日本SAMURAI研究 KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 尼卡地平达到目标血压平均用时30min 降压平稳 KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 SAMURAI研究显示血肿体积和NIHSS评分的双重改善 KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 日本SAMURAI研究早期积极降压预后显著改善 ICH早期积极降压治疗具有良好的安全性 临床研究证实并未导致不良结局的出现 ICH发病后治疗时间越早 积极降压治疗获益越显著 目前研究证实急诊入院后1 2小时内将血压控制在目标范围具有良好的安全性 并具有较好的治疗获益 JoyceSBalami etal TheLancetNeurology 11 1 101 118 CraigSAnderson etal LancetNeurol2008 7 391 99 KogaM etal JHypertens 2012 30 12 2357 2364 QureshiAI etal ArchNeurol 2010 67 5 570 6 ICH早期积极降压治疗可改善血肿增大和患者预后 各国指南推荐药物汇总 佩尔 尼卡地平 降低卒中患者高血压的优势 佩尔降压机制和靶器官作用位点 FrishmanWH etal MedClinNorthAm 1988 72 523 547 AdaptedfromGoodmanandGilman s ThePharmacologicBasisofTherapeutics 9thed 2001 佩尔 多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物 美国神经重症学会神经急症生命支持临床操作规范 美国自发性脑出血处理指南 2010年 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 2012年 急性缺血性卒中早期处理指南 2013年 美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 佩尔 平稳控压 变异度小 避免血管和组织损伤 Liu DerykeX etal stroke NeurocritCare 2008 9 2 167 76 佩尔 8 19mmHgvs拉贝洛尔10 78mmHg 24小时观察期内血压变异 p 0 003 佩尔 缺血区快速聚集 改善脑血流循环 SakabeT etal JCerebBloodFlowMetab 1986 6 6 684 90 NarotamPK etal JNeurosurg2008 109 1065 1074 特点2 缺血区 非缺血区 动物试验表明尼卡地平优先聚集于脑梗死和缺血区域 佩尔能够保护缺血区血流 用药后血流和缺血前相当 缺血前血流 缺血后使用尼卡地平组 缺血后未使用尼卡地平组 不同降压药物对脑缺血区供血的影响 对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流 CBF 的作用 Ref HartmannA etal Posterpublicationfrom24Arbeitstagungf rNeurologicheIntensiv undNotfallmedizin Chemnitz 2007 TaylonC etal Journalofneurosurgery 2008 12 109 6 1065 74 30例神经疾病非手术患者 包括脑外伤13例 SAH11例 脑内出血3例 脑室内出血1例 动静脉畸形和低氧脑损伤各1例 佩尔 脑缺血患者4小时后脑组织氧分压可提升80 几种降压药物对颅内压和脑血流的影响 QureshiAI Circulation2008Jul8 118 2 176 87 硝普钠增加脑血流量 但存在盗血现象 在缺血区血流可降低 特点3 和硝普钠相比 佩尔 对颅内压和脑血流影响轻微 佩尔 不扩张静脉 不直接影响颅内压 ICP 不升高颅内压 尼卡地平 拉贝洛尔 脑静脉压力的上升脑血流障碍 并可导致ICP增加 乌拉地尔主要作用于 受体 而拉贝洛尔主要作用于 受体 升高颅内压 硝普钠 乌拉地尔 AinsliePN etal JApplPhysiol 2010 108 6 1447 9 神经外科手术应用受限 特点4 佩尔