哮喘持续状态与急救.doc

精品文档哮喘持续状态与急救 哮喘持续状态或称哮喘危重状态，为哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，可发生至呼吸衰竭甚至死亡，是临床呼吸道急诊。 病因和发病机理病因（一）呼吸道感染 SA发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且/受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丢失水分等。（二）酸碱平衡失调 气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差，加重管腔痉挛。（三）其他 过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。二、发病机理SA的临床表现主要为三大系统：呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。 三、临床表现一、呼吸衰竭 喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。2、 心血管系统心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心肌缺血。三、中枢神经系统 神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。病危指征：1.神志不清；2.明显脱水；3.严重三凹征；4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失；5.血压明显下降；6.吸入40%氧仍有紫绀；7.血PH7.25，呈现低氧血症，CO2潴留；8.PEF33%正常预计值；9.对吸入2激动剂无反应。四、并发症（一）呼吸骤停、猝死。（二）气胸、纵隔气肿。（三）肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。（四）呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。五、导致SA的危险因素与死亡关系（一）对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药；（二）对急性发作的严重度估计不足，注意间隙发作的患者，均可发生SA；（三）过度依赖2受体激动剂或使用2受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。（四）食物过敏导致哮喘；（五）既往曾有危重哮喘发作过去史，在48小时重复去过急诊室或多次住院；（六）突然开始的严重呼吸困难。治疗1、 目的（一）尽快缓解气道阻塞，排出CO2；（二）纠正低氧血症；（三）维持合适的通气量，恢复肺功能；（四）纠酸、水、电解质酸碱失衡；（五）注意重要脏器功能，防止并发症发生。二、治疗措施 一、氧疗氧浓度以40%为宜，氧流量45（38）升/分，使氧分压达PaO260mmHg,SO292%。（二）迅速缓解气道阻塞12受体激动剂 是最主要的一线药物，常用0.5%沙丁胺醇（万托林），第1小时可每20分钟吸入1次，可23次，以后46小时重复吸入，每次用2.55.0mg(0.251.0ml)，用氧气作动力（68L/min）或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时，亦可应用定量气雾剂加储雾罐吸入，每次单喷吸入，连用410喷。2皮质激素 激素和2激动剂联合作用是治疗严重哮喘的基础，其作用是抑制气道炎症反应，减低气道高反应性，增强粘液纤毛清除功能，提高2受体的表达和抑制M受体功能。尽早足量全身应用，作为一线治疗药物，琥珀酸氢化考的松48mg/kg或甲基强的松龙12mg/kg，静滴，每46小时一次，病情缓解后可改用强的松12mg/kg/d（每天40mg ）口服。地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强，故一般不宜选用。3抗胆碱药 吸入抗胆碱药起效慢，但因抑制支气管平滑肌M受体而松驰平滑肌有一定舒张作用，是危重哮喘联合治疗的组成，与2受体激动剂两药应用可增加疗效延长作用时间，其安全性和有效性已确立。常用药物0.025%溴化异丙托品（爱喘乐），2岁0.5ml/次（125ug），2岁1ml/次（250ug）加入2激动剂中同时雾化吸入。4氨茶碱 在哮喘急性发作的作用有急议，作为一种附加治疗的选择，除张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。剂量：负荷量是46mg/kg(最大剂量250mg)，静滴30分钟，可每68小时一次，缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗”较窄，注意不良反应的发生，有条件应做血药浓度监测。补充：氨茶碱的中毒及治疗5硫酸镁 是一种安全的SA治疗药物，主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛，并可提高CAMP/GMP比值，且有一定镇静作用，剂量为25%硫酸镁0.10.3ml/kg/次加10%葡萄糖溶液静滴，每日12次，注意呼吸、血压变化。（三）维持体液及酸碱平衡 开始可给1/3张含钠溶液，最初2h内给510ml/kg,以后用1/41/5张含钠液维持，见尿后补钾，一般补液量50120ml/kg.d。呼酸应以改善通气功能，代酸以吸氧及补液来纠正，明显代酸可用25碳酸氢钠1mmol碱性溶液=0.15xkgxBE（碱缺乏），稀释至等张液（1.4%）滴注，必要时重复同量一次。（四）抗感染 有合并感染及并发症的病人，可用抗生素，有提出任何严重SA要考虑同时有感染存在。（五）镇静剂 慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。（六）强心剂或受体阻滞剂 如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。（七）机械通气 SA很少应用，只有在上述治疗后病情继续恶化者，是抢救SA引起呼衰的重要手段，其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减痰液。机械呼吸的指征：1. 持续严重的呼吸困难；2几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；4意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷；5吸入40%氧发绀毫无改善；6PaCO28.6Kpa(