排水利尿剂在心衰体液潴留中的作用PPT课件.ppt

排水利尿剂在心衰体液潴留中的作用 心内科汪朝晖 体液潴留 心衰恶化和住院的主要原因 急性失代偿心衰 无急性失代偿心衰 Chaudhry等人研究 因心衰而住院的患者在住院前30天体重就开始增加而未住院的患者体重没有明显变化 P 0 001 ChaudhryEal Circulation2007 116 1549 15 体液潴留使患者预后恶化 1 DraznerMH RameJE StevensonLW DriesDL Prognosticimportanceofelevatedjugularvenouspressureandathirdheartsoundinpatientswithheartfailure NEnglJMed2001 345 574 581 利尿改善充血症状和体征 利尿贯穿整个心衰治疗过程 2016ESCGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure 临床充血只是冰山一角 处理心衰充血要早而彻底 心衰不同阶段体液分布变化 心衰时体液潴留的期望治疗 能快速消除器官淤血更多排除水肿细胞内液不导致血流动力学变化改善肾功能不刺激神经内分泌 排水利尿剂 排钠利尿剂 中国心衰指南推荐利尿剂 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 唯一上市排水利尿药 血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管 H2O H2O H2O 肾小球 近曲小管 远曲小管 肾盂 髓质集合管 皮质集合管 髓袢升支粗段 袢利尿药作用髓袢升支 Na 2Cl K Na Cl Na Na 髓袢 H K 噻嗪类利尿药作用于远曲小管 醛固酮 抗醛固酮药 保钾利尿药 作用于集合管肾小管 血管加压素 托伐普坦 H2O V2受体 水通道蛋白2 肾盂 排水利尿剂的作用机制 排水利尿剂和排钠利尿比较总结 参考文献 AmbrosyAetal Tolvaptanforthetreatmentofheartfailure areviewoftheliterature ExpertOpinPharmacother 2011Apr 12 6 961 76NarayenGetal Vasopressinreceptorantagonistsandtheirroleinclinicalmedicine IndianJEndocrinolMetab 2012Mar Apr 16 2 183 191 SarrafMetal Cardiorenalsyndromeinacutedecompensatedheartfailure ClinJAmSocNephrol 2009Dec 4 12 2013 26 排水利尿剂提高血浆渗透压 排水剂 如托伐普坦 传统排钠利尿剂 如呋塞米 GoldsmithSRetal DecongestiveTherapyandRenalFunctioninAcuteHeartFailureTimeforaNewApproach CircHeartFail 2014May 7 3 531 5 提高血管渗透压 降低静水力压维持血管内容量 肾血流量消除器官和组织水肿不激活RASS和交感神经 血管内容量一过性或长期耗竭 托伐普坦均衡排细胞内外液 总体液减少量 SoderbergM ScandJClinLabInvest61 89 94 2001MasudaTetal InternMed 2016 55 19 2759 2764 Epub2016Oct1 用不同种类利尿剂对水肿的影响 使用排水利尿剂 使用排钠利尿剂 ICF 细胞内液ECF 细胞外液 细胞内液和细胞外液均减少 器官淤血消除 细胞外液减少 细胞内液没有减少甚至增加 细胞器官水肿 托伐普坦作用不依赖白蛋白水平 托伐普坦与 1 酸性糖蛋白结合 心衰患者 1 酸性糖蛋白增加 托伐普坦对低蛋白血症疗效更佳 尿量增加与白蛋白水平成反比 体重减轻不受白蛋白水平影响 BNP变化不受白蛋白水平影响 以往研究显示加用白蛋白只能增加尿量8小时 本研究显示加用托伐普坦起码增加尿量达24小时 传统利尿剂和托伐普坦比较 托伐普坦相关文献 UsingkeywordTolvaptaninPubMedNov 2 2017 总文献数 790心脏相关文献 389 心脏相关临床试验 71 托伐普坦最新临床试验介绍 木村研究呋塞米剂量减半研究 老年急性失代偿性心衰患者早期使用托伐普坦可保护肾功能 1 木村研究 随机 对照研究分为 呋塞米加量组加用托伐普坦组 24小时内使用加用呋塞米和托伐普坦剂量由负责医师决定 试验设计和流程 主要入排标准 入选标准 根据Framingham标准诊断为急性心衰患者 排除标准 19岁以下急性冠脉综合征血透患者怀孕气管插管血清钠 146mEq L血清钾 5 5mEq L 两组呋塞米使用剂量 托伐普坦显著降低不良肾功能恶化发生率 持续性肾功能恶化 p WRF 发生率 患者肌酐有上升 但是出院时肌酐升高 0 3mg dL为一过性肾功能损伤t WRF如患者出院时 肌酐升高仍然 0 3mg dL则为持续性肾功能损伤p WRF 晚发肾功能恶化 Late WRF 发生率 托伐普坦改善其它肾功能指标 托伐普坦增加尿素氮排泄分数 尿素氮排泄分数fractionalexcretionofureanitrogen FEUN 降低表示肾血流和GFR降低1 呋塞米组比值升高显著高于托伐普坦组 血尿素氮 肌酐 BUN Cr 比值升高与淤血和死亡率升高相关2 CarvounisCPetal Significanceofthefractionalexcretionofureainthedifferentialdiagnosisofacuterenalfailure KidneyInt2002 62 2223 9ParrinelloGetal Bloodureanitrogentocreatinineratioisassociatedwithcongestionandmortalityinheartfailurepatientswithrenaldysfunction InternEmergMed2015 Epubaheadofprint June3 MatsueY vanderMeerP DammanK etal Heart2017 103 407 413 托伐普坦组BUN Cr比值显著低于呋塞米组 呋塞米加量组降低血压和血钠 托伐普坦组升高血钠浓度呋塞米组降低血钠浓度 两组之间有显著差异 但均在正常范围内托伐普坦组升高后回落 但呋塞米有持续降低倾向 托伐普坦组维持血压呋塞米组降低血压 减少呋塞米剂量可保护肾功能 体重减轻相似 但肾功变化相差显著 两组均加用托伐普坦 一组利尿剂剂量固定 但是另外一组利尿剂剂量减半 2 呋塞米减半研究 主要入排标准 入选标准 20 80岁诊断为充血性心衰 常规治疗仍有容量超负荷症状颈静脉怒张肺淤血下肢水肿有肾功能不良 肌酐 1 1mg dL 利尿剂剂量如下且维持3天不变相当于40mg呋塞米的袢利尿剂任何剂量合用袢利尿剂和噻嗪类任何剂量合用袢利尿剂和醛固酮受体拮抗剂 排除标准 心源性休克室性辅助装置可能有低容量扩张型心肌病 除外扩张相 有严重狭窄的瓣膜病30天内急性心肌梗死活动性心肌炎和心肌淀粉样变控制不良糖尿病无尿或排尿困难肝性昏迷有持续性室性心动过速和室颤史6个月内脑血管异常史体重指数 3 5kg m2 收缩压3 0mg dl 血清肌酐 3 0mg dl 血钠 147mEq L 血钾 5 5mEq L不能合并使用下列药物 人心房利钠肽 磷酸二酯酶抑制剂 儿茶酚胺类 colforsin和静脉利尿剂 试验设计和流程 托伐普坦15mg呋塞米剂量不变 60mg 托伐普坦15mg呋塞米剂量减半 30mg 多中心 前瞻性 随机研究 两组均加用托伐普坦一组呋塞米剂量固定另一组呋塞米剂量减半 两组尿量和体重减轻相似 呋塞米剂量减半组肾功能显著改善 保护肾功能 33 总结 托伐普坦是全新排水利尿剂 与以往传统排钠利尿剂有不同机理和特点对于不同类型