房颤的急诊处理(修改后).ppt

房颤的急诊处理 概述抗凝控率复律 房颤在心电图上主要表现为 P波消失 代之以不规则的心房颤动波 RR间期绝对不规则 房室传导存在时 房颤是一种以快速 无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常 心房因无序电活动而失去有效收缩 且房室结对快速心房激动呈现递减传导 造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率 导致心脏泵血功能下降 心房内附壁血栓形成 分类 抗凝 对于阵发性房颤发作持续时间 48h 或房颤发作持续时间不明的患者 可选择有效抗凝治疗3周后 或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律 复律后继续抗凝至少4周 B 房颤转复后CHA2DS2 VASc评分 2者 需长期口服抗凝剂治疗 C 对于阵发性房颤发作持续时间 48h的患者 如果平时房颤发作持续时间 24h 仅需控制心室率 暂不需转复和抗凝 如果平时发作持续时间较长 48h 或首发房颤 或持续性房颤加重期 应尽早 在48h内 使用低分子量肝素或普通肝素 也可给予NOAC进行抗凝治疗 a C 并尽早 在48h内 复律 心室率控制 房颤的急诊心室率控制首先要考虑患者的心功能 根据LVEF值选择恰当的药物 房颤急性发作时控制快速心室率 一般需使用经静脉的药物 因其起效快 作用肯定 药物主要包括4大类 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 洋地黄类和胺碘酮 如在房颤伴心室率过快时 产生明显症状 应首先控制心室率 减轻症状 B 然后再考虑其他治疗策略及时机 药物选择 无心功能不良者可选用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 B 合并心衰者可选用洋地黄制剂 B 急性房颤发作时心室率控制目标 尽量将心室率控制在生理 可承受的 范围内 B 合并器质性心脏病 心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮 a C 心室率控制的指南推荐 2016ESC房颤管理指南 注 a 受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者 慎用于合并COPD者 这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 b非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者 复律 目前 对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据 对首发房颤 或既往阵发性房颤发作持续时间较短 24h 的房颤患者 因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律 可暂不转复 仅控制心室率 注意观察 等待房颤自行转复 a 既往房颤发作持续时间较长 48h 本次房颤发作持续时间 48h者 如无复律禁忌证 应考虑积极复律 并同时行抗凝治疗 对于阵发性房颤发作持续时间 48h 或房颤发作持续时间不明的患者 可考虑在有效抗凝治疗3周 B 或TEE检查排除心房血栓 a B 后进行复律 持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率 然后根据房颤持续时间 心房大小 有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率 对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律 C 复律可采用药物或直流电复律 复律药物的选择 无器质性心脏病患者 可选用普罗帕酮 A 伊布利特 A 或胺碘酮 a A 转复房颤 有器质性心脏病或心功能不良时 可应用胺碘酮转复房颤 a A 对急性房颤复律不成功者 应控制心室率 减轻症状 注 a建议给予VaughanWilliamsClassIC类药物前30min联合给予 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 室速 室