膝关节加压融合术.doc

膝关节加压融合术膝关节对合面大，故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常，将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多，其中以加压融合术的优点为多，操作简单，愈合率高，愈合时间短，为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人，常伴有不同程度的挛缩畸形，如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形，必然使原来已经短缩的肢体更短，影响肢体功能与身体平衡。因此，在术前必须尽量矫正挛缩畸形，以保证融合术的良好效果。适应症1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。禁忌证除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。术前准备1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。麻醉上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。手术步骤1.体位仰卧位。2.切口、显露在充气止血带下进行手术。用膝关正中或前内侧切口，形切开股四头肌腱，沿髌骨两侧切开关节囊，连同髋骨下翻，即可显露膝关节腔前面图1 显露膝关节，切除髌骨。也可切断髌韧带，连同髌骨上翻，显露关节腔。3.清除病灶先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨，髌骨健康部分可保留不切，备作植骨用。然后，屈曲膝关节，将两侧皮瓣拉向后侧，紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带，再切断前后交叉韧带，切除半月板，即可将关节完全脱位图1 剥离侧副韧带，切断交叉韧带。用纱布绕过股骨下端提起，彻底清除后侧病灶。注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。4.切除骨端根据病变的范围及切除平面的设计，将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离，特别是后侧关节囊附着处要分离好，使股、胫骨的端部至少露出23cm图1 骨膜下剥离并显露股、胫骨端部。拉开并妥善保护周围软组织后，用板锯或宽骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然后切除胫骨。切除时，可互用对侧骨端来保护，以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经图1 切除股骨端部 切除胫骨上端。此外，还须注意下列3点：骨端切除范围应尽量缩小，以保存肢体的最大长度，但又要彻底切除病骨。因此，对各种不同的骨破坏，应个别设计。对破坏较小的可以一次平面切除；对两端骨面破坏不匀的，应以余补缺；如有较大腔洞的，可作局部切除，利用髌骨或取髂骨块填充图1 骨端切除范围的设计原则(a(b(c(b。膝关节融合的功能位以微屈约10为最合适，但不能有侧向成角或扭转。骨端切除应呈水平位，不要倾斜，以免加压后发生移位。因此，为达到这一理想角度，锯骨时，可先将股、胫骨干互放在85屈位，然后将两个关节面互成直角切除，使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5图1 切除关节端后的平面不应倾斜太多，以免移位。切骨面要平整，才能使接触面大，愈合快，愈合牢靠。用锯操作比较简便，也可用宽扁凿凿除。5.穿钉加压固定将股、胫骨断面密切对合，置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位，由专人保持位置。在距离骨断面35cm处选定股、胫骨穿钉点，上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。因此，穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心，可以稍行偏前或偏后来适应切断平面图1 加压固定。穿钉前先将皮肤的切口对合，在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口，将钉刺入皮下各层软组织（股骨穿钉由内向外，胫骨由外向内，以免损伤神经、血管）。将钉尖放在预定的骨穿钉点，用锤轻轻捶入，或用手摇钻慢慢钻入，使之穿出对侧皮肤小切口，并使两边露出钉的长度相等。进钉时应注意钉的方向，两钉必须平行，又垂直于骨干的纵轴线，否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。然后，套上膝关节加压融合器，拧紧螺丝，加压固定图1 。一般加压至钢钉稍有弯曲，轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。压缩过度反而会引起骨质吸收。在加压前，应注意在两骨之间勿夹入软组织；加压后，应再检查骨面的对合情况，如有骨突起应加以修整，如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口，放开止血带，彻底止血后逐层缝合，石膏托外固定。术中注意事项1.膝关节融合中引起神经、血管的损伤在临床上虽不多见，但一旦损伤，后果严重。腘窝神经、血管有可能在清除关节后方病灶时或在锯骨时损伤；腓总神经则多在切断外侧副韧带时及牵拉切口过猛时损伤，或直接受穿钉的损伤和压迫。另外如果膝关节屈曲挛缩畸形在术前未作矫正或不能矫正，术中切除骨质又不充分，勉强将膝伸直对位，势必引起腘窝软组织的紧张而损伤血管、神经。以上均应特别注意避免。2.在止血带上手术，仍应尽量结扎或电凝可见止血点，以免松开止血带后同时出现很多出血点而不能迅速止血。再者，止血带应在加压融合后才放松，