Brugada综合征83296.ppt

Brugada综合征 现代认识 2016 1 7 1992年西班牙巴塞罗那大学的BrugadaJ和BrugadaP兄弟报道了一组8例心脏性猝死患者 猝死时心电图呈多形性室速和室颤 临床 生化 超声及血管造影均无器质性心脏病变 特殊静息心电图 右束支阻滞伴V1 V3导联ST段抬高 1998年 Brugada等又报道了由西班牙 法国 意大利 荷兰等近20家医院的63例病例 41例 1次的心脏骤停或晕厥发作史 22例无症状病人在随访期间 6例发生了心脏事件此后 世界各地不断有类似病例报道 1996年 美籍华裔学者严干新首先将Brugada兄弟报告的病征 Vl V3类右束支传导阻滞心电图变化 特发性室速 室颤 心脏性猝死命名为Brugada综合征因其发病率高 猝死率高等临床特征使其成为全球高度关注的一个疾病 YanGX AntzelevitchC ellularbasisfortheelectrocardiographyjwave J Circulation 1996 93 372 Brugada综合征的流行病学 世界各大洲均有报道 但主要分布于亚洲 尤其东南亚多见 在日本 菲律宾 越南 泰国是40岁以下人群仅次于交通意外第二位的死亡原因 男女发病率差异明显 男女比例10 1 发病年龄多数在30 40岁之间 多为中青年男性2 80岁 约占所有心脏性猝死者的4 12 占无器质性心脏病猝死者的20 60 在人群中的发病率约为1 5 l000 Brugada综合征的流行病学 在中国 1069例健康体检汉族人群 Brugada心电图征的检出率7 5 均为男性 Brugada心电图征携带者的年龄为23 60平均 36 75 11 80 岁 II型50 III型50 云南地区 30726例健康体检人群 包括汉族30387例 彝族63例 白族276例 均无器质性心脏病 Brugada波检出率为0 82 男 女 5 66 1 男性平均年龄 50 5士17 4 岁 女性平均年龄 44 8士15 6 岁 发病年龄无统计学意义 1型10 40 II型41 50 III型58 10 由于Brugada心电图征可表现为间歇性和隐匿性 部分患者基线心电图正常 需行激发试验后方表现出阳性心电图 因而Brugada心电图征的的人群发生率可能更高 Brugada综合征的分子遗传学 Brugada综合征是一种编码心脏离子通道基因突变导致的常染色体显性遗传性疾病 原发性心电疾病 心电图具有特征性的 三联征 类右束支阻滞 右胸导联 1 V3 ST呈下斜形或马鞍形抬高 T波倒置 临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥 甚至猝死 Brugada综合征的分子遗传学 1 SCN5A 约18 30 Brugada综合征与心脏钠离子通道 亚单位基因SCN5A突变有关 家族病例比散发病例的SCN5A基因突变率要高 目前 已发现近100余种SCN5A基因突变 引起钠通道功能减弱的主要机制 钠通道表达异常 钠离子流激活 失活 复活的电压和时间依赖改变 钠通道进人中间态失活和恢复较慢 钠通道失活加速 Brugada综合征的分子遗传学 另外 研究认为凡影响复极1相末内外离子流平衡因素 如编码瞬时外向钾电流 Ito ATP依赖的钾电流 钙 钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础 Brugada综合征的临床表现 Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱 从静息基因携带者 晕厥反复发作者到猝死 提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性 Brugada综合征的临床表现 主要症状 晕厥或猝死 多在夜间睡眠中发生 故有意外夜间猝死综合征之称 患者平时无心绞痛 胸闷 呼吸困难等症状 美国疾病控制预防中心的回顾性分析表明 与冠心病患者的猝死不同 Brugada综合征猝死大多发生在10pM与8Am之间 伴有呻吟 呼吸浅慢而困难 发作时心电图监护几乎均为室速 室颤 家族史 Brugada综合征具有家族遗传倾向性 60 有家族史 因此发现该症先证者后 应对其家系进行心电图普查 散发性病例可能与新的基因突变有关 无症状者 多由体检或猝死者家系调查中发现异常心电图表现 无任何临床症状 无症状者在长期随访中可发生晕厥或猝死 Brugada综合征的临床表现 影像学检查 超声心电图 MRI无特异性改变 心血管造影 心室造影和选择性冠脉造影正常 运动试验 阴性 心肌活检或尸检 无明显异常 Brugada综合征的临床表现 心电图表现 间歇性 不同次心电图记录中 该波时有时无 多变性 不同次心电图记录中 该波的类型和程度均显著不同 隐匿性 一般情况下Brugada波不出现 应在药物激发试验后才出现这些给临床诊断带来了一定困难 造成误诊 漏诊 Brugada综合征的临床表现 心电图表现 概念 J点 是指QRS波群与ST段交界处的一个突发性转折点 它标志着心室除极的结束 复极的开始 J波 J点之后的顿挫称为J波 1950年由Osborn首先描述 故又称Osborn氏波 心电图上J点抬高 0 1mV 时程 20ms的圆顶状或驼峰状波称之为J波 又称为Osborn波 J波在人类可见于生理和病理状态 J波的发生率在正常心电图中约2 5 18 2 左右 多见于早期复极综合征 Brugada波 Brugada综合征样心电图改变亦称之为Brugada波 是心室复极异常的表现ShuJ ZhuT YangL eta1 ST segmentelevationintheearlyrepolarizationsyndrome idiopathicventricularfibrillation andtheBrugadasyndrome cellularandclinicallinkage J JElectrocardiol 2005 38 4Supp1 26 Brugada综合征的临床表现 心电图表现Brugada波的分型及各型特征 2005年Brugada综合征诊断和治疗第二次专家共识将其分为三型 I型 以突出的 穹隆型 ST段抬高为特征 表现为J波或抬高的ST段顶点 2mm 伴随T波倒置 ST段与T波之间很少或无等电位线分离 II型 J波幅度 2mm 引起ST段下斜型抬高 在基线上方并 1mm 紧随正向或双向T波 形成 马鞍型 ST段图型 III型 右胸前导联ST段抬高 1mm 可以表现为 马鞍型 或 穹隆型 或两者兼有 注 穹窿型 covedtype马鞍型 saddlebacktype 病例1 患者男性 36岁 税务干部 因阵发性心悸3个月伴夜间晕厥1次入院 既往无心脏病史 入院时 BP120 80 心率81次 分 心肺听诊正常 血脂及电解质 心脏X线胸片 心超 头颅CT无异常 入院当天ECG诊断 完全性右束支阻滞 病例1 入院后第3天夜间突然牙关紧咬 头后仰 双手握拳 口吐白沫 开始抽搐 意识丧失 心电监护示 室颤 由粗颤变细颤 经心肺复苏术 360J电除颤7次 及反复抢救无效死亡 病例2 男性 32岁 反复晕厥待查入院 无心脏病史及家族性晕厥史 半年前体检ECG正常 入院后查体 无阳性体征 血糖 电解质 肝肾功能 心肌酶谱正常 心脏X线胸片 超声心动图检查 头颅磁共掁等检查均正常 入院后ECG及心电监护如下 病例2 入院10小时突然抽搐 病例2 入院7天后植入ICD记录的室颤 Brugada综合征 间歇性A B C为同一病人不同时期心电图 ABC猝死复苏后15天一个月后ECG正常化病人应用缓脉灵ECG为异常 Brugada波 后ECG又呈异常 Brugada综合征分型 表1Brugada综合征各类型特征 注 3种类型主要表现在右胸V1 V3导联 常在多个导联同时出现 并以V2导联最明显 少数情况下V4导联亦可出现Brugada波 rugada综合征类型 三种类型Brugada波发生率和诊断意义 三种类型Brugada波发生率 一般人群中 II型 III型检出率是I型的5倍 58 万 12 万 男性检出率远高于女性 已经确诊的Brugada综合征患者中 I型Brugada波阳性者占60 以上 言外之意 小于40 的Brugada综合征患者I型brugada波不典型 或呈隐匿性 需要进一步做药物激发试验 三种类型Brugada波诊断意义 I型具有较强的诊断意义 而II型 III型即使明确存在时亦无诊断价值 不能作为Brugada综合征的诊断意义 当Brugada波变的更加明显时 其发生致命性心律失常的危险增加 当Brugada波在某一时期变化幅度增大处于十分不稳定状态时 其具有更大的潜在性猝死危险 2012年Brugada综合征新分型 在2012年召开的Brugada综合征国际学术专题会议上 与会专家提出 将2型和3型合并为新2型Brugada波的意见 因为原2型 3型的差别只是人为的划定ST短抬高程度不同 实际上两型的心电图图形及临床差异很小 将两者合一并不影响对患者预后的评估及危险分层 新的分型包括1型 穹窿型 2型 马鞍形 1型Brugada波基本特征 又称穹窿型 心电图显著特征被称为三联征 J波 幅度常 2mm ST段 抬高幅度常 2mm 并伴有下斜型抬高 T波对称并倒置 这些心电图特征多在V1 V2出现 部分仅在V1或V2出现 少数病例V1 V3均存在 但目前 V3导联已不是观察和诊断Brugada波的导联 1型Brugada波其他特征 1J波 幅度偶尔1 见下图 5V1和V2QRS波时限较长 V1 V2 V3 V4或V5 v6QRS时限之和 因存在一定程度的右室传导延迟 2型Brugada波的心电图特征 J波 QRS波后的J波振幅 2mm ST段 随后的ST段呈凹面向上的抬高 抬高幅度常 0 5mv T波 T波在V2导联直立或低平 2型Brugada波其他特征 1J波与QRS波融合 2J波降支与ST段融合 J波降支常与下斜型抬高的ST段起始方向和斜率一致 使两者的界点变得不清晰而融合在一起 3J波三角形高度 3 5mm 当J波三角形底边长5mm时 见下图 4V1或V2导联QRS时限增宽 诊断新2型Brugada波的其他方法 药物激发试验提高V1 V2导联的记录肋间 见下图 心肌动作电位与心电图的关系 0Na 快速内流 1K 短暂快速外流产生J点或J波 2相平台Ca 缓慢内流有利于更多的钙进入细胞内引起心肌收缩 R波 ST T 3K 快速外流 4钠 钾泵的主动转运 钠出细胞外 钾入细胞内 Brugada波的产生原理 Brugada综合征时 右心外膜一过性外向电流增大而右心内膜则无 这种差异从而引起心肌不同部位之间电位差 反映在心电图上呈 波抬高 形成右束支阻滞图形 和J波后ST段抬高 由于右室外膜Ito比左室大 故主要出现在右胸导联上 1 右心外膜一过性外向电流 Ito 瞬时外向钾电流 增加 而导致J波出现和ST段抬高 Brugada综合征折返的产生机制2 2相平台丢失 诱发折返性心律失常 Brugada综合征患者 右室心外膜的2相平台消失 但左室外膜平台仍然存在 二者形成电位差 局部电流从2相平台存在区 向平台消失区方向流动 从而引起2相折返性早搏 如室早落入心室易颤期 则可引起室颤 Brugada综合征ST段抬高的细胞电生理机制 舒张期损伤电流学说 动物实验中用直流电偶放大器测量损伤电流引起TP 或TQ 段下移而不是ST段抬高 但ECG记录分析中 以压低的TP段为基线 即表现为ST段抬高 理论上损伤电流只引起ST段抬高 不能引起ST段形态改变 另外 也难以解释由非缺血因素或心脏结构正常的ST段抬高 如 早期复极综合征和Brugada综合征 Brugada综合征ST段抬高的细胞电生理机制 AP圆顶 平台 振幅丢失 学说 心电图ST段在时间上与AP平台期相对应 因此 心肌细胞间AP平台期电位差可能是产生真正ST段抬高的直接原因 心外膜AP圆顶降低或消失 而心内膜不变 在复极过程中产生跨壁电压梯度 如引起Brugada综合征和早期复极综合征的ST段抬高 Brugada综合征的诊断 Brugada综合征1 1 5诊断公式 Brugada综合征主要包括心电图以及临床心律失常两部分表现 诊断模式可简单归纳为1 1 5诊断公式 1指患者必须具有I型Brugada波 1 5是指患者除具有I型Brugada波还必须具有表中5个其他标准中的一个 获得典型Brugada波的方法 I型Brugada波是诊断Brugada综合征的必要条件 但Brugada波有隐匿性 间歇性 多变性 给诊断带来困难 凡与下述情况缺乏典型I型Brugada波时 应采用各种方法激发典型I型Brugada波的出现 仅有II型或III型Brugada波 从来就无Brugada波 但临床和病史高度怀疑或许除外Brugada综合征 I型Brugada波不典型或可疑者 获得典型Brugada波的方法 1 药物激发试验近年来开展的药物激发试验使隐匿性Brugada综合征显露 不典型心电图表现变为典型 有助于明确诊断 逐渐成为Brugada综合征的另一研究热点 临床常用I类钠通道阻滞剂 尤其Ic类药物用于激发I型Brugada波 男性 26岁 Brugada综合征药物激发试验 试验前 心电图表现不典型 仅V 导联ST段抬高呈现马鞍状 静注普鲁卡因酰胺750mg后 马鞍状ST段抬高演变为下斜形 I型 口服奎尼丁1500mg d数天后 V1 V3导联ST段抬高明显改善 鉴于药物激发试验不仅使Brugada综合征显露 还可促发室性心律失常 或增加恶性心律不稳定倾向 故对药物激发试验需持谨慎态度 不能作为常规临床应用 且药物试验应在有心肺复苏设备的病房进行 同时持续12导联心电图及血压监测 出现下列情况时立即停止给药 出现I型Brugada波 出现II型Brugada波伴ST段抬高 2mm QRS时限在用药后增加30 以上 出现室早或其他心律失常 药物激发试验注意事项 使隐匿性I型Brugada波出现或更为典型 具有较高的特异性和敏感性 以缓脉灵作用最强 对于已有I型Brugada波而无症状的患者 激发试验不能提供更多诊断信息 而激发又有引发恶性心律失常的危险 因而不宜做激发试验 与分子遗传学检查结果对照表明 应用缓脉灵后ECG无改变者常无基因学异常 有改变者均存在基因突变 药物激发试验的评价 2 提高右胸V1 V3导联心电图的记录肋间 提高右胸V1 V3导联心电图的记录位置可提高I型Brugada波的检出率 具体方法 将V1 V3导联的记录电极部位从第4肋间垂直提高至第三肋间 第二肋间 这种方法可提高I型Brugada波的检出率 包括药物激发试验阳性和阴性的患者 特异性 非Brugada综合征者无一例出现I型Brugada波 提示这种方法的特异性较强 获得典型Brugada波的方法 获得典型Brugada波的方法 3 新胸导联 为7列 A G 6行 0 5 共42个导联 新胸导联操作方法 采用标准12导联同步心电图记录仪 肢体导联连接方法与标准心电图相同 将标准V1 V6导联电极分别放在A列A0 5位置上 一次同步记录6个标准肢体导联和A列6个 A0 5 位置胸导联心电图 B G列记录方法同A列 共记录7次 新胸导联的意义 典型心电图的改变可能与不同的基因类型侵犯不同的部位及不同病理生理情况改变范围不同有关 标准心电图V1 V3导联可能并不在典型心电图改变的敏感区域内 故不能记录到典型的心电图 不能明确诊断 造成漏诊 新胸导联有助于发现Brugada综合征典型心电图改变位于标准V1 V3导联以外的病例 且应用安全 方法较简单 如位于标准V1 V3导联左上方的改变可能是由于右室流出道引起 位于右下方的改变可能是由于右室下壁或侧壁引起 故先证者3同时下壁导联出现J波和ST段的改变 新近有关于Brugada综合征新变异可同时有右胸导联和下壁导联ST段抬高的报道 应用其他药物诱发 受体阻滞剂 肾上腺素能兴奋剂 迷走神经兴奋剂 三环或四环类抗抑郁药 胰岛素葡萄糖合剂等药物肾上腺素能兴奋药 高钾 低钾血症 高钙血症 发热 热水浴 饮酒 激发I型Brugada波的其他方法 药物激发试验的机制 由于钠通道阻滞剂减少INa内流 使Ito电流相对更强 从而使右心室外膜心肌动作电位平台期缩短或消失 心内膜未受影响 心内 外膜心肌复极电位差增大 产生特征性心电图改变 隐性Brugada综合征得以显露 I型Brugada波出现或更为典型 这就是药物激发试验的机理 合并其他心电图异常 既然Brugada综合征是心脏钠通道基因突变引发 则推测心房肌 房室结细胞同样可以存在上述复极离散度增加和折返机制 从而导致非室性心律失常的发生 有研究发现 除室速 室颤外 Brugada综合征可发生房颤 房扑 室上速 III度AVB等多种心律失常 且两种以上心律失常可以共存 表明基因变异引起的细胞膜离子通道功能异常不仅存在于希氏束 浦肯野系统和心室肌 亦可存在心房肌和房室结 引发多种类型的心律失常 Brugada综合征的鉴别诊断 早期复极综合征 ERS ERS典型心电图表现是J波或J点抬高 V4 V6导联ST段呈弓背向下抬高 并伴有较高振幅的耸立T波 属正常心电图变异 多见于健康男青年或运动员 而Brugada波ST段抬高多见于右胸V1 V3导联呈下斜型或马鞍型抬高常伴T波倒置 ERS的电生理机制是患者左室外膜ho电流密度较常人增加 引起外膜心肌动作电位平台期部分缺失 动作电位时程仅仅轻到中度缩短 2位相折返可能不会发生 然而 过早复极综合征可能并不总是良性的 它可能与心源性猝死有某种潜在联系 和J波综合征的其他类型一样 J波和ST段抬高也明显受到心率和自主神经张力的影响 Brugada综合征的鉴别诊断 特发性室颤 特发性室颤 ERS Brugada综合征三者的差别仅仅由于J波大小或解剖部位不同所致 将三者通称为J波综合征 突出反映了Ito调控的J波在心律失常发生中扮演着重要角色 Brugada综合征的鉴别诊断 特发性J波 特发性 波与Brugada综合征的临床共同点是 1 二者均无明显器质性心脏病2 都有室颤及猝死的危险 不同点为 特发性 波 12导联均可出现 以下壁导联及左侧胸导联多见 ST段不抬高Brugada综合征主要在V1 V3特征性改变 右室心肌病 二者常发生于年轻患者 都可能有致命性心律失常 心电图改变集中在中胸导联 均有类右束支阻滞 Osborn波 右束支传导阻滞 RBBB Brugada波中的J波可伪似 成为 类右束支传导阻滞 心电图 鉴别时 当V1 V3导联有r 波 ST段和T波改变 而在V5 V6导联无宽而钝的S波时 则可能为Brugada波 相反为RBBB 其他 1 急性前间壁心肌梗死 2 维生素B1缺乏 3 左心室肥厚 4 右心室梗死 5 左心室室壁瘤 6 主动脉夹层动脉瘤 7 急性肺栓塞 8 Duchenne肌营养不良 9 遗传性运动失调 10 纵隔转移瘤压迫右心室流出道 11 可卡因中毒 12 杂环类抗抑郁药过量 13 高钙血症 14 高钾血症 在考虑作出Brugada综合征的临床诊断时必须排除以上情况 Brugada波的鉴别诊断技术 Corado指数 又称STJ ST80比值 角宽钝 定义 角是J波或r 波三角形的顶角 形成该夹角的顶边分别是S波后支的上斜线与r 波或J波后支的下斜线 两者交叉形成 角 而J波或r 波三角形的垂线与 角的下斜边形成的夹角称为 角 一般情况下 角 角 Chevallier诊断标准 角 50 敏感性71 特异性79 角 58 时 提示为Brugada波 敏感性79 特异性83 Serra提出 应用 角 36 8 为标准诊断时 敏感性86 特异性94 7 2型Brugada波的鉴别诊断新标准 Serra等在2014年3月欧洲心脏起搏杂志发表文章 提出2型Brugada波的J波与其他原因引起的r 波鉴别的三个新方法 1 J波 r 波 三角形高5mm时的底边时限 方法 J波 r 波 三角形斜边分别是S波后支的上斜线与r 波或J波后支的下斜线 经J波 r 波 顶点向底边做垂线 当该垂线的高度为5mm时 测量此时三角形底边 d 的长度 诊断标准 当底边持续时间大于160ms d 4mm 时为阳性 提示Brgada波 160ms为其他原因引起的r 波 该值诊断敏感性85 特异性95 6 2 J波 r 波 三角形等电位线为底边的时限 方法 当J波 r 波 三角形的底边为等电位线时 测量此时底边的时限 ms 诊断标准 当底边持续时间 80ms时为阳性 支持Brgada波 60ms提示r 波 诊断敏感性94 8 特异性78 3J波 r 波 三角形的底高比值 方法 J波 r 波 三角形以等电位线为底边 d 时 测量其高度 h 算出d h比值 d h比值 0 8时为阳性 0 8为阴性 该值诊断敏感性82 特异性92 1 Brugada综合征的危险分层与治疗 高危组 ST段抬高 晕厥发作史 应置入ICD 中危组 ST段抬高 无晕厥发作史 治疗尚未确定 低危组 遗传学检测阳性 经药物激发试验诱发一旦出现症状 立即对其重新评估 Brugada综合征的非药物治疗 1 ICD治疗 预防猝死 2 射频消融术 可治疗室速 但不能