护理文书书写规范86983PPT课件.ppt

护理文书书写规范 1 基本原则 2 1 符合 医疗事故处理条例 及其配套文件要求 2 符合临床基本的诊疗护理常规和规范 3 融科学性 规范性 实用性和操作性为一体 4 有利于保护医患双方权益 减少医疗纠纷5 有利于客观 及时 完整地记录患者病情的动态变化 6 促进护理质量提高 为教学 科研提供可靠的客观资料7 规范护理管理 明确职责 预防护理差错事故及纠纷发生 3 相关依据 医疗事故处理条例 及其配套文件 全国医院工作条例 湖南省医院护理与工作质量评分标准 卫生部制定的有关护理病历书格式的基本框架 借鉴国内先进的护理病历书写格式和管理要求 4 基本要求 5 护理文书 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总和 根据 医疗事故处理条例 规定 三测单 医嘱单 护理记录单 各项检验检查报告患者复印或复制资料的范围 6 书写应当客观 真实 准确 及时 完整 签全名 盖章无效 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 有特殊要求者除外 每种表格的楣栏 楣底内容包括姓名 科室 床号 住院病历号 页码 应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错别字时 用双横线画在错字上 在画线错字上方用同色笔更正注明修改时间并签全名 应保持原记录清晰可辨 不得采用刮 粘 涂等方式掩盖或去除原来的字迹 7 应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 疾病名称可以使用外文 应当按照规定的内容 必须经代教教师或本科室执业护士审阅 修改并签全名 因抢救危重患者 未能及时书写记录时 当班护士应在抢救后6小时内据实补记 并加以注明 日期用公历年 时间用北京时间 24小时制记录 8 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 为了保持医疗护理记录的一致性 负责护士与主管医师多沟通和交流 对于两种或两种以上形式的记录表格 每个医疗机构可自行确定统一采用其中的一种 9 要求和问题 10 三测单 11 三测单为表格式 用于记录患者的体温 脉搏 呼吸 血压的和其他情况 如出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 大便次数 小便次数 术后天数 出入液量 体重 页码等 住院期间排在病历最前面 以便于查阅 绘画要求清晰 点圆线直 点线分明 大小细粗 颜色深浅一致 卷面清洁 12 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 13 一般项目栏书写的要求 1 40 C以上体温栏的内容一律用红墨水填写 纵向顶格填写入院 出院 转院 手术 分娩 死亡等 除手术不写时间外 其余均应写出相应时间 按24小时制要求具体到几时几分 该时间用汉字书写 如 入院于零点二十分 14 2 手术不写具体手术的名称 手术后日数记录 手术当日用红笔在40 C 42 C相应时间栏内填写手术 不写时间 手术次日开始记数 连续填写7日 如在7日患者行第二次手术 则将第1次手术天数作分母 第2次手术作分子填写 如二天后做第二次手术 1 3 5 7 6 7 15 3 转入时间由转入病室填写 如 转入于十八时零六分 4 外出或拒绝测量三测者 用红墨水笔在40 以上体温栏内写 外出 或 拒绝 5 转科病人 转入时间由转入科室填写 死亡时间以 死亡于 时 分 16 呼吸记录用数字表示 相邻两次上下错开 先上后下 使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示 17 小便记录 已解用 表示 未解用 0 表示 失禁用 表示 肾造瘘 膀胱造瘘 导尿等引流出尿液也用 表示 大便记录 8次 日 失禁 肠瘘用 表示 人工肛门用 表示 清洁灌肠 用 表示 0 E表示清洁灌肠后无大便 1 E表示灌肠后大便1次 1 2 E表示清洁灌肠前有1次大便 清洁灌肠后有2次大便 E 表示灌肠后大便多次 3次以上 含3次为多次 24小时出入水量 第一次记录不足24小时须标明实际计量时间 18 血压记录 除入院及每周记录血压外 医嘱每日测血压1次 2次 血压记录在相对应的栏目内 无需记入护记单 19 长期医嘱单 20 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱 长期医嘱有效时间一般在24小时以上 如果未停止 则一直有效 其内容包括医嘱日期 时间 内容及停止医嘱日期 时间 医师和护士签名 21 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长期医嘱单上 开立分娩 手术 转科等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 处理该类医嘱护士应签名 使用序号式长期医嘱执行单时 应选用右序号的长期医嘱单 护士处理有序号的长期医嘱时 对需要在长期医嘱执行单上签执行时间和签名的医嘱进行依次编号 需要将医嘱转抄执行卡的医院 可在长期医嘱单内增设 核对签名 栏 22 临时医嘱单 23 临时医嘱时指医师根据患者病情需要开立的 有效时间在24小时之内 一般仅执行一次的书面医嘱 有的医嘱需要立即执行 部分医嘱有限定执行的时间 如手术 检查 线片等 24 医嘱由医师直接书写到医嘱单上 护士签名栏 由处理医嘱的护士签名 以对处理医嘱的正确性负责 输血需要两个核对后方可执行 核对人均应在 执行签名栏 内签名 25 医嘱取消时 医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写 取消 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名 今晚 明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者签名 执行时间为通知患者的时间 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟内执行 26 临时备用的 S O S 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名 各种药物过敏试验 如青霉素 链霉素过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号标示 27 因故 如缺药 拒绝执行等 未执行的医嘱 应在执行时间栏内用红墨水笔标明 未执行 并用蓝墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名 其原因应在护理记录单内注明需要将医嘱转行卡的医院 在临时医嘱单内可增设 核对签名 栏 28 护理记录单 29 护理记录以护理单的形式记录 内容包括患者科别 姓名 年龄 性别 床号 住院号 住院病历号 或病案号 入院日期 诊断 记录日期和时间 根据专科特点需要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 30 护理记录应当根据专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 31 楣栏内容包括姓名 科室 床号 住院病历号 页码 日期记录为 月 日 时间具体到分钟 32 记录的具体内容包括病情观察情况 护理措施及效果 健康教育 心理护理以及需要说明的特殊情况等每周记录 次 入院当天 手术当天及出院前应有记录 患者并病情变化时随时记录 33 中医院护理记录需体现辩证施护措施及效果 一般患者护理记录可与危重患者记录合二为一 可选用 护理记录 表格 意识 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 如果使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 34 简化护理记录新书写标准 试行 35 体温 发烧的病人处理后均需复测体温 复测体温记录 三测单上有对应的吊灯泡 三测单上没有对应的在重护单上记录 三测单上有对应时间记录的 护理记录单不需重复记录 36 体温 如中枢性发热 癌性发热等特殊患者 如持续高烧 在重护单上说明 并每 小时测量一次 降温处理措施 有医嘱体现的不写重护单 无医嘱体现的写重护单 例如 发热 告知医生 嘱其多饮水 37 呼吸 呼吸在三测单上次数上下错开 每页先上后下 38 血压 血压异常者 医嘱上有处理 护理记录单只需 分钟复测一次 医嘱上无处理 需半小时复测一次 并要求写护理记录 如 血压高 告知医生 39 血氧饱和度 患者血氧饱和度突然下降 报告医生 处理 写记录 如果血氧饱和度持续低 第一次写记录并报告医生 如呼吸内科慢阻肺患者 40 神志 护士观察到神志有变化时 应及时与管床医生沟通 如出现医护判断无法达成一致的 及时上报科主任 护士长 如有疑惑由护士长上报护理部 41 瞳孔 缩小如针尖样或散大固定 在重护单上记录 一侧眼球白内障或失明时 第一次记录在病情栏做相应的描述 在瞳孔栏只需记录正常侧瞳孔 失明侧空白 42 出入量 入量 记入量时 不用写具体药名 写主要药名组 不能写商品名 如 GS500ml VitC2 0 VitB60 1写成 组 丢弃的液体需在重护单说明原因 如 医生停嘱 更换药物等 当日 入院出入水量和尿量均不需在三测单的相应栏内记录 43 皮肤 有破溃的 在病情栏内写明部位 面积 深度 处理措施 带入压疮患者第一周 天评估 记录一次 以后每周一次 有变化及时评估 使用压疮贴患者按说明书要求更换并评估记录 44 管道 在重护单管道护理栏内写具体管道管道名称 后两空白栏处分别添加管道情况和引流量 无异常用 表示 有异常用 表示 异常包括管道通畅情况异常 引流液的颜色 性质 量的异常 如导尿管 在病情栏写明 尿液鲜红色 报告医生 暂未处理 继续观察 45 管道 病危患者每班记录 病重患者每天记录 非病危病重病人有重护单的 每天记录一次 无重护单的 则不需记录 病情变化时随时记录 由护士置管的导管 首次记录要求描述具体刻度 胃管 深静脉置管 46 病情观察 1 非危 重患者 无重护单 患者发生不适 医嘱单上有处理措施体现的 可以不写记录 如 患者恶心呕吐 予胃复安肌注 不需写重护单 如未做处理 需在重护单记录 患者恶心呕吐 报告医生 暂未处理 继续观察 47 病情观察 2 患者发生严重病情变化或生命体征不稳定 不管医嘱单上有无处理措施体现 均要写重护单 3 测量