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中医学第四章病因病机 南华大学第二临床学院中医教研室 学习目标 1 了解病因的概念及范畴 2 掌握六淫 疫疠 七情的概念及致病特点 3 理解痰饮 瘀血的概念及证候特点 4 了解饮食 劳逸 外伤 医源因素的含义 形成及致病特点 从整体观念来看 人与自然 人体的组织 器官是一个有机的整体 它们保持着平衡与协调 任何打破这种平衡与协调导致疾病的因素 称之为病因中医学的病因学说在 金匮要略 有 千般灾难 不越三条 在 三因极一病症方论 更为明晰 它将病因概括为 外因 六淫内因 七情不内外因 饮食 劳倦 金刃所伤 一 外感致病因素概述 1 外感病因的来源 自然界 外界 2 感邪途径 肌表 口鼻3 外感病因的致病共同点 均有肌表或浅在的临床表现4 内容 六淫 疠气 六淫 六气 风 寒 暑 湿 燥 火 六淫的共同特点 外感性 季节性 地域性 相兼性 转化性 一 六淫六气的概念 风 寒 暑 湿 燥 火六种正常的自然界气候 六淫的概念 指风 寒 暑 湿 燥 火六种外感病邪 六气转化六淫的条件1 气候的异常转化 1 太过 不及 2 非其时而有其气3 气候变化过于急骤 暴冷 暴热 2 机体适应能力的下降 六淫致病特点 1 外感性 邪气来源于外界1 途径 邪从肌表 口鼻而入2 症状特点 浅在 肌表症状 恶寒发热 鼻塞 咽痛2 季节性 邪气与季节有关 春天 风邪 冬天 寒邪 夏天 暑邪 长夏 湿邪 秋天 燥邪3 地域性 与居住地区和环境有关西北高原 寒邪致病东南沿海 湿热邪气致病久居潮湿 湿邪致病4 相兼性 常两种或两种以上邪气同时侵犯人体 5 转化性 六淫致病在一定条件下 其证候可发生转化 内生五邪 是六淫中除暑邪以外五种病邪 均由脏腑功能失调所致 风邪的性质与致病特点 风为阳邪 其性开泄 风邪善行数变 风为百病之长 六淫之首 风性主动 1 风性轻扬开泄 易袭阳位A 开泄 使腠理开泄 多汗 恶风B 阳位 易侵犯头部 头痛易犯肺 鼻塞 咽痒 咳嗽 2 善行而数变A 善行 行无定处 病位游走不定如 风痹B 数变 发病急 变化快破伤风 发病急 皮疹 此起彼伏 变化快 3 风性主动动 动摇不定 摇动的症状如 破伤风 抽搐 4 风为百病之长许多外邪常依附于风而侵犯人体 素问 骨空论 风者 百病之始也 3 风邪致病后常见的临床表现与病证类型 1 临床表现 恶风 汗出 游走性关节疼痛 皮肤瘙痒 风疹块此起彼伏 四肢抽搐 面肌痉挛 麻木或口角歪斜 头痛 2 常见的临床证型 外风证 荨麻疹 瘾疹 风痹 伤风感冒 外寒分为内寒特点 卫寒为阴邪 易伤阳气脾寒性凝滞肾寒性收引寒性清澈 伤寒中寒 2 寒邪 1 寒为阴邪易伤阳气A 寒邪袭表 卫阳被遏 恶寒B 寒邪损伤人体阳气 伤脾阳 脘腹冷痛 吐泻 伤肾阳 手足厥冷 下利清谷 腰膝冷痛 2 寒性凝滞人体经脉气血凝滞 疼痛 得热痛减 如痹 关节冷痛 3 寒性收引A 腠理收缩闭塞 无汗B 经脉收缩 气血不畅 疼痛C 筋脉收缩挛急 筋脉关节屈伸不利 拘挛作痛 4 寒性清澈分泌物与排泄物出现清稀状 如鼻流清涕 咯痰清稀3 寒邪致病后常见的临床表现与病证类型 1 临床表现 恶寒 无汗 手足厥冷 肢体疼痛 脘腹冷痛得温痛减 吐泻等 2 常见病证 外寒证 寒痹 寒邪犯胃 暑为阳邪 其性炎热暑性升散 耗气伤津暑多挟湿 3 暑邪 病案 盛夏时 丰赴西乡疗病 路过石梁村口 见一人奄然昏倒于道旁 遂停与诊 脉之两手洪大 其为暑热所中者昭然 即以通关散吹鼻 似欲喷嚏而不得 令人揪之 又令人入村采蒜取汁 频频灌之 连得喷嚏 少时苏醒 求赐一方 遂用六和汤去参 术 厚朴 加滑石 通草 属服三帖 数日后 登门致谢 时病论 1 暑为阳邪 其性炎热阳热症状 高热 面赤 2 暑性升散 易伤津耗气A 升散 腠理开泄 多汗B 伤津耗气 津气两伤的症状 口渴喜饮 尿赤短少 气短乏力 3 暑气挟湿暑邪常挟湿侵犯人体 发热 烦渴 四肢困重 胸闷 大便溏而不爽 3 暑邪致病后常见的临床表现与病证 1 临床表现 高热 面赤 口渴喜饮 汗多 四肢困重 胸闷 气短乏力 便溏不爽 2 病证 暑温病 伤暑 中暑 湿为阴邪 阻遏气机 损伤阳气湿性重浊湿性粘滞湿性趋下 4 湿邪 1 湿为阴邪易阻滞气机 损伤阳气A 阻滞气机 导致脏腑气机特别是脾胃气机不畅 胸闷 脘腹胀满 B 损伤阳气 损伤人体阳气 多在久病后 和损伤脾阳使脾阳不振 泄泻 脘腹冷痛 水肿 湿胜则阳微 叶天士 外感温热篇 2 湿性重浊A 重 沉重的症状 周身困重 头重如 湿痹 关节重痛B 浊 混浊的症状 面垢 眵多 尿浊 大便溏泄 带下病 3 湿性粘滞A 粘滞的症状 大便粘滞B 病程的缠绵 疾病缠绵难愈 如 湿温病 湿痹 4 湿性趋下 易袭阴位趋下 阴位 易伤人体的下部 下肢浮肿 淋浊 带下 泄痢 湿脚气 3 湿邪致病后常见的临床表现与病证类型 1 临床表现 周身困重 头重 关节重痛 泄痢 水肿 面垢 尿浊 带下 2 病证 湿痹 水肿病 带下病 风湿 湿困脾胃 燥性干涩 易伤津液燥易伤肺 5 燥邪 1 燥性干涩 易伤津液损伤人体的津液 口干唇燥 鼻咽干燥 皮肤干燥 大便干结 2 燥易伤肺损伤肺阴或肺络 宣降失司 干咳少痰 痰粘难咯 或痰中带血 3 燥邪致病后常见的临床表现和病证类型 1 临床表现 口干鼻干 咽干 唇干 皮肤干燥 大便干结 干咳少痰 痰粘难咯或痰中带血 2 病证 温燥证 燥热相兼 凉燥证 燥与寒相兼 肺燥 燥热伤肺 火为阳邪 其性炎上火易扰心神火易伤津耗气生风动血伤筋 动血火易致肿疡 心肝胃 6 火邪 1 热为阳邪 其性炎上A 出现阳热症状 恶热 高热B 热邪易侵犯人体的上部 热邪上扰头部 头痛 耳鸣 咽痛 齿衄 2 热邪易伤津耗气A 耗伤人体的津气 口渴喜冷饮 口干 小便短赤 大便秘结 体倦乏力 B 热邪迫津外泄 多汗 壮火食气 热邪能耗伤人体的津气 3 热易生风动血A 生风 热邪引动肝风 热极生风 四肢抽搐 颈项强直B 动血 热邪可加速血行或灼伤脉络 出血证 便血 尿血 吐血 衄血 4 热邪易扰心神A 心神不宁 心烦失眠B 心神被扰 狂躁不安 神昏谵妄 5 热邪易致肿疡热邪壅聚局部 腐蚀血肉 疮疡痈肿 红肿热痛 3 热邪致病后常见的临床表现与病证 1 临床表现 恶热 高热 口渴喜冷饮 口干 小便短赤 大便秘结 体倦乏力 心烦失眠 狂躁不安 神昏谵妄 2 病证 实热证 温热病 胃热证 疠气 是传染性很强的病邪 具有发病急骤 病情较重 致病专一 症状相似 传染性强 易于流行的特点 气候环境与饮食有关隔离社会因素 七情包括喜 怒 悲 思 忧 恐 惊脏腑功能活动其物质基础情志异常可以伤及内脏影响脏腑气机加重病情使病情恶化 二 内伤致病因素 一 七情的概念 喜怒思忧悲恐惊七种情志的正常变化 是人体正常的情神状态表现 二 内伤七情 的概念突然或长期持久的情志刺激 超过人体生理活动的调节范围 引起脏腑气血功能紊乱 导致疾病的发生 此时的七情 称为内伤七情 三 七情与脏腑气血的关系 1 七情活动的物质基础是五脏的精气血 2 七情与五脏具有相互对应关系心在志为喜 肝在志为 怒 脾志为 思 肾志为 恐 肺志为 悲 3 正常的七情变化 有助于脏腑功能活动和气血调畅 4 异常的七情则损伤相应的脏腑 并引起气血逆乱 四 七情的致病特点 七情皆从心发 心藏神 七情变化 心 影响相应的五脏临床上 安心神 清心 养心 镇心 1 直接伤及内脏 相应的内脏 喜伤心 怒伤 思伤 恐伤 悲伤 2 影响脏腑气机 气机紊乱 1 怒则气上 肝气上逆 头胀而痛 面红目赤 2 喜则气缓 心气缓散 精神不集中 失眠 狂乱 3 悲则气消 肺气耗伤 气短 神疲 咳嗽 4 惊则气乱 心气紊乱 心悸 惊恐不安 5 恐则气下 肾气不固 二便失禁 6 思则气结 脾气郁结 纳呆 脘腹胀满3 影响病情 有形之痰痰 稠厚痰饮无形之痰饮 清稀 其他致病因素 一 痰饮 1 痰饮的基本概念 痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物 是津液在体内停滞而成 湿聚 水 饮 痰2 有形之痰饮与无形之痰饮的概念 1 有形之痰 视之可见 触之可及 闻之有声之痰饮 多停于肺 如咳嗽咯痰 喉中气道痰鸣 2 无形之痰 视之不见 触之难及 闻之无声 但表现出痰饮在致病过程中常见的一些临床表现 如头晕 舌苔腻 痰核 所以仍可确定为痰饮病证 3 痰饮的形成 1 形成的主要因素六淫 疫疠 内伤七情 饮食劳逸 2 痰饮形成与脏腑的关系肺 脾 肾 肝 三焦 膀胱 3 痰饮侵犯的部位随气升降流行 内而脏腑 外致筋骨皮肉 百病多由痰作祟 2 痰饮形成原因 病案 甘某 女 36岁 近半年来神疲乏力 时时欲睡 甚或神识模糊 时明时昧 呼之即醒 醒后复睡 胃纳欠佳 虽多方治疗 效果不佳 今审其形体肥胖壮实 虽神疲欲睡而语言思维正常 舌质淡 苔白微腻 脉象濡滑 拟苓桂术甘汤主之 3剂 明显好转 再予5剂 痊愈 4 痰饮的致病特点 1 阻滞气机 阻碍气血痰饮停肺 肺气失于宣降 咳喘痰饮停于胃 脾胃气机阻滞 脘腹胀满 呕吐 便溏痰饮阻于经络 气血运行不畅 麻木 屈伸不利 半身不遂 2 致病广泛 变化多端1 水饮逆于上 眩晕2 水湿注于下 足肿3 饮停于肺 支饮 咳喘4 饮停于胸胁 悬饮 胸胁疼痛 咳唾加剧5 痰结于皮下经络 痰核6 痰结于咽喉 梅核气 咽中如有物梗7 饮停于胃 胃脘胀满 胃中有振水音 3 病势缠绵 病程较长 反复发作 缠绵难愈癫痫 瘿瘤 痰核 痰湿所致 4 易扰乱神明痰迷心窍 痴呆 癫证痰火扰心 失眠 易怒 5 多见滑腻苔 二 瘀血 气虚气滞形成血寒血热疼痛表现肿块出血 1 瘀血的基本概念 脉内血液运行不畅而致血液停滞 或离经之血积于体内不能及时消散之蓄血 2 瘀血的形成 1 气滞 寒邪 气虚 痰湿 血行不畅 瘀血 2 热邪 耗伤血中津液 血行不畅 瘀血 3 气虚 热邪 外伤 出血 停于体内 瘀血 气虚 无力行血致瘀 气虚不能统摄出血致瘀 补气摄血 黄芪 当归 阿胶 气滞 气行则血行 气滞则血瘀 配合理气药 如郁金 川芎 香附 血寒 寒性凝滞 温里药 如肉桂 艾叶血热 煎熬津液成瘀 血热妄行出血留瘀 清热凉血 如丹皮 赤芍 外伤 直接引起瘀血 三七 云南白药 出血 离经之血未除 过用寒凉 既能活血又能止血 如蒲黄 三七 3 瘀血的致病特点 疼痛 固定不移 刺痛肿块 固定不移 质硬出血 血色紫暗或有血块紫绀 面 口唇 爪甲舌质紫暗脉涩或结代 第二节病机 病机 指疾病发生 发展与变化的机理 概述 审察病机 无失气宜 谨守病机 各司其属 素问 至真要大论 中医病机学的结构与内容 中医病机学 基本病机 系统病机 疾病传变 邪正盛衰 阴阳失调 精气血津液代谢失常 外感热病病机 脏腑 经络 形体官窍病机 六经病机 卫气营血病机和三焦病机 症状机理 疼痛病机 发热病机 眩晕病机 病证病机 感冒的病机 哮喘病病机 基本病机 指机体对于致病因素侵袭所产生的最基本的病理反应 是病机变化的一般规律 基本病机 邪正盛衰 阴阳失调 气血津液失常 一 邪正盛衰 邪正盛衰 是指在疾病发展过程中 机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化 从一定意义上来说 许多疾病的发生发展及转归过程 就是邪正斗争及其盛衰变化的过程 素问 通评虚实论 邪气盛则实 精气夺则虚 案例 刘某 男 28岁 病源于太阳 热证 曾经汗下俱施 七日不得解 终致津伤化燥 转为阳明里实 症见身热头痛 遍体汗出 肚脐慢痛 拒按 心烦欲吐 不思饮食 小便色黄 大便三日未行 间有谵语 体温39 5C 脉实 舌黄燥质赤 证属阳明三急下证之一 予大承气汤 大黄 芒硝 枳实 厚朴 二诊 泻下酸臭焦黄稀粪 腹痛得解 身热已除 但觉头面部烘热如醉 系余热上扰 给栀子豉汤加减 即愈 案例 马某 男 35岁 患者因胃溃疡穿孔而行胃次全切术 出院后身体一直未能恢复健康 面色晄白 形体消瘦 畏寒肢冷 脘腹隐隐作痛 喜温喜按 脉象虚大 医家认为术后肠粘连作痛 先后用理气导滞 活血化瘀等治疗 无效 辨证 病属术后中气虚寒 非气滞血瘀实证 治宜小建中汤加味 桂枝 甘草 大枣 白芍 生姜 饴糖 以建中缓痛 服药10剂 疼痛消失 痊愈 案例 刘某某 男 73岁 患冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗塞 其证 心痛彻背 背痛彻心 面色发绀 汗出肢冷 舌质紫暗 脉沉细 此系心阳衰弱 心血瘀阻 治宜回阳固脱 通瘀止痛 用乌头赤石脂丸 炮乌头 炮附子 川椒 干姜 赤石脂 红参 苏木 作汤剂服 并配合西医抢救 一剂汗止肢温 再剂心痛渐止 继用柏子养心丸调理 三 气血津液失常 是指气 血和津液的不足及其各自生理功能的异常 精 气 血 津液互根互用关系失常等病理变化 血气不和 百病乃变化而生 素问 调经论 气的失常 1 气的生化不足或耗损过多 从而形成气虚的病理状态 2 气的某些功能不足及气的运动失常或紊乱 从而表现为气滞 气逆 气陷 气闭或气脱等气机失调的病理状态 1 气虚 气虚是一身之气不足及其功能低下的病理状态 气的化生不足如 先天禀赋不足 后天失养 肺脾肾功能失调 气的消耗太多如 劳倦内伤 外感热病 慢性消耗性疾病 精神萎顿 倦怠 神疲乏力 动辄气喘 四肢无力 眩晕 自汗 易于感冒等 气滞是指气的流通不畅 郁而不通 导致脏腑经络功能障碍的病理状态 2 气机失调 气的升降出入失常 情志抑郁不舒 痰 湿 食积 瘀血等有形之邪 临床共同病理表现 闷 胀 痛 脏腑功能失调 1 气滞 气逆是指气的上升太过 下降不及而致脏