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麻醉病人的护理 麻醉定义 麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题 古代麻醉术 心理治疗 催眠术 宗教仪式植物 鸦片 莨菪 曼陀罗花酒精中医 针炙其他 放血 二氧化碳 中国古代麻醉史 652年孙思邈 备急千金药方 及1596年李时珍 本草纲目 中 介绍了曼陀罗花的麻醉作用 中国古代麻醉史 东汉三国时期代著名医学家华佗 依其杰出的外科手术著称于世 后汉书 等文献记载其腹腔外科手术的描述 现代麻醉发展史 1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚 是外科历史上的里程碑 标志着现代麻醉学的诞生 作者 RobertHinckley 1882年 WilliamT G Morton 1819 1868 麻醉定义 麻醉是指用药物或其他方法使患者的整体或者局部暂时失去感觉以达到无痛的目的 麻醉学是指专门从事麻醉和麻醉药研究的医学门类 麻醉学的范畴 安全 麻醉师的具体工作 麻醉方法分类 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉局部麻醉 表面麻醉 局部浸润 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞神经及神经丛阻滞 颈丛阻滞 臂丛阻滞 腰骶丛 下肢神经 躯干神经 会阴神经 交感神经 脑神经复合麻醉 不同药物 方法及特殊方法基础麻醉 是麻醉前使患者进入类似睡眠状态 手术有大小麻醉无大小 麻醉前准备工作 麻醉前准备工作 目的为了保障手术病人在麻醉期间的安全增强病人对手术和麻醉的耐受能力避免或减少围手术期的并发症 麻醉前准备工作 麻醉前准备 病人准备心理辅导消除其思想顾虑和焦虑身体准备胃肠道准备 成人术前禁食8 12h 禁饮4h小儿禁食 奶 4 8h 禁水2 3h急症病人处理胃排空 清醒状态下气管插管 麻醉前准备 麻醉设备 用具和药物准备选择自己熟悉的麻醉方法 麻醉前准备 麻醉前用药 目的镇静和催眠 消除病人紧张的心情 使其合作 镇痛 提高痛阈 缓解术前各种因素导致的疼痛 抑制腺体分泌 抑制呼吸道分泌物的分泌 抑制不良反射 消除因手术或麻醉引起的不良反射 特别是迷走神经反射 麻醉前准备 麻醉前用药 药物镇静和催眠药 镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥 预防局麻药的毒性反应 苯巴比妥钠 鲁米那 0 1 0 2gim 地西泮 diazepam 安定 5 10mgim 咪达唑仑 midazolam 5 10mgim 麻醉前准备 麻醉前用药 药物镇痛药 镇痛及镇静 与全麻药有协同作用 吗啡 morphine 10mgim哌替啶 pethidine 度冷丁 25 50mgim 麻醉前准备 麻醉前用药 药物抗胆碱能药 抑制腺体分泌 解除平滑肌痉挛和迷走N反射阿托品 atropine 0 5mg东莨菪碱 scopolamine 海俄辛 0 3mg两者均忌用于青光眼病人 麻醉前准备 麻醉前用药 药物抗组胺药拮抗或抑制组胺释放异丙嗪 12 5 25gim 常用药物 一 局部麻醉 定义 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 特点 局麻是一种简便易行 安全有行 并发症较少的麻醉方法 并可保持病人意识清醒 适用于较表浅 局限的手术 但也可干扰重要器官的功能 一 局部麻醉 化学结构与分类 按化学结构分类 酯类 普鲁卡因 奴佛卡因 丁卡因 地卡因 酰胺类 利多卡因 赛罗卡因 布比卡因 罗派卡因按作用时效分类 长效 布比卡因 罗哌卡因 丁卡因 依替卡因中效 利多卡因 丙胺卡因短效 普鲁卡类 氯普鲁卡因 一 局部麻醉 理化特性 与麻醉性能有关解离常数 pKa pKa值愈大 局麻药不易透过组织 弥散性能差 起效时间延长 脂溶性 脂溶性越高 麻醉效能愈强 布比和丁卡因脂溶性高 利多中等 普鲁卡因最低 罗派略低于布比 蛋白结合率 游离部分起作用 结合部分暂时失去活性 结合率高者 作用时间长 一 局部麻醉 一 局部麻醉 常用麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经及神经丛阻滞 表面麻醉 是指将渗透力强的局麻药用于局部粘膜表面 透过粘膜而组滞位于粘膜下的神经末梢 使粘膜产生麻醉现象的麻醉方法 表面麻醉 粘膜 神经末梢 局麻药 局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内 组滞神经末梢而达到麻醉作用 仅用于表浅小手术常用0 25 0 5 利多卡因 0 5 普鲁卡因 局部浸润麻醉 区域阻滞 是指在手术区四周和底部注射局麻药 以阻滞支配手术区域的神经纤维达到麻醉作用 适用于局部肿块切除术 区域阻滞 41 神经及神经丛阻滞 是指将局麻药注入神经干 从 节周围 阻滞其冲动传导而使其支配区域产生麻醉作用 神经及神经丛阻滞 护理措施 护理措施 毒性反应的严重程度和血药浓度有直接关系常见原因 用量过大 超过极量局麻药误注入血管注药部位血供丰富 或未加血管收缩药物病人耐受力降低 药物耐受性差 护理措施 毒性反应的临床表现中枢神经系统 先兴奋后抑制初期表现 眩晕 不安 多言 焦虑 定向力障碍 四肢肌肉震颤 神经错乱 阵挛性惊厥后期表现 昏迷 呼吸衰竭心血管系统 直接抑制心肌收缩性 传导 不应期延长 血管平滑肌松弛 50 局麻药毒性反应的临床表现 护理措施 毒性反应 预防措施一次用药量不超过限量避免局麻药注入血管内根据病人具体情况用药药液中加入适量肾上腺素给予麻醉前用药加强病人意识 生命体征等观察发生后积极处理毒性反应 护理措施 毒性反应 处理措施立即停药 给氧加强通气 必要时气管插管地西泮静脉注射控制惊厥 2 5 硫喷妥钠iv血压低者 升血压 补充血容量心率慢者 输入阿托品必要时心肺复苏 护理措施 过敏反应罕见 酯类发生机会较酰胺类多 真正的过敏反应是使用很少量局麻药后 出现荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压以及血管神经性水肿等 处理 中止用药 立即注射肾上腺素0 2 0 5mg 地米20 40mg 及抗组胺药如苯海拉明10 25mg 吸氧 输液 补充血容量 二 椎管内麻醉 椎管内麻醉 是将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或者硬脊膜外腔 从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法 椎管内麻醉 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙 蛛网膜下腔和硬膜外腔 注入蛛网膜下腔 蛛网膜下隙阻滞 腰麻 注入硬膜外腔 硬脊膜外阻滞 硬膜外麻 注入骶管 骶管阻滞 骶麻 三条韧带 Ligaments 棘上韧带棘间韧带黄韧带 脊髓三层被膜软膜 piamater 蛛网膜 arachnoidmater 硬膜 duralmater 椎管内麻醉 蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞 药物作用部位 蛛网膜下腔 直接作用是脊神经根和脊髓表面 用量小 浓度高 硬膜外阻滞 蛛网膜绒毛 根部蛛网膜下腔 脊神经根 椎间孔 椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔 脊神经根和脊髓表面 麻醉平面 皮肤痛觉消失的范围 体表解剖标志 麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 脊神经阻滞顺序 麻醉平面 麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 脊神经阻滞顺序 局麻药阻滞顺序 血管舒缩神经纤维 寒冷刺激 温感消失 慢痛 快痛 触觉消失 运动麻痹 压力感觉消失 本体感觉消失 消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2 4节段 感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1 4节段 麻醉对生理的影响 呼吸取决于阻滞平面的高度 尤其运动神经被阻滞的范围 但只要膈神经 C3 5 未被阻滞 仍能保持基本肺通气量 麻醉对生理的影响 循环 麻醉对生理的影响 其他迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增加 发生恶心呕吐 肝肾功能可无明显影响 骶神经被阻滞易发生尿潴留 蛛网膜下隙阻滞 局麻药注入蛛网膜下腔产生的麻醉 又称脊椎麻醉或腰麻 临床常用单次给药方法 蛛网膜下腔阻滞 适应证 2 3小时以内的下腹部 盆腔 下肢和肛门会阴部手术 禁忌证 1 中枢神经系统疾患 2 败血症 穿刺部位或附近皮肤感染 3 休克 脊柱外伤或结核 4 高血压合并冠心病者 5 严重腰背痛史 凝血机制障碍 明显腹内压增高 6 精神病及不合作者 腰麻的方法 穿刺点 L3 4间隙和L4 5间隙 77 腰麻的方法 病人体位 侧卧位 两膝弯曲 大腿向腹壁靠拢 头向胸部屈曲 腰背尽量向后弓曲 使棘突间隙张开以利穿刺 鞍麻时取坐位 L4 5间隙进针 护理措施 术中并发症血压下降或心率减慢恶心呕吐呼吸抑制术后并发症头痛尿潴留 护理措施 血压下降或者心率减慢 与麻醉平面有关完善术前准备加强血压和心率变化的观察调整麻醉深度 补充血容量可用药物治疗 麻黄碱 阿托品 护理措施 恶心呕吐 原因麻醉平面过高迷走神经兴奋手术前拉内脏术中用药 处理麻醉前使用阿托品麻醉中注意观察对因处理止吐处理 护理措施 呼吸抑制 常见于胸段脊神经阻滞与麻醉平面过高观察患者血压等生命体征吸氧 必要时辅助呼吸发生呼吸停止 应作气管插管等处理 护理措施 腰麻后头痛 见于脑脊液外漏引起颅内压减低和脑血管扩张 特点是抬头或者坐起时头痛措施 穿刺用细针 避免反复穿刺 足量补水 去枕平卧6 8小时 给予镇静剂 严重者硬膜外腔注入生理盐水或者5 GS 护理措施 尿潴留 见于局麻药对神经根的影响及手术影响措施 术前准备充分 促进排尿 热敷 针灸 药物促进排尿 留置尿管 减轻伤口疼痛 硬脊膜外阻滞 将局麻药注入到硬膜外腔 阻滞部分脊神经的传导功能 使其支配区域的感觉和 或运动功能消失的麻醉方法 86 硬膜外阻滞 适应证 理论上讲 凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行 故可包括腰麻的适应证 临床实践中最常用于横膈以下腹部 腰部及下肢手术 禁忌证 穿刺部位皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核或严重畸形 中枢神经系统疾患者禁用 影响麻醉平面的因素 穿刺间隙 部位关系容量和浓度 质与量的关系注药速度 不可靠导管位置和方向体位 关系不大身高 视情况而定年龄 20岁前药量与年龄成正相关 之后负相关妊娠 硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化 易引起广泛阻滞 护理措施 91 护理措施 全脊麻 是硬膜外麻醉最危险的并发症病因 穿刺针误入蛛网膜下隙处理 严格按照操作规程实施硬膜外麻醉 加强观察 注意有无血压等变化的征象 面罩给氧 输液 给升压药 进行复苏抢救 92 护理措施 血压下降 交感神经阻滞使阻力血管和容量血管扩张所引起完善术前准备加强血压和心率变化调整麻醉深度 补充血容量可用药物治疗 93 护理措施 呼吸抑制 由于呼吸肌运动受抑制引起观察患者血压等生命体征吸氧 必要时辅助呼吸呼吸停止应作气管插管等处理 护理措施 脊神经根损伤 脊N根损伤 穿刺针直接损伤或导管质硬引起临床表现为局部感觉异常或运动障碍处理 停止进针 对症处理 护理措施 硬膜外血肿 多见于凝血机制障碍或抗凝治疗者 临床表现为剧烈背痛 伴脊髓损伤症状 早期诊断 及时清除血肿 超过24h则很难恢复 96 护理措施 导管拔出困难和折断 与椎板 韧带 肌强直等有关 可见于置管不当 导管质地不良 拔管不当等 拔管困难时忌用蛮力 热敷或局麻后拔管 导管折断者如无症状可不取出 有症状手术取出 全身麻醉定义 是目前临床最常用的麻醉方法 麻醉药作用于中枢神经系统产生抑制症状 临床表现为神志消失 全身的痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法 全身麻醉 麻醉特点 病人意识消失基本要求 镇静 遗忘 镇痛 肌肉松弛 抑制反射 特点 可控 可逆 无时间限制 清醒后不留任何后遗症 较局麻和阻滞麻醉舒适 用于全身各部位 全麻分期 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉苏醒 飞机起飞 平飞 降落 全麻分类 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉 全麻用药 吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉辅助用药 吸入性麻醉药物 吸入麻醉药Inhaledanesthesia 麻醉药经呼吸道吸入体内 产生全身麻醉作用 称为吸入麻醉 Inhaledanesthetics 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药 常用吸入麻醉药分类气体麻醉药 在室温和一个大气压下为气态 一般在高压下以液态形式贮存 氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色 使用时经减压变为气态供吸入麻醉用 氧化亚氮 挥发性麻醉药 在室温和一个大气压下为液态 使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用 蒸发罐 吸入麻醉药分类 挥发性气体麻醉药 烃基醚 乙醚 双乙烯醚 乙基乙烯醚卤代烃基醚 甲氧氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷等 卤烃 氟烷 三氯乙烯 氯仿等 气体麻醉药 氧化亚氮 乙烯 环丙烷 最低肺泡有效浓度 MAC 指在一个大气压下 某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时 能使一半的病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC是吸入麻醉药比较的效价指标 常用吸入麻醉药 氧化亚氮 麻醉效能较弱 可致弥散性缺氧 需增加麻醉时的需氧量 可使体内气体容积增强 气胸 气腹 肠梗阻等人不宜使用 恩氟烷 又称安氟醚 麻醉效能较强 约2 5 在体内代谢 主要代谢产物F 有肾毒性 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作 故有癫痫病史者慎用 对呼吸和心肌具有较强抑制作用 异氟烷 对呼吸道有刺激 对冠脉有扩张作用 对肝肾功能无明显影响 对外周血管扩张明显 因而可用于控制性降压 七氟烷 肺泡浓度上升快 麻醉效应较强 麻醉后清醒迅速 成人为10min 小儿为8 6min 苏醒过程平稳 恶心和呕吐的发生率低 但在钠石灰中和温度升高时可发生分解 有芬香气味 易被病人接受 用面罩诱导时 呛咳和屏气的发生率很低 地氟烷 麻醉性能较弱 MAC为6 0 7 25 可降低脑氧代谢率 几乎全部由肺排出 其体内代谢率极低 因而其肝 肾毒性很低 静脉麻醉药物 静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 称为静脉麻醉药 intravenousanesthetics 优点为诱导快 对呼吸道无刺激 无环境污染 硫喷妥钠 常用的超短效巴比妥类静脉麻醉药物 常用浓度为2 5 强碱性 pH10 11 皮下注射可引起组织坏死 动脉内注射可引起动脉痉挛 剧痛及远端肢体坏死 静脉注射后 首先到达血管丰富的脑组织 继而分布到肝肾等脏器 并逐渐移行于脂肪组织内积存 可降低脑代谢率及氧耗量 降低脑血流和颅内压 是颅脑手术麻醉时的主要药物 对呼吸中枢有选择性抑制作用 有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用 可激发喉痉挛或支气管痉挛 是良好的抗惊厥药 氯胺酮 意识与感觉的分离现象 称为分离麻醉 镇痛作用显著 下颌不松 舌不后坠 能保持呼吸通畅 呼吸可有短暂的抑制 唾液分泌分泌和泪水常显著增多 心血管系统有明显的兴奋表现 眼外肌张力增加 眼内压增加 高血压 心功能不全 休克以及颅内压 眼内压增高的病人忌用 肺动脉高压病人禁忌使用 可引起一过性呼吸暂停 幻觉 恶梦及精神症状 复视 适用于烧伤换药和各种浅表手术 特别适合于小儿麻醉 依托咪酯 为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药 对循环系统几乎无不良影响 适用于年老体弱和危重病人的麻醉 常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导 对呼吸无明显抑制 约43 病人诉发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛 异丙酚 室温下呈油状 不易溶于水 临床制剂是其乳剂 起效快 苏醒快而完全 无兴奋现象 无蓄积作用 无毒性作用 维持时间仅为3 10分钟 停药后苏醒快而完全 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性 肌肉松弛药 musclerelaxants 肌松药只能使骨骼肌麻痹 不产生麻醉作用 不能使病人的神志和感觉消失 也不产生遗忘作用 肌松药不仅便于手术操作 也有助于避免深麻醉带来的危害 不能在病人清醒时使用 应在全麻药作用下使用 一定要在辅助呼吸的情况下使用肌松药 使突触后膜呈持续去极化状态 首次注药在肌松出现前 有肌纤维成串收缩 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗 反而有增强效应 去极化肌松药 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少 没有肌纤维成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗 非去极化肌松药 与过量乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久 和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性 常用肌松药 琥珀胆碱 司可林 去极化肌松药 筒箭毒 管箭毒 洋库溴铵 潘可罗宁 维库溴铵 万可罗宁 阿曲库铵 卡肌宁 罗库溴铵顺式阿曲库铵 非去极化肌松药 吗啡镇静 镇痛 呼吸抑制 欣快感 有组胺释放作用而引起支气管痉挛 对心肌无明显抑制作用 5 10mg皮下或肌内注射 哌替啶镇痛 安眠 解痉 对心肌有明显抑制作用 呼吸抑制 欣快感 1mg kg肌内注射 芬太尼镇痛作用强 为吗啡的75 125倍 持续30分钟 对呼吸有抑制作用 应用广 可大剂量用于心脏手术 10 50 g kg 麻醉镇痛药 125 全身麻醉的诱导 吸入诱导法 吸入麻醉药在患者意识消失后使用肌松药后气管插管静脉诱导法 吸氧后使用静脉麻醉药 意识消失后使用肌松药后气管插管 全身麻醉的维持 吸入麻醉药物维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉全静脉麻醉静吸复合麻醉 护理措施 防止意外伤害注意患者的保护 必要时适当约束 并发症的观察和护理麻醉期间的监护麻醉恢复期的监护 128 全身麻醉的并发症 低血压高血压心律失常高热 抽搐和惊厥苏醒延迟或不醒 反流与误吸呼吸道梗阻通气不足低氧血症 原因 病人意识消失 贲门松弛 吞咽及咳嗽反射丧失 时机 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生 产科病人 饱胃 上消化道出血及肠梗阻病人易发生 预防 择期手术术前必须严格禁食禁饮 处理 饱胃病人 麻醉方式选择 保持清醒和反射 催吐或置胃管 抗吐抗酸 清醒气管插管或拔管发生呕吐 头低位并偏向一侧 使呕吐物易引出口腔 清除口 鼻腔内呕吐物 必要时行气管内灌洗 后果 急性呼吸道梗阻 窒息 吸入性肺炎 误吸综合征 反流与误吸 误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70 肺损伤的程度与胃液量和pH相关 吸入量越大 pH越低 肺损伤越重 主要措施 减少胃内容物的滞留 促进胃排空 降低胃液的pH 降低胃内压 加强对呼吸道的保护 反流与误吸 呼吸道梗阻 分类 以声门为界分为 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 临床表现 吸气性呼吸困难 鼻翼扇动 三凹征 最常见原因 舌后坠 咽喉部积存分泌物处理 口咽 鼻咽 通气道 吸引分泌物最惊险 喉水肿 喉痉挛处理 除去诱因 浅麻醉 缺氧或局部刺激 加压给氧紧急气管插管 需肌松药 环甲膜穿刺置管或气管切开 下呼吸道梗阻 临床表现 呼气性呼吸困难 肺部啰音 缺氧 血压下降等原因 气管 支气管内有分泌物 或支气管痉挛 导管扭曲 导管斜面长处理 吸净分泌物 解痉 口咽通气道 面罩 口咽通气道 舌后坠 呼吸道梗阻 分类 以声门为界分为 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 临床表现 吸气性呼吸困难 鼻翼扇动 三凹征 最常见原因 舌后坠 咽喉部积存分泌物处理 口咽 鼻咽 通气道 吸引分泌物最惊险 喉水肿 喉痉挛处理 除去诱因 浅麻醉 缺氧或局部刺激 加压给氧紧急气管插管 需肌松药 环甲膜穿刺置管或气管切开 下呼吸道梗阻 临床表现 呼气性呼吸困难 肺部啰音 缺氧 血压下降等原因 气管 支气管内有分泌物 或支气管痉挛 导管扭曲 导管斜面长 136 下呼吸道梗阻 防治方法 注意观察患者的病情变化注意导管位置 经常听诊肺部及时清除呼吸道分泌物解除支气管痉挛 维持适度麻醉深度静注氨茶碱0 25mg或氢化可的松100mg 主要是呼吸抑制主要表现为CO2潴留或 和 低氧血症 第六节 通气量不足 低氧血症 定义 吸空气时 SpO2 90 PaO2 60mmHg 或吸纯氧时 PaO2 90mmHg临床表现 呼吸急促 发绀 躁动不安 心动过速 心律紊乱 血压升高等常见原因和处理原则 麻醉机故障 FiO2过低 导管脱出或梗塞弥散性缺氧肺不张 分泌物过多 长期定容通气误吸 氧疗或机械通气肺水肿 急性左心衰 低血压定义 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30 或绝对值低于80mmHg 麻醉过深低血容量过敏反应内脏牵拉反射性血压下降 伴有心动过缓 140 低血压 加强观察患者的生命体征和血气分析调整麻醉深度加快输液和输血必要时使用升压药物减少脏器牵拉 使用阿托品 141 定义 收缩压高于160mmHg或收缩压高于基础值的30 并存疾病 原发性高血压 嗜铬细