理赔讲堂--重大疾病PPT课件.ppt

通过数据看市场 打造特色服务品牌全面支持业务发展 zhufq 理赔讲堂 2020 3 20 1 2012上半年理赔报告 赔付概览 月均支出赔款368万元 件均支出赔款5264元 2020 3 20 2 2012上半年理赔报告 各赔付项目 56 2020 3 20 3 民生保险系统内第一大额赔案 2020 3 20 4 漯河4 23特大交通事故预付赔款现场 2020 3 20 5 王密林民生人寿河南分公司原保费部经理 顾广宇民生人寿商丘中心支公司原总经理 李恒民生人寿许昌中心支公司原办公室主任 2020 3 20 6 2012上半年理赔报告 各赔付项目 费用型占比累计达23 占比达20 27 1 重大疾病患病占比明显提高2 患病年龄越来越年轻化3 保险保障职能越来越明显4 纠纷越来越多 2020 3 20 7 2011年3月 李某投保民生人寿保险公司康泰重大疾病保险 2012年5月因无意间发现右肩膀部不明显的肿块 鼓起 经医院诊断为囊肿行手术治疗 因该囊肿靠近神经线 治疗难度较大 累计花费医疗费34600元 请问李某是否可以申请重大疾病保险 2020 3 20 8 什么是重大疾病保险 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病 达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品 重大疾病保险的根本目的是为病情严重 花费巨大的疾病治疗提供经济支持 重大疾病保险所保障的 重大疾病 通常具有一下两个基本特征 一是 病情严重 会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活 二是 治疗花费巨大 此类疾病需要进行较为复杂的药物或者手术治疗 需要支出昂贵的医疗费用 重大疾病保险给付的保险金主要有两个方面的用途 一是为被保险人支付因疾病 疾病状态或者手术治疗所花费的高额医药费用 二是为被保险人提供患病后的经济保障 竟可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境 2020 3 20 9 重大疾病的前世今生 1983年马里优斯 巴纳德 1986年引入英国加拿大澳大利亚美国 1995年内地引进 2007年统一和规范 2020 3 20 10 2020 3 20 11 2012上半年理赔报告 重大疾病保险理赔种类分布 占比达80 2020 3 20 12 常见重大疾病理赔条件及简要医学知识 恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 良性脑肿瘤 冠状动脉搭桥手术 2020 3 20 13 恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 浸润和破坏周围的正常组织 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 肿瘤是人体正常组织细胞在某些不良因素的长期作用上 突然出现过度增生 或异常分化 并失去或部分失去原来细胞的生理功能 在局部形成肿块 也就是说 肿瘤细胞与正常细胞不同 它不按正常的细胞代谢规律生长 繁殖 变得不受任何约束和控制 从而导致细胞的形态 结构 功能都出现异常 轻者压迫周围组织 重者影响人的生命 恶性肿瘤 2020 3 20 14 案例 李女士 2009年投保民生康泰重大疾病保险 保险金额50000元 2011年12月在单位组织的体检中被诊断为 子宫颈原位癌 2012年2月份 向公司提供材料申请理赔 条款明确了原位癌不属于恶性肿瘤的保障范围 2020 3 20 15 原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生 重度 累及上皮的全层 但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者 例如子宫颈 食管及皮肤的原位癌 皮组织是覆盖身体表面及体内脏器的内 外表面的一层组织 包括若干层上皮细胞和基底膜 其下是间质和真皮组织 原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内 而未破坏基底膜 或侵入其下的间质或真皮组织 更没有发生浸润和远处转移 所以原位癌有时也被称为 浸润前癌 或 0期癌 2020 3 20 16 急性心肌梗塞 因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的部分心肌坏死 须满足至少三个条件 1 典型临床表现例如急性胸痛2 新近心电图改变提示急性心肌梗塞3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 或呈符合急性心肌梗塞的动态改变4 发病90天后 经检查证实左心室功能降低 如左心室射血分数低于50 2020 3 20 17 脑中风后遗症 脑中风后遗症 脑中风 张老师 年龄56岁 2010年投保康泰重大疾病保险 保险金额40000元 2012年7月12日因脑中风在郑州市人民医院住院治疗 2012年8月6日提供住院材料向保险公司提出理赔申请 因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍 指疾病确诊180天后 仍遗留下列一种或一种以上障碍 1 一肢或一肢以上肢体技能完全丧失 2 语言能力或咀嚼能力完全丧失 3 自主生活能力丧失 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 六项基本日常生活活动 1 穿衣 自己能够穿衣及脱衣2 移动 自己从一个房间到另一个房间3 行动 自己上下床或上下轮椅4 如厕 自己控制进行大小便5 进食 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中6 洗澡 自己进行淋雨或盆浴 2020 3 20 18 良性脑肿瘤 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 2020 3 20 19 冠状动脉搭桥手术 指为了治疗严重的心脏病 实际实施了开胸进行的冠装动脉血管旁路移植的手术 河南省公安厅孔警官 2010年投保民生人寿康泰重大疾病保险 保险金额30000元 2012年在地市检查工作时 突发冠心病 后经河南省人民医院住院行冠状动脉支架手术治疗 愈后状态良好 2020 3 20 20 2020 3 20 21 2020 3 20 22 2020 3 20 23 据世界卫生组织调查显示 各类重大疾病的存活率男性60 女性76 存活10年以上的占患者人数的20 左右 45岁以下患心脏病手术后有75 的存活率 除了肺及心脏移植手术外 大部分器官移植 术后有90 的存活率 大病并不可怕 根据卫生组织的统计 三分之一可以预防三分之一可以治愈三分之一通过治疗可以延长生命 2020 3 20 24 重疾50000雪中送炭 2020 3 20 25 大病申请当日赔付 2020 3 20 26 2020 3 20 27 钱从哪里来 1 靠亲属 2 靠朋友 3 靠社会保险 4 靠个人积蓄 2020 3 20 28 小病一头猪大病一栋楼 小病拖大病扛重病等着见阎王 2020 3 20 29 重大疾病理赔年龄段 2020 3 20 30 重大疾病保险的重要性不是因为我们死了 而是因为我们要活着 活着支撑这个家 从财务的角度看 我们可能还是得