糖代谢及实验室检查陈先宝PPT课件.ppt

糖尿病及检测项目相关知识Diabetesmellitusandprojectsrelatedknowledge上海德济医院检验科 陈先宝 shagyy 2012 9 30 Yoursitehere CompanyLogo 1 shagyy 2012 9 30 目录 一 糖尿病相关识简介 二 葡萄糖检测影响因素 三 糖尿病检验及临床意义 四 糖尿病防治策略 Yoursitehere CompanyLogo 2 1 糖尿病相关知识简介 shagyy 2012 9 30 Yoursitehere CompanyLogo 3 我国糖尿病发病呈上升趋势 但国人对糖尿病防治的意识远远不足够 有两大突出表现 1 是作为社会顶梁柱的青壮年忙于工作而缺乏运动 糖尿病已步步逼近他们却从未重视 甚至连每年体检都忙得没时间参加 2 是糖尿病患者中存在不少治疗误区 数据显示 中国至少有25 的糖尿病患者应该使用胰岛素而没用 更为严重的是60 7 的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 Yoursitehere CompanyLogo 4 Yoursitehere CompanyLogo 5 正常人 空腹3 6 6 1mmol餐后2小时 7 8mmol l糖尿病 空腹 大于7mmol L餐后2小时 大于11 1mmol L 血糖参考区间 Yoursitehere CompanyLogo 6 糖尿病的诊断标准 1 空腹血糖 7 0mmol L2 OGTT2h 11 1mmol L3 典型症状 随机血糖 11 1mmol L4 糖化血红蛋白 6 5 5 症状不典型 重复检测证实低血糖诊断标准 6 儿童标准诊断标准 Yoursitehere CompanyLogo 7 糖尿病的诊断标准 Yoursitehere CompanyLogo 8 糖尿病自然病程 正常耐量 耐量减低 未诊断的糖尿病 糖尿病 0 30 45 60 年龄 诊断 以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓 环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟糖耐量受损IGR IFG IGT 外源性的毒素 Yoursitehere CompanyLogo 9 糖尿病的分型 I 1型糖尿病A 免疫性B 特发性II 2型糖尿病III 其他特异型糖尿病A B细胞功能基因缺陷B 胰岛素作用的基因异常C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物或化学制剂所致糖尿病F 感染G 非常见的免疫介导的糖尿病H 并有糖尿病的其他遗传综合征IV 妊娠糖尿病 Yoursitehere CompanyLogo 10 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷 胰岛素 分泌 缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足 第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 11 早相胰岛素分泌缺陷在IGT向T2DM进展中发挥重要作用 T2DM的疾病发展过程 基因易感性 环境 细胞衰减期 细胞缺失 糖耐量正常 糖耐量受损 糖尿病 双相胰岛素分泌 第一时相胰岛素反应缺失 Joslin糖尿病学 潘长玉主译 北京 人民卫生出版社 Yoursitehere CompanyLogo 12 糖尿病 MD 临床症状 Yoursitehere CompanyLogo 13 63 中国患者以餐后血糖升高为主 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 63 全国14省市糖尿病流行病学调查结果 n 48431人口 年龄 20岁 YangWetal NEnglJMed 2011 362 12 1090 1101 Yoursitehere CompanyLogo 14 2型糖尿病的高危人群 Yoursitehere CompanyLogo 15 关于糖的主要测定项目 血糖浓度测定 口服糖耐量试验 糖化血红蛋白试验 胰岛素测定 释放 C 肽测定 释放 胰岛素相关抗体测定 Yoursitehere CompanyLogo 16 2020 3 20 如何看懂化验单 2 CompanyLogo 17 2 葡萄糖检测相关影响因素 SHAGYY SINA COM 2012 9 30 Yoursitehere CompanyLogo 18 调节血糖水平的激素 胰岛素 胰高血糖素 糖皮质激素和肾上腺素 血糖水平异常 高血糖及糖尿病 低血糖 血糖来源和去路 Yoursitehere CompanyLogo 19 柠檬酸合酶 顺乌头酸酶 顺乌头酸酶 异柠檬酸脱氢酶 酮戊二酸脱氢酶系 琥珀酸硫激酶 琥珀酸脱氢酶 延胡索酸酶 苹果酸脱氢酶 丙酮酸羧化酶 H2O Yoursitehere CompanyLogo 20 血糖生理性异常 生理性高血糖可见于摄入高糖饮食或注射葡萄糖后 或精神紧张 交感神经兴奋 肾上腺分泌增加时 生理性低血糖饥饿或剧烈运动 注射胰岛素或口服降血糖药过量 Yoursitehere CompanyLogo 21 微量血糖指末梢全血葡萄糖 CBG毛细血管 毛细血管血浆葡萄糖 CPG 静脉全血葡萄糖 VBG 静脉血浆葡萄糖 VPG 各种血糖值 Yoursitehere CompanyLogo 22 23 2020 3 20 毛细血管全血糖与静脉血 清 浆糖的关系 空腹时 VPG较CBG约高12 因为CBG与VBG较接近 而由于实验室采用静脉血浆标本 离心去血细胞 致使标本体积减小 VPG血糖浓度相对增高 结果VPG较CBG约高12 餐后2小时 CBG与VPG较接近这是因为餐后2小时 末梢血是动静脉混合血 CBG本身大于VBG 抵消了静脉血浆标本由于去除血细胞导致的血糖浓缩效应 因此两者较接近 CompanyLogo 测定方法 快速血糖仪法 葡萄糖氧化酶法 己糖激酶法 血糖测定的常用方法 Yoursitehere CompanyLogo 24 Influencefactors 1标本因素 3方法因素 4人为因素 2仪器因素 Yoursitehere CompanyLogo 25 血糖仪晒图 Yoursitehere CompanyLogo 26 血糖仪与实验室对比评价其准确性的标准 Yoursitehere CompanyLogo 27 快速血糖仪监测注意事项 采血方法及操作程序要正确血量充分 避免局部挤压仪器与试纸保存 温度 防潮 仪器要定期进行保养 清洁和定期做质控校正 特别值得注意的是不同厂家生产的血糖仪由于其生产技术 检测原理 方法不同 本身的系统误差不一 对它们的检测结果作比较时 相差可能会很大 因此 任何血糖仪的测试结果都应该与医院生化仪的测试结果进行比较 Yoursitehere CompanyLogo 28 试纸条过期 试纸保存不当 操作方法不正确 采血方法不当 血糖仪不清洁 血糖值误差的原因与对策 糖仪与试纸代码不一致 取血部位消毒后残留酒精 血糖仪未校准 误差 Yoursitehere CompanyLogo 29 shagyy 2012 9 30 糖尿病与实验室相关检查 Yoursitehere CompanyLogo 30 糖尿病的实验室检查 尿常规 尿糖是诊断糖尿病线索 尿酮体提示酮症酸中毒可能 空腹血糖 葡萄糖耐量 糖化血红蛋白 反映测定前8 12周血糖的平均水平 糖化血清蛋白 反映测定前2周左右血糖的平均水平 胰岛素和胰岛素释放 评价胰岛功能的重要指标C 肽及释放实验 胰岛素检测的替代指标胰岛素自身抗体 胰岛素抵抗的指标 Yoursitehere CompanyLogo 31 测定空腹血糖 并在服用75g的葡萄糖后 于30分 60分 120分 180分测定血糖 临床上对症状不明显的患者 可采用葡萄糖耐量试验来判断有无糖代谢异常 临床常用馒头餐来替代口服葡萄糖 葡萄糖耐量实验 Yoursitehere CompanyLogo 32 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后减弱 反映 细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 Yoursitehere CompanyLogo 33 糖尿病的发病过程图 2012 9 30 Yoursitehere CompanyLogo 34 糖耐量受损 IGT 此为轻度的耐糖能力下降 在非妊娠的成年人 空腹血糖在6 11 7 0mmol L 120min血糖水平在7 8 11 1mmol L IGT病人长期随诊 最终约有1 3的人能恢复正常 1 3的人仍为糖耐量受损 1 3的人最终转为糖尿病 Yoursitehere CompanyLogo 36 葡萄糖耐量曲线 Yoursitehere CompanyLogo 37 胰岛素释放试验 令病人口服75g葡萄糖或2两馒头餐来刺激胰岛 细胞释放胰岛素 通过测定空腹及服糖后 餐后 30分 60分 120分 180分的血浆胰岛素水平 来了解胰 细胞的功能 也有助于糖尿病的分型及指导治疗 可真实地反映葡萄糖刺激后血浆胰岛素水平的变化 Yoursitehere CompanyLogo 38 Yoursitehere CompanyLogo 39 Yoursitehere CompanyLogo 40 胰岛素释放试验分型 1 胰岛素分泌不足型2 胰岛素分泌增多型3 胰岛素释放障碍型 Yoursitehere CompanyLogo 41 C P C肽及释放试验 C肽是胰岛 细胞的分泌产物 它与胰岛素有一个共同的前体 胰岛素原 C肽释放实验做法同OGTT Yoursitehere CompanyLogo 42 胰岛素原的分子结构 C 肽 A链 B链 Yoursitehere CompanyLogo 43 胰岛素原 Proinsulin 胰岛素 C肽 Yoursitehere CompanyLogo 44 C肽的基本认识1 C肽由胰岛素原转变而来 1979年建立测定方法 2 C肽与胰岛素以等分子从胰岛细胞释放入血 门V中胰岛素 C肽比值接近13 C肽清除率比胰岛素慢 外周血中C肽 胰岛素比值 54 C肽测定用于判断胰岛B细胞功能5 口服葡萄糖C肽释放试验 正常人上升5 6倍6 胰高血糖素刺激试验 1 4ng ml Yoursitehere CompanyLogo 45 空腹1小时2小时3小时胰岛素14 0 8 775 8 43 858 2 38 122 4 20 6C肽0 40 0 201 68 0 981 22 0 830 65 0 42意义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗 胰岛素及C肽释放试验的正常值 Yoursitehere CompanyLogo 46 糖化血红蛋白的临床意义 Yoursitehere CompanyLogo 47 糖化血红蛋白临床意义 糖化血红蛋白的正常参考值 4 0 6 0 形成时间长 HbAIc 稳定 不受饮食影响此试验结果是监测患者2 3个月内血糖控制情况 与血糖短期波动无关2010年11月ADA建意将糖化血红蛋 6 5 做为糖病尿的诊断标准ADA建议糖尿病的治疗目标 HbAIc 7 0 同时并将HbAlc 7 做为2型糖尿病控制目标最新研究表明HbAlc 7 是 2型糖尿病人最大程度上减少并发症的发生 Yoursitehere CompanyLogo 48 样本采集 全血样本EDTA抗凝 肝素抗凝样本量 至少1ml进样前注意颠倒混匀 稀释血样本稀释液 蒸馏水 溶血素清洗液稀释比例 50ul末梢血 1ml稀释样本量 至少400ul Yoursitehere CompanyLogo 49 HbA1c临床意义 目前A1c检测的金标准是高效液相离子交换色谱 结果稳定 重复性好 且可追溯到DCCT标准 去年有位专家在全国糖尿病会议上称 各位内分泌主任回医院做的事情有两个 一是问检验科开不开展A1c检测 二是问用什么方法检测 Yoursitehere CompanyLogo 50 FPG一天内变异 NHANES 2009 2010 TroisiRJetal JAMA 2010284 24 3156 9 Yoursitehere CompanyLogo 51 A1c独具优势 52 HbA1c的局限性 A1c也不是万能的 如下情况需用替代方法 任何溶血性疾病一些血红蛋白变异性疾病Hb可能被修饰的疾病 如尿毒症 特殊人群 老年人 比年轻人高 或孕妇不同种群人类 黑人A1c比白人高 目前A1c国内并没有成为DM诊断标准 理由是目前中国A1c检测方法学多种多样 室间变异巨大 这要求临床上广泛推广A1c需要更充分的临床数据支持 Yoursitehere CompanyLogo 53 胰岛细胞自身抗体检测 Yoursitehere CompanyLogo 54 概述 1型糖尿病 在无症状期及发病后一定时期中 可检出针对胰岛 细胞的自身抗体临床意义较大的为 A胰岛细胞抗体 ICA B谷氨酸脱羧酶抗体 GADA C胰岛素自身抗体 IAA D蛋白酪氨酸磷酸酶抗体 IA 2A 确认免疫介导1型糖尿病 主要依赖在糖尿病患者中检出针对胰岛 细胞各种抗原的自身免疫抗体 Yoursitehere CompanyLogo 1型糖尿病发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 第4期 进行性 细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 发病后数年 糖尿病临床表现明显 Yoursitehere CompanyLogo 56 一 1型和2型的区别一般 30岁起病急是1型中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型空腹或餐后C 肽低下免疫标记物 GAD抗体 ICA IA 2 二 鉴别诊断 Yoursitehere CompanyLogo 57 58 胰岛细胞抗体 ICA 1型糖尿病预测中应用最早的免疫学标志 1型糖尿病患者 健康 一级亲属正常人中ICA阳性者30 目前 ICA测定已有国际统一标准 其单位确定为JDF ICA阳性预示 细胞的自身免疫损害 ICA阳性与将来成为临床期1型糖尿病有关 高滴度的ICA预测性更强 如ICA 40JDF则有高度预测性儿童中ICA阳性亦对l型糖尿病有较高的预测率在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65 85 随着病程延长 阳性率逐渐降低 诊断后2 5年阳性率降至20 Yoursitehere CompanyLogo 59 谷氨酸脱羧酶抗体 GADA 在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现 是最早出现的自身抗体 目前认为GAD是破坏胰岛细胞 引起1型糖尿病的关键抗原 并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原 可作为成人迟发自身免疫性糖尿病 LADA 的预测和早期诊断指标 此类患者常可出现GADA的高水平 并稳定维持 Yoursitehere CompanyLogo 60 胰岛素自身抗体 IAA 抗胰岛素抗体有两种抗胰岛素自身抗体 属自身免疫抗体使用了外源性胰岛素产生的抗体 IAA不是糖尿病的特异抗体 在胰岛素自身免疫综合征 甲状腺疾病也可出现 甚至不少正常人也为阳性 Yoursitehere CompanyLogo 61 蛋白酪氨酸磷酸酶抗体 IA 2A 蛋白酪氨酸磷酸酶又名胰岛细胞瘤相关蛋白 2 是受体型蛋白酪氨酸磷酸酶 PTP 超家族中的一员 IA 2主要在神经内分泌细胞中表达检测IA 2A对于1型糖尿病的诊断与预测有着重要的临床意义 但IA 2A主要与经典的1型糖尿病相关 对LADA的诊断价值远不如GADA Yoursitehere CompanyLogo 62 羧基肽酶 H自身抗体 CPH Ab 羧基肽酶 H是近年来