临床合理用药.ppt

临床合理用药 主要内容 一 概述二 临床合理用药基本原则三 临床不合理用药现象分析四 合理应用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 一 概述 淮北矿业职业病防治院 合理用药是一个涉及面广 难度高的复杂性工作 淮北矿业职业病防治院 国内常用的处方药物7000种滥用药品 延误治疗 药疗事故 药源性疾病等现象极为严重 上市药物的70 被诸多原因浪费 每年死于药物不良反应者近20万人 大力推动合理用药 使用药做到安全 有效 经济 适当 则可减少60 的浪费和大量药害 一 定义 1 内罗毕国际合理用药专家会议 1985 提出合理用药的要求是 对症开药 供药适时 价格低廉配药准确 以及剂量 用药间隔和时间均正确无误药品必须有效 质量合格 安全无害 2 WHO提出合理用药的定义是 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法 给药途径 剂量 给药间隔时间和疗程 这些药物必须质量可靠 可获得 而且可负担得起 对患者和社会的费用最低 合理用药的标准是 1987 1 处方的药应为适宜的药物2 在适宜的时间 以公众能支付的价格保证药物供应 3 正确地调剂处方4 以准确的剂量 正确的用法和用药日数服用药物5 确保药物质量安全有效 淮北矿业职业病防治院 3 比较公认的合理用药定义 是指根据不同的疾病和患者的具体情况选用适当的药物 给予适当的剂量 在适当的时间 通过适当的途径及适当的疗程达到治疗的目标 淮北矿业职业病防治院 二 四个基本要素 安全性有效性经济性适当性 淮北矿业职业病防治院 1 安全性 合理用药前提 淮北矿业职业病防治院 安全性是合理用药的首要条件 直接体现了对病人和公众切身利益的保护 强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果 淮北矿业职业病防治院 2 有效性 合理用药的关键 淮北矿业职业病防治院 有效性就是要通过药物的作用达到预定的目的 如果没有疗效 就失去了药物本身的意义 淮北矿业职业病防治院 有效性在程度上有很大的差别 根除病源治愈疾病 延缓疾病进程 缓解临床症状 预防疾病发生 避免不良反应 调节人体生理机能等 淮北矿业职业病防治院 3 经济性是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低 获得最满意的治疗效果 强调合理使用有限的医疗卫生资源 减轻病人及社会的经济负担 淮北矿业职业病防治院 4 适当性包括七个方面 淮北矿业职业病防治院 适当的药物 根据患者的身体状况 在同类药物中 选择最为适当的药物 在需要多种药物联合作用的情况下 还必须注意适当的合并用药 淮北矿业职业病防治院 适当的剂量 根据药物本身药动学特点确定或按照说明书推荐剂量使用 不要凭自我感觉随意增减药物剂量 淮北矿业职业病防治院 适当的时间 包括适当的给药时间 如饭前 睡前等 和适当的用药间隔 每几小时一次 淮北矿业职业病防治院 糖皮质激素类药 1d剂量于早晨7 00 8 00一次给药或隔日早晨一次给药 抗高血压药 7时和14时两次为宜 抗心绞痛药 早晨醒来时或起床后马上服用此类药物 降糖药 磺脲类餐前30分钟服用 双胍类餐后服用 阿卡波糖宜餐中服用 淮北矿业职业病防治院 适当的途径 综合考虑用药的目的 药物性质 病人身体状况以及安全经济 简便等因素 可口服不注射 可肌注不静脉 序贯疗法 即输液控制症状之后 改换口服药物进行巩固治疗 淮北矿业职业病防治院 适当的病人 同一种药物用于不同患者 也要进行全面权衡 一个治疗方案不可能适用于所有的人 强调用药个体化 淮北矿业职业病防治院 适当的疗程 疗程过长 容易产生蓄积中毒 细菌耐药性 药物依赖性等不良反应 疗程过短 往往又不能彻底治愈疾病 只有把握好周期 才能取得事半功倍的效果 淮北矿业职业病防治院 适当的治疗目标 医患双方要根据具体情况 采取积极 正确 客观的态度 达成共识 淮北矿业职业病防治院 二 临床合理用药基本原则 淮北矿业职业病防治院 严格掌握药物适应症权衡利弊合理选药及合理用药方案少而精和个体化原则 淮北矿业职业病防治院 规范的联合用药对症 对因治疗相结合合理停药 换药特殊人群合理用药 淮北矿业职业病防治院 三 临床不合理用药表现 淮北矿业职业病防治院 1 无适应症用药 选用药物不当 抗菌药物 2 用量 疗程 时间间隔不合理 抗菌药物 中药注射剂 3 不恰当合并用药 抗菌药物 能量合剂 淮北矿业职业病防治院 4 无必要使用昂贵药品 抗菌药物 5 重复给药 抗菌药物 中药注射剂 6 溶媒选择不当 淮北矿业职业病防治院 四 抗菌药物合理应用 淮北矿业职业病防治院 抗菌药物具用杀茵或抑菌活性的药物 目前应用于临床的已有200余种 其不合理应用表现在诸多方面 无指征的预防 治疗用药 抗菌药物品种 剂量的选择错误 给药途径 给药次数及疗程不合理等 淮北矿业职业病防治院 抗菌药物临床应用的基本原则 基于以下两方面 1 有无指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 淮北矿业职业病防治院 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 细菌 真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染为应用指征 上述诊断不能成立以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 2 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 经验用药 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 淮北矿业职业病防治院 经验用药 不是 个人的用药经验 而是在大量的科学观察与研究的基础上 综合并分析了各种感染的病原体构成 细菌对抗菌药物的敏感性 药学特征以及患者自身情况等因素后而制定的最佳用药方案 淮北矿业职业病防治院 肺部感染 革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌 表葡菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 革兰氏阴性菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 流行性嗜血杆菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 其中革兰氏阳性菌比例较高 淮北矿业职业病防治院 医院获得性肺炎90 为细菌感染 主要致病菌是革兰阴性杆菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 不动杆菌等 及革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌为主 及厌氧菌 真菌 淮北矿业职业病防治院 外科感染 革兰氏阳性菌 葡萄球菌 链球菌革兰氏阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 克雷伯菌 厌氧菌 如拟杆菌 梭形杆菌 破伤风杆菌 等 少见结核分枝杆菌 淮北矿业职业病防治院 肠道感染 较复杂 但多数为革兰氏阴性菌和厌氧菌 其他包括伤寒 副伤寒等 淮北矿业职业病防治院 尿路 盆腔感染 尿路感染 80 由大肠杆菌引起 10 15 由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引起 2 5 由变形杆菌所致盆腔感染 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 部分厌氧菌 淮北矿业职业病防治院 3 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 淮北矿业职业病防治院 药效学 抗菌谱 抗菌活性人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 淮北矿业职业病防治院 4 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 淮北矿业职业病防治院 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 抗菌药物分类按作用机制分类 淮北矿业职业病防治院 抑制细菌细胞壁合成 青 头孢抑制细胞膜功能 两性B 多粘 制霉抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成 氨基苷 四环 大环 氯抑制核酸合成 喹诺酮类 磺胺及其增效剂 淮北矿业职业病防治院 按作用特点分类 淮北矿业职业病防治院 时间依赖性抗菌药物 又称为非浓度依赖性抗菌药物 该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC 最低抑菌浓度 的时间 而其峰浓度并不很重要 淮北矿业职业病防治院 特点 血药浓度超过对致病菌的MIC以后 4倍MIC效用达最大值 不随浓度的增高而显著增强 而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关 PAE 抗菌后效应 较短或没有PAE 抗菌后效应 淮北矿业职业病防治院 主要包括 青霉素及半合成青霉素类 头孢类 单胺类 碳青霉烯类 万古 大环类 林可类等 最佳给药方式 小剂量均匀分次给药 甚至持续给药 淮北矿业职业病防治院 浓度依赖性药物 该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性 血药峰值浓度越高 对致病菌的杀伤力越强 杀伤速度越快 淮北矿业职业病防治院 特点 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 当血药峰浓度 Cmax 大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 有较显著的PAE 淮北矿业职业病防治院 主要包括 氨基苷 喹诺酮和硝唑类等 最佳给药方式 关键是提高药物浓度即剂量 给药间隔逐渐转向一天一次疗法 一次足量 不良反应大也可一天两次 淮北矿业职业病防治院 严格掌握抗菌药物适应证 凡可用可不用的尽量不用 而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外 还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系 淮北矿业职业病防治院 除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外 发热原因不明者不宜用抗生素 因抗生素用后常使致病微生物不易检出 且使临床表现不典型 影响临床确诊 延误治疗 淮北矿业职业病防治院 给药剂量 按剂量范围给药 重症感染 抗菌药物难达到部位感染药物剂量宜剂量范围高限轻症感染 抗菌药物易达到部位感染药物宜应剂量范围低限 淮北矿业职业病防治院 按照说明书推荐的剂量范围使用 不得超过极量 淮北矿业职业病防治院 给药途径 轻症感染口服重症 全身性感染静注 病情好转能口服时应及早转为口服给药 局部应用宜尽量避免 淮北矿业职业病防治院 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 淮北矿业职业病防治院 大多数青霉素类 头孢菌素类 头孢曲松每日1次 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 阿奇霉素等可一日给药一次 重症感染者除外 淮北矿业职业病防治院 疗程 一般用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 适当延长用药48 72小时疗效不显著可考虑换药 淮北矿业职业病防治院 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 淮北矿业职业病防治院 联合用药 适应症 未明病原菌的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染或混合感染 长期使用易产生耐药性者 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 淮北矿业职业病防治院 抗菌药物分类 繁殖期杀菌剂 有 内酰胺类 青 头孢 万古 喹诺酮类 对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用 静止期杀菌剂 如氨糖甙类 多粘菌素类 利福霉素 淮北矿业职业病防治院 速效抑菌剂 四环素类 氯霉素类 大环内脂类 林可霉素类等 慢效抑菌剂 如磺胺类 淮北矿业职业病防治院 联合用药结果 联合应用 一般为协同作用 联合应用 一般为相加作用 淮北矿业职业病防治院 可获得相加或协同作用 一般多表现为无关作用或拮抗作用 临床上应加以避免 对 的作用一般无重大影响 为无关作用 淮北矿业职业病防治院 联合用药目标 联合应用应达到 协同或相加作用 要完全避免出现 拮抗作用或无关作用 淮北矿业职业病防治院 抗菌谱应尽量广 减少抗菌谱的交叉 应互相补充 淮北矿业职业病防治院 联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性 另一种也不宜为病原菌对之呈高度耐药者 淮北矿业职业病防治院 病原菌对两者尽量无交叉耐药性 淮北矿业职业病防治院 预防用药 应针对一段时间内可能发生的感染病原菌种类进行短期预防 全覆盖 长期预防用药 常不能达到目的 淮北矿业职业病防治院 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 淮北矿业职业病防治院 清洁手术通常不需预防用药物 淮北矿业职业病防治院 但下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 异物植入手术 如人工瓣膜或永久性起博器植入 人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群 淮北矿业职业病防治院 清洁 污染手术 如呼吸道 消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 污染手术需预防用抗菌药物 淮北矿业职业病防治院 术前已存在细菌性感染的手术 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 淮北矿业职业病防治院 给药方法 清洁手术 术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 手术超过3小时 或失血量大 1500ml 可术中给予第2剂 有效覆盖整个手术过程和手术结束4小时 总用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 淮北矿业职业病防治院 清洁 污染手术 预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术 依据患者情况酌量延长术前已形成感染 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 淮北矿业职业病防治院 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确需使用 减量给药并严密监测患者肾功能 淮北矿业职业病防治院 氯霉素 利福平 大环内酯类及红霉素酯化物 林可霉素类 主要由肝脏清除 肝功能减退时需谨慎 必要时减量给药 淮北矿业职业病防治院 老年人尤其是高龄患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 如青霉素类 头孢菌素类 用正常治疗量的2 3 1 2 毒性大的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等药物应尽可能禁用或慎用 淮北矿业职业病防治院 新生儿 小儿 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素需进行血药浓度监测 否则不可选用 四环素类 喹诺酮类禁用 磺胺类药和呋喃类药避免应用 内酰胺类药物需减量应用 淮北矿业职业病防治院 妊娠期患者 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等药毒性低 对胎儿及母体均无明显影响 也无致畸作用者 妊娠期感染时可选用 淮北矿业职业病防治院 哺乳期 应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 青霉素类 头孢菌素类等 内酰