急性白血病血小板的输血指征.ppt

血液恶性疾病输血支持治疗的管理 刘开彦北京大学人民医院血液病研究所 血液安全性 1998年 献血法 2000年卫生部制定了 临床输血技术规范 从1998年到2005年7年间 我国无偿献血率从22 上升至95 6 自愿无偿献血率从5 5 上升至84 8 输血传播疾病 美国输血传播的HIV至2003年已降至1 800 000 我国HIV感染途径中经采供血传播HIV者仍高达5 1 2005年底我国经采供血感染HIV者达5 5万人 白血病患者的输血特点 成分血种类较多多次输血输血指征与疾病状态相关与治疗相关预防性血小板输注 07年北京市用血现状 07年北京大学人民医院各科室用血比率 用血管理的统计分析 血小板用量逐年增加 输注用血小板制备方法 a 富血小板血浆 PRP 法 b 白膜 BC 法 c 单采法 三种方法没有差异 血小板计数与出血风险之间的关系 血小板血管内皮上的孔隙红细胞对生理性内皮支持功能有效的循环中血小板的低限为7 1 109 L 天 预防性输注 10 109 LVs20 109 L 治疗性输注 dose WHObleedinggrades grade0 无出血 grade1 瘀点 瘀斑 鼻衄小于1小时 体液潜血阳性 便潜血微量 尿血红蛋白微量 视网膜出血但不影响视力 轻度阴道出血 grade2 明显出血但不需要输注红细胞 e g 鼻衄大于1小时 血尿 咯血 呕血 黑便以及体液潜血 2 grade3 出血需要输注一个或以上单位的红细胞 天 穿刺部位出血 CT或MRI证实有脑出血但无症状 grade4 致命的出血 定义为导致血流动力学改变的大出血 或重要器官的出血 e g 有症状的颅内 心包或肺出血 影响视力的视网膜出血 关于PLT输注的RCTs 近期相关RCTs SToP研究PLADO研究TOPPS研究 结论 没有结论重现性事件分析提示低剂量组有出血增多的趋势在血小板输注剂量与次日出血发生率之间没有相关性低剂量输注没有益处 两组间血小板减少的时间没有差异 低剂量组血小板输注次数增加造成对供者的暴露机会相同 结论 预防性血小板输注对 2级出血的发生率没有影响 第一次血小板输注后 3组的出血发生时间相同 红细胞输注量相似 低剂量组的血小板输注总量明显低于其他两组 但输注次数明显增加 不论输注的剂量大小 血小板减少性出血 2级 的累积发生率高达70 三个血小板输注多中心RCTs总结 结论 有严重血小板减少的患者出血风险增加 血小板输注可以减少出血的风险 或确实发生出血时控制出血预防性输注在预防和控制血小板减少性出血上是否优于治疗性血小板输注仍然是一个未解的问题 血小板数量只是血小板减少患者出血危险因素中的一部分 强调 对严重血小板减少患者用血液分析仪进行血小板计数是不准确的 SandhausLM OseiES AgrawalNN etal PlateletcountingbytheCoulterLH750 SysmexXE2100 andAdvia120 AcomparativeanalysisusingtheRBC plateletratioreferencemethod AmJClinPathol 2002 118 235 241 SegalHC BriggsC KunkaS etal Accuracyofplateletcountinghaematologyanalysersinseverethrombocytopeniaandpotentialimpactonplatelettransfusion BrJHaematol 2005 128 520 525 血液病的输血支持治疗 血液恶性肿瘤 造血干细胞移植 急性白血病 治疗性输注 预防性输注 ABO血型不合的输注 移植方式对输注的影响 血小板输注无效的处理 血液系统恶性肿瘤患者的输血特点 成分血种类较多多次输血输血指征与疾病状态相关与治疗相关预防性血小板输注 急性白血病血小板的输注 治疗性血小板的输注指征 出血AL未缓解以及复发时 一旦发生出血 如果血小板低于50 109 L 就应立即输血小板 伴有DIC时 如有出血 应尽量维持血小板在50 109 L以上 预防性血小板输注的阈值 血小板低于5 109 L 即使没有出血 都可以预防性输注血小板血小板5 20 109 L时 有相应指征时预防性输注DIC时如有出血 应尽量维持血小板在50 109 L以上损伤性操作及手术前 需提高至50 109 L以上 预防性血小板输注 老年感染或发热有基础疾病 肿瘤未缓解血小板功能不正常 凝血因子有质或量的缺陷AL放化疗期间 如伴有消化道粘膜损伤 血管内皮损伤和肝脏功能受损时在有损伤性操作前 种类 剂量与输注方法 手工分离和机器单采的浓缩血小板悬液ABO血型相同 广州军区武汉总医院 内科急危重症杂志 2006 12 460例次化疗血小板计数 出血及血小板输注情况 血小板计数 109 L 例次 瘀点 瘀斑 黏膜出血 内脏出血 无出血 持续高热 输注疗程 死亡 209764387190010 15356228106461505 14867252054454310 4625127151027516 化疗疗程中最低值 化疗中输过血小板的疗程数 死亡原因为出血者 不同化疗方式血小板计数及输注血小板情况 化疗方式例次 血小板计数 109 L 0 45 10 20 输注疗程 死亡 诱导缓解13718304247447常规巩固23619398543270中大剂量强化872529267460 化疗疗程中最低值 化疗中输过血小板的疗程数 死亡原因为出血者 广州军区武汉总医院 内科急危重症杂志 2006 12 武汉协和医院 实用医学杂志 2007 23 2 血小板输注在阈值 20 109 L的原因 例次 非依从性原因 输注前血小板计数11 20 109 L 输注前血小板计数 20 109 L 合计 出血24 89 3 13 81 3 37 87 4 感染4 6 6 1 6 3 5 6 4 无明暗感染灶的发热4 6 6 4 6 1 凝血机制障碍4 6 6 4 6 1 多因素作用9 14 8 2 12 5 11 14 1 无原因16 26 2 16 20 5 合计61 100 16 100 78 100 血小板输注的评估 血小板回收率 R 校正的血小板计数增加值 CCI 输注1小时后血小板计数输注次日上午血小板计数 瑞金医院 上海医学 2007 30 3 两组通过CCI判断PTR的比较 分组NCC1判断输注有效CC1判断PTR A组6953 76 8 16 23 2 B组3510 28 6 25 72 4 合计10463 60 6 41 39 4 A组 血小板输注大于5次的患者B组 血小板输注后出血没有停止的患者 不同出血程度患者的CCI判断结果及HLA抗体检测情况 出血分级N CC1 n 输注有效PTR HLA抗体检测 n 阳性阴性 0级3933 84 6 6 15 4 0391级2515 60 0 10 40 0 2232级4015 37 5 25 62 5 337 41例输注无效的患者中 4例 12 HLA抗体阳性 瑞金医院 上海医学 2007 30 3 非免疫性的临床因素 感染出血使用抗生素和抗真菌药物治疗DIC脾肿大输入剂量不足 保存不当白血病未缓解或复发 免疫性的临床因素 产生同种免疫HLA抗体HPA抗体 急性白血病患者血小板输注无效的处理 血小板输注无效 临床评估血小板消耗增多的因素 有 无 HLA抗体检测 输注HLA相合的血小板IVIG 免疫抑制剂 每日输注连续输注停止输注 少白细胞的血液制品 过滤器 辐照血 难点 HLA抗体分析 淋巴细胞毒性试验 LCT 血小板抗原的单克隆固相法 MAIPA 多种临床因素混杂血小板计数的准确性 HSCT的输血 HSCT后血小板输注 HSCT后血小板输注无效的原因分析 2005年9月至2005年12月间60例进行HSCT的患者的386次血小板输注的效果男 女 21 15年龄 12 52 32 体表面积 1 5 2 28 1 76 AL19例 CML13例 AA1例 MDS3例移植时缓解 CP状态 27例 血小板输注无效的定义 是指至少2次ABO血型相合而保存时间不超过72h的血小板输注后 数目增加不满意2次及2次以上输血小板效果都不好 才能诊断为血小板输注无效 原因可以分为免疫和非免疫两类 386次血小板输注的效果 17例患者31次无效输注 连续无效输注 5例 18次 间断或单次无效输注 12例 14次 血小板输注差值 0 109 L原因分析 发热 感染 5次 出血 2次 无明显原因 7次 血小板连续输注无效病例 1 血小板输注无效5例例1 CML CP1 移植前未输过血 输注第二次时出现血小板输注无效 考虑有免疫性因素 连续输注HLA配型的血小板后并给予IVIG及DEX 出血停止 血小板恢复例2 也是CML CP1患者 移植前未输过血 输注第3次开始出现血小板输注效果不佳 并伴有发热 皮下及插管部位出血 给予连续血小板输注及控制感染治疗后 13天血小板植活 血小板输注无效病例 2 例3 为血小板未植活患者 4天开始出现口腔感染 高热 DIC 肉眼血尿例5 为 6天开始 高热伴有腹泻和肺部感染 并实用安浮特克治疗例6 为移植前连续出现输注无效 考虑与ATG的使用及高热有关 间断或单次血小板输注效果不佳的原因分析 14次输注中 同时存在感染和发热的5次皮肤粘膜出血2次无明显原因者7次 供者来源对骨髓移植后血小板恢复速度的影响 K Mp 0 01 移植物是否经G CSF动员对血小板植活速度的影响 K Mp 0 0001 有助于血小板植活单因素分析结果 延迟血小板植活单因素分析结果 HSCT后血小板输注无效的处理 评估病情 TMA VOD TTP 是 停止血小板输注去除诱因血浆置换 否 GVHD 免疫移植剂继续输注 血小板消耗增多的非免疫因素 否 有 继续输注小剂量维持停止输注 HLA抗体 是 否 HLA相合血小板 HSCT后红细胞输注 供受者ABO血型不合时红细胞输注 移植前 ABO及Rh血型一致移植后 血型小不合 可选用与供者血型一致或O型红细胞 ABO血型大不合 可选用与受者血型一致的红细胞 直至血型转换 也可全部输O型红细胞 对于混合ABO血型不合 可输O型红细胞及AB型血小板 不同造血干细胞来源对移植后输血的影响 北京大学血液病研究所 不同造血干细胞来源对移植后输血的影响 供受者ABO血型不合骨髓输注 供者和受者ABO血型主要不合时 羟乙基淀粉去除红细胞会 供者和受者ABO血型次要不合时 当供者的血型抗体滴度高于1 256时 离心弃去部分血浆 供者和受者ABO血型双向不合时 供受者ABO血型不合时红细胞输注 移植前 ABO及Rh血型一致移植后 血型小不合 可选用与供者血型一致或O型红细胞 ABO血型大不合 可选用与受者血型一致的红细胞 直至血型转换 也可全部输O型红细胞 对于混合ABO血型不合 可输O型红细胞及AB型血小板 BMT患者红系恢复时间及红细胞输注情况 x s 移植后时间 天 累积血型转变率 100 血型不合患者的血型转变率 主要不合 N 67 次要 主次要不合 N 90 累积红系恢复率 100 移植后时间 天 血型不合患者的红系恢复率 次要不合 N 57 主要 主次要均不合 N 100 红系恢复和血型转变情况 移植后时间 天 纯红再障患者的血型转变率 累积血型转变率 100 纯红再障 N 11 非纯红再障 N 146 纯红再障患者的红系恢复率 移植后时间 天 累积红系恢复率 100 纯红再障 N 11 非纯红再障 N 146 sEPO动态测定 纯红再障 N 1 非纯红再障 N 10 平均sEPO水平 mIu mL sEPO与血制品输注量 血清EPO水平始终与红细胞输注量呈显著正相关 P值均0 05 移植后血清EPO水平越高 红细胞输注量越大 ABO血型不合与相合allo BMT患者预后情况 ABO血型不合与相合allo PBSCT患者预后情况 ABO血型不合与相合BMT PBSCT患者预后情况 11例病人血型转变前后Hb EPO水平 抗a和抗b凝集素滴度 x s s 减少HSCT后血液输注措施 移植方式的选择红细胞 EPO 血小板 TPO ABO血型对红系恢复时间及红细胞输注的影响 sEPO与血制品输注量 血清EPO水平始终与红细胞输注量呈显著正相关 P值均0 05 移植后血清EPO水平越高 红细胞输注量越大 TPO在HSCT后促进血小板恢复的全国多中心随机对照研究 N 96 P 0 05 TPO对移植后血小板输注的影响 P 0 05 TPO对移植后血小板输注的影响 TPO在HSCT后促进血小板恢复的全国多中心随机对照研究 N 96 我们的经验 每周应用血库方法检测受者的血型抗体滴度 根据当时的血型输注同型血输注红细胞时必须经过交叉配血 如出现凝集反应 可输注压积红细胞或洗涤红细胞 血液病输血技术指南 卫生部医政司血液处科学合理用血建立血液病临床用血的评价体系 输血指南 输注指征 输注疗效的评价 临床用血的管理 输注无效的处理 教育管理监督 减少用血的措施 血液系统恶性疾病输血指导原则 不符合标准 坚决不输 节约用血 可输可不输 慎重对待 会诊评估 符合标准者 一定要输 患者安全 血液系统恶性疾病输血指导原则 输注无效 积极寻找原因 节约血源 替代方法 临床医生铭记 血不是药 ThankYou 制定血液病输血指南 指导临床用血建立血液病临床用血的评价体系和 包括输注无效时的评价和处理建立临床用血的管理操作系统 广泛收集资料 提供循证医学证据 规范血液病临床用血 合理用血 减少不必要的输血 急性白血病血小板的输血指征 出血AL未缓解以及复发时 一旦发生出血 如果血小板低于50 109 L 就应立即输血小板 伴有DIC时 如有出血 应尽量维持血小板在50 109 L以上 预防性血小板输注的阈值 血小板低于5 109 L 即使没有出血 都可以预防性输注血小板血小板5 20 109 L时DIC损伤性操作及手术时 血小板输注指证 按病种不同 1出血 100 109 L时 不输注 2预防性输注和治疗性输注 20 109 Lvs10 109 L 3急性白血病 10 109 L为输注临界值 急性早幼粒细胞白血病建议 20 50 109 L为临界值 4造血干细胞移植建议预防性输注 20 109 L为临界值 5骨髓造血功能衰竭者 预防性输注 5 10 109 L 合并感染 或活动性出血时 建议根据情况预防性输注血小板 6弥漫性血管内凝血 DIC 应同