临床补液与营养支持.ppt

临床补液与营养支持 畅朝阳 一 水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 气管切开每日丧失约1000ml 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有100mL左右从粪排出 胃液为酸性 其余为碱性 胃液内钾为血浆中的3 5倍 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水一般是看不到的 叫不显性失水 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的 人体每日排出的水量就是需要的水量 约2000 2500mL 这些水份主要来自饮水1000 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份 体内氧化过程生成的水份 内生水 约200 400mL 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失 减去内生水 2000mL就是最低生理需要量 二 电解质1 钠离子 Na 细胞外液主要阳离子 维持细胞外液渗透压和容量 肾对钠的排泄是多钠多排 少钠少排 没钠不排 正常成人每日排出钠约4 5 6g 正常需要量也为4 5 6g 2 钾离子 K 细胞内液主要阳离子 钾对神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 细胞合成糖原和蛋白质时 钾由细胞外进入细胞内 细胞分解糖原和蛋白质时 钾由细胞内移出细胞外 肾一直保持排钾状态 虽然在体内钾的含量少时 排泄也减少 但是有限的 每日的排泄钾的量基本接近 正常成人每日排出钾约3 5g 正常需要量也是此数值 3 氯离子 Cl 细胞外液主要阴离子 4 碳酸氢根离子 HCO3 细胞外液主要阴离子 在细胞外液中的两种主要阴离子 Cl 和HCO3 常常发生相互代偿作用 如 因大量呕吐丢失Cl 时 HCO3 浓度升高 引起低氯性碱中毒 反之 因大量输入盐水导致Cl 增多时 HCO3 浓度减低 引起高氯性酸中毒 结合前面所说的水的需要量 每日必须补充的液体 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL 10 氯化钾20 30mL 其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量 即需5 或10 葡萄糖1500mL 葡萄糖代谢后产生热量 生成水和二氧化碳 二氧化碳则从呼吸道呼出 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算 三 渗透压 正常血浆渗透压为300mosm L 渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用 正常渗透压平衡是通过 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统调节渗透压 渗透压增高时 经过下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 使抗利尿激素分泌增多 肾小管对水分的重吸收增加 尿量减少 渗透压回降 反之亦然 肾素 醛固酮系统恢复血容量 血容量降低时 通过肾素 醛固酮系统 使醛固酮分泌增多 肾对水 钠回收增加 尿量减少 血容量增多 反之亦然 正常血液pH为7 35 7 45 维持酸碱平衡的主要途径是 血液缓冲系统 最重要的缓冲对是HCO3 H2CO3二者之比为20 1 体内产酸多时 由HCO3 中和 产碱多时 由H2CO3中和 肺调节 通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度 当H2CO3浓度增高时 呼吸加深加快 加速CO2排出 反之亦然 肾调节 肾有强大的排酸能力 具体途径是 a主要靠H 与Na 的交换 和NaHCO3的重吸收 b分泌HN4 以带出H c直接排出H2SO4和HCl等 体液失衡 一 脱水1 高渗性脱水 因进水量不足 如长期禁食 排汗量过多 如高热 造成 由于失水大于丢钠 使细胞外液呈现高渗状态 导致细胞内脱水 抗利尿激素分泌增多 尿量减少 临床表现主要是缺水 可将其分成3度 轻度 明显口渴 失水占体重的2 4 中度 严重口渴 乏力 尿少 皮肤弹性减退 眼窝凹陷 烦躁 失水占体重的4 6 重度 中度症状加重 高热 昏迷 抽搐 失水占体重的6 以上 高渗性脱水血钠大于150mmol L 治疗以补水 5 葡萄糖 为主 低渗性脱水 急性失水后 只补水而忽略补盐 或反复呕吐造成 失钠大于丢水 细胞外液呈现低渗状态 早期抗利尿激素分泌减少 尿量增多 血容量不足 后期醛固酮分泌增加 尿量减少 临床表现主要是缺钠 分成三度 轻度 无口渴 乏力 头晕 尿量不减 失盐约为0 5g kg 中度 皮肤弹性减低 恶心 呕吐 脉搏细弱 血压偏低 尿量减少 失盐约为0 5 0 75g kg 重度 除上述症状外 出现休克 失盐约为0 75 1 25g kg 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol L 中度血钠小于130mmol L 重度血钠小于120mmol L 治疗先补等渗盐水 严重病例应补高渗盐水 3 等渗性脱水 外科最常见的脱水 因急性体液丢失 如大面积烧伤 肠梗阻 腹膜炎等 引起 丢失的水与钠的比例相当 以细胞外液丢失为主 如补液不及时 可以转变为高渗性脱水 如补水不补盐 可以转变为低渗性脱水 临床表现为血容量不足 可将其分为3度 轻度 口渴 尿少 乏力 失水约占体重的2 4 中度 口唇干燥 脱水征阳性 脉搏细速 血压偏低 失水约占体重的4 6 重度 上述症状加重 出现休克 失水约占体重的6 以上 等渗性脱水血钠在正常范围 治疗以补充平衡盐液为主 二 低血钾血清钾低于3 5mmol L为低血钾 引起低血钾的常见原因是 长期禁食造成钾摄入不足 呕吐 腹泻造成钾丢失过多 碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多 低血钾的临床表现 肌无力和发作修软瘫 中枢及周围神经兴奋性减低症状 乏力 嗜睡 腱反射减弱或消失 消化系统症状 呕吐 腹胀 肠鸣音减弱 循环系统症状 心律失常 心电图变化 T波低平或倒置 出现u波 低血钾的治疗 先要治疗原发病因 再及时补钾 补钾时注意 能口服者不静脉给药 见尿补钾 静脉给药时浓度不可过高 速度不可过快 剂量不可过大 三 高血钾血清钾高于5 5mmol L为高血钾 引起高血钾的常见原因是 钾摄入过多 钾排出减少 体内钾分布异常 如挤压伤 溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外 高血钾的临床表现 四肢乏力 重者软瘫 先躯干后四肢 皮肤苍白 感觉异常 心律失常 心跳缓慢 血压偏低等 高血钾的治疗 先要停止一切钾的进入 其次应及时降钾 碱化血液 输入葡萄糖胰岛素 排钾 透析或应用离子交换树脂 抗钾 静脉输入葡萄糖酸钙 四 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见 引起代谢性酸中毒的常见原因是 体内产酸过多 如休克 发热等 碱丢失过多 如肠梗阻 腹泻 肠瘘等 肾排酸障碍 代谢性酸中毒的临床表现 呼吸加深加快 呼出气体带有烂苹果味 精神萎靡 头晕 嗜睡 心跳加快 血压偏低 化验检查 pH小于7 35 HCO3 下降 尿呈酸性 代谢性酸中毒的治疗 处理原发病 消除引起酸中毒的原因 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正 临床常用的是5 碳酸氢钠 给药剂量计算公式为 5 碳酸氢钠 mL 24 血测得HCO3 值 体重 kg 0 7 一般先给计算量的1 2 避免补碱过度 五 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是 幽门梗阻 高位肠梗阻 长期胃肠减压等造成酸丢失过多 导致体内HCO3 过多 代谢性碱中毒常常伴有低血钾 低血钙和低血氯 代谢性碱中毒的临床表现 呼吸变慢变浅 头晕 嗜睡 心律失常 血压偏低 手足抽搐 代谢性碱中毒的治疗 处理原发病 消除引起碱中毒的原因 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解 重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正 能口服者可以口服氯化胺 不宜口服者静脉用稀盐酸 出现手足抽搐时 用10 葡萄糖酸钙静脉注射 补液 一 制定补液计划 1 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划 补液计划应包括三个内容 估计病人入院前可能丢失水的累积量 第一个24小时只补l 2量 估计病人昨日丢失的液体量 如 呕吐 腹泻 胃肠碱压 肠瘘等丧失的液体量 热散失的液体量 体温每升高1度 每千克体重应补3 5m 液体 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要液体量 2000ml计算 2 补什么 补液的具体内容 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水溶 平衡盐液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补热量常用l0 葡萄糖盐水 碱性液体常用5 碳酸氢钠或112 乳酸钠 用以纠正酸中毒 3 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250m1注意 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度宜慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 二 补液原则1 补充液体的顺序 先盐后糖 见尿补钾 体液丢失的主要是胃肠液 血浆或血 这些液体都是等渗的 为了恢复血容量 就应当用等渗的液体来补充 葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 如10 葡萄糖 但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳 达不到恢复血容量的目的 脱水的病人的钾的总量是不足的 但在缺水的情况下 血液浓缩 病人的血钾不一定低 再额外补钾就可能使血钾升高 引致高钾血症 只有尿量达到每小时40毫升以上时 钾的补充才是安全的 2 酸碱的调整 除幽门梗阻以外 几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒 常用5 碳酸氢钠来纠正 对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水 输入5 碳酸氢钠100毫升 3 先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 先快后慢尤其重要 即先快速输入盐水使血压回升至正常 尔后再根据情况减慢输液速度 4 量入为出 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的 不很准确 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来 以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少 补充多少 三 安全补液的监护指标 中心静脉压 CVP 正常为5 l0cm水柱CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加陕补液 CVp增高 血压降低表示心功能不生 应减慢补液并结强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度 平卧时两静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补随过多 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快 变弱 预示病情加重或发生心功能不全 尿量 尿量正常 每小时50ml以上 表示补液适当 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 尽管疾病的类别千变万化 病人的自然状况亦各异 凡此种种都对补液时的具体操作方式 途径提出了分门别类的规则 章程 就这一点上说补液似乎毫无规律可言 但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候 任何病人都是一致的 无差别的 临床补液分析 对于标准50kg病人 除外其他所有因素 一般禁食情况下 每天生理需要水量为2500 3000ml 一 量 1 根据体重调整2 根据体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 二 质 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g 5 葡萄糖注射液规格100ml 5g 250ml 12 5g 500ml 25g10 葡萄糖注射液规格100ml 10g 250ml 25g 500ml 50g 2 盐 一般指氯化钠 4 5g 0 9 氯化钠注射液 取0 9克氯化钠 溶解在少量蒸馏水中 稀释到100毫升 0 9 氯化钠注射液规格100ml 0 9g 250ml 2 25g 500ml 4 5g 3 钾 一般指氯化钾 3 4g 10 氯化钾溶液 规格 10ml 1g 一般10 氯化钾注射液10 15ml加入萄糖注射液500ml 4 一般禁食时间3天内 不用补蛋白质 脂肪 大于3天 每天应补蛋白质 脂肪 三 还要注意 1 根据病人的合并其他内科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 肾病肾功能不全 肝功能不全等 来调整补液的量和质 当然自己拿不准的时候 还是叫内科专科会诊 2 根据病人的实际病情 对液体的需要 容量不足 如低血压 尿量少 等低容量的情况 注意改善循环 3 根据化验结果 白蛋白 钠 钾 钙等 缺多少补多少 补到化验复查基本正常 4 禁食大于3天 每天补20 脂肪乳250ml 5 糖尿病 血糖高 补液时一定要记得加RI 根据不同情况 a 老年人 即使没有糖尿病 也要加RI 按5 1给 因为手术是一个应激 会有胰岛素抵抗血糖升高 b糖尿病病人 根据具体血糖情况 RI4 1可完全抵消糖 再升高 如3 1可降糖 当然自己拿不准的时候 还是叫内分泌会诊 下面对标准50kg病人 除外其他所有因素禁食情况下的补液 具体给一个简单的方案为例 10 GS1500ml 5 GNS1500ml 10 Kcl30ml 你算一下和我前面讲的是否吻合 以烧伤的早期补液为例 试述之 目的 补液复苏国外早就有各种烧伤早期补液公式 Brooke公式等 在国外公式的基础上 国内不少医院根据自己的经验 也总结出不少烧伤早期补液公式 但大多数公式大同小异 只是输液总量及胶 晶体比例略有不同 国内多数单位的补液公式是 伤后第一个24小时每1 烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1 5ml 小儿2 0ml 另加水分 一般成人需要量为2000ml 小儿依年龄或体重计算 胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0 5 1 严重深度烧伤可为0 75 0 75 补液速度 开始时应较快 伤后8小时补入总量的一半 另一半于以后16小时补入 伤后第二个24小时的一半 水份仍为2000ml 国内另一常用公式 即 度烧伤面积 100 1000 烧伤后第一个24小时补液总量 ml 过重过轻者加减1000ml 总量中 以2000ml为基础水分补充 其作1 3为胶体液 2 3为平衡盐溶液 Parkland公式 即在第一个24小时内每1 烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml 其理论基础是 人体被烧伤后 毛细血管通透性强 不仅晶体物质能通过 蛋白质也可自由通过毛细血管壁 此时无论输入胶体液或晶体液 均不能完全留在血管内维持血容量 而由相当一部分渗至血管外进入的组织间 因此 输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液 才能维持循环血量 这样输液量就要显著增加 而细胞外液的主电解质为钠离子 因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理 也有学者主张用高渗盐溶液 近年来 国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液 水分及盐类会使病人负荷过大 还可能造成血浆蛋白过低 组织水肿明显 进一步促使病人在休克后发生感染 所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液 这样可以减少输液量 减轻水份的过度负荷 更有利于抗休克 回吸收以及休克期之后的治疗 静脉输入液体的种类视情况而定 水分除口服的外 可用5 葡萄糖溶液补充 胶体液一般以血浆为首选 也可采用5 白蛋白或全血 特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血 也可选用右旋糖酐 409液 706液等血浆增量剂 但24小时用量一般不宜超过1000 1500ml 应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时 氯离子含量过高可导致高氯血症 另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒 若深度烧伤面积较大 出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时 部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液 以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液 为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出 减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能 除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外 在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物 常用的为20 甘露醇或25 山梨醇100 200ml 每4小时1次 如效果不明显时 可加用或改用利尿酸钠或速尿 另外对老年 吸入性损伤 心血管疾患 合并脑外伤等病人 为了防止输液过量 亦可间断地输注利尿药物 有一点要强调 任何公式只为参考 不能机械执行 要避免补液量过少或过多 过少往往使休克难以控制 且可导致急性肾功能衰竭 过多则可引起循环负担过重及脑 肺水肿 并促使烧伤局部渗出增加 有利于细菌的繁殖和感染 为此 可根据下列输液指标进行调整 尿量适宜 肾功能正常时 尿量大都能反映循环情况 一般要求成人均匀地维持每小时尿量30 40ml 低于20ml应加快补液 高于50ml则应减慢 有血红蛋白尿者 尿量要求偏多 有心血管疾患 复合脑外伤或老年病人 则要求偏低 安静 神志清楚 合作 为循环良好的表现 若病人烦躁不安 多为血容量不足 脑缺氧所致 应加快补液 如果补液量已达到或超过一般水平 而出现烦躁不安 应警惕脑水肿的可能 末梢循环良好 脉搏心跳有力 无明显口渴 如有烦渴 应加快补液 保持血压与心率在一定水平 一般要求维持收缩压在90mmHg以上 脉压在20mmHg以上 心率每分钟120次以下 脉压的变动较早 较为可靠 无明显血液浓缩 但在严重大面积烧伤 早期血液浓缩常难以完全纠正 如果血液浓缩不明显 循环情况良好 不可强行纠正至正常 以免输液过量 呼吸平稳 如果出现呼吸增快 就查明原因 如缺氧 代谢性酸中毒 肺水肿 急性肺功能不全等 及时调整输液量 维持中心静脉压于正常水平 一般而言 血压低 尿量少 中心静脉压低 表明回心血量不足 应加快补液 中心静脉压高 血压仍低 且无其他原因解释时 多表明心输出能力差 补液宜慎重 并需研究其原因 由于影响中心静脉压的因素较多 特别是补液量较多者 可考虑测量肺动脉压和肺动脉楔入压以进一步了解心功能情况 采取相应措施 营养支持治疗 一 历史与进展 20世纪60年代末静脉高营养 gntravenoushyperalimentation 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法 而是许多疾病必不可少的治疗措施 正在向组织特需营养 TissuespecificNutrent 代谢调理 MetabolicIntervention 氨基酸药理学 AminoAcidPharmacoloy 等方向进一步研究 发展 历史的经验值得注意 肠外营养起步时 由于对输入的热量 蛋白质 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够 其临床使用效果不佳 如果现在再用同样的营养底物 其临床营养支持效果就截然不同 所以不是临床医生知道了脂肪乳剂 氨基酸 葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的 二 应用全肠外营养 TPN 的准则 1 TPN作为常规治疗的一部分 病人不能从胃肠道吸收营养 主要是小肠疾病 如SLE 硬皮病 肠外瘘 放射性肠炎 小肠切除 70 顽固性呕吐 化疗等 严重腹泻等 大剂量放化疗 骨髓移植病人 口腔溃疡 严重呕吐 中重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢病人 胃肠功能5 7天内不能恢复者 如 50 烧伤 复合伤 大手术 脓毒血症 肠道炎性疾病 2 TPN对治疗有益 大手术 7 10天内不能从胃肠道获得足够营养 中等度应激 7 10天内不能进食 肠外瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐 超过5 7天 需行大手术 大剂量化疗的中度营养不良病人 在治疗前7 10天予TPN 在7 10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人 炎性粘连性肠梗阻 改善营养2 4周等粘连松解后再决定是否手术 大剂量化疗病人 3 应用TPN价值不大 轻度应激或微创而营养不良 且胃肠功能10天内能恢复者 如轻度急性胰腺炎等 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者 已证实不能治疗的病人 4 TPN不宜应用 胃肠功能正常 估计TPN少于5天 需要尽早手术 不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN 如临终期 不可逆昏迷等 三 营养物质的代谢 1 葡萄糖 体内主要的供能物质 1克相当于产生4Kcal热量 正常人肝糖元100克 肌糖元150 400克 但在肌肉内 活动时利用 禁食24小时全部耗尽 一般糖的利用率为5mg kgmin 2 脂肪 供能 提供必需脂