胃肠外科围手术期中西医结合干预方案.doc

胃肠肛门病外科常见病种围手术期中西医结合诊疗方案 广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科 目 录痔疮（痔疮）.2肛漏（肛瘘）.14大肠癌（大肠癌）.23痔疮（痔疮）痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。本病多因饮食不节，过食辛辣肥甘致湿热内生，下注肛门大肠；或因内伤七情，久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠，或因外感风、湿、燥、热之邪，或因脏腑本虚，气血阴阳失调，导致肛门气血壅滞，经络阻塞而成。正如素问生气通天论所说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”一、诊断（一）疾病诊断1.痔的分类临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。 （1） 内痔： 内痔（internal hemorrhoid）是发生在齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 内痔分期： I期内痔：无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。 II期内痔：周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。 III期内痔：便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。 期内痔（嵌顿性内痔）：平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。 （2） 外痔： 外痔（external hemorrhoid）是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。 结缔组织性外痔（皮痔）：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘、溲难努责，导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，或慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀、肥大、增生，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染，以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。 静脉曲张性外痔（血痔）：下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失。 血栓性外痔（葡萄痔）：因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。 （3）混合痔：混合痔（mixed hemorrhoid）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外痔成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”（annulus hemorrhoid）。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，可发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。2.临床症状 痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。 （1）便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血，或血染手纸，或滴血，或呈喷射状出血，便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血，导致严重贫血。 （2）脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离而脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳；后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位，或长时间卧床休息方能复位；甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛，以致复位困难。 （3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时，则可出现疼痛，且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈，且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。 （4）肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀，表面色稍暗，并感肛门坠胀。（5）异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。 （6）黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出，重者在不排便时也自行流出，污染内裤，病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。 （7）瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒，病人极为难受。 （8）便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便，造成习惯性便秘再因便秘而大便干燥而极易擦破痔核黏膜引起出血，从而形成恶性循环。 3.体征血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。 4.辅助检查 （1）直肠指检：内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。 （2）肛门镜检：无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。（ 二） 证候诊断1.风伤肠络 症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。 2.湿热下注 症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 3.气滞血瘀 症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。 4.脾虚气陷 症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案适应症：症状反复发作，经非手术治疗无效，已影响正常工作和生活者。常用的有：1）结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2）切除法：适用于外痔。3）外剥（切）内扎法：适用于混合痔。4）吻合器痔上粘膜环切术：适用于度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。（一）术前中西医结合诊疗方案（入院2天内）1术前痔疮脱出，局部有感染渗出疼痛明显者，需使用抗生素、对症治疗。2中医内治法 （1）风伤肠络治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。（2）湿热下注治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。（3）气滞血瘀治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。常用中成药：痛血康胶囊，每次3粒，口服，1日3次。（4）脾虚气陷治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成药：补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。参灵扶正胶囊（0.44g*36粒），每次3丸，每日3次。3中医外治法 （1）坐浴法：常用院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次1包，每天2次。 （2）塞药法：坐浴后美辛唑酮栓塞肛。（3）美辛唑酮栓塞肛后，频谱仪照射肛门局部，每日2次。（二）手术治疗方案1.体位：可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。2.麻醉：可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。3.手术方式：内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）。外痔：多采用切除术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）、痔切除半闭锁缝合术。（1）外痔剥离内痔结扎术：适用于混合痔。操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，充分显露痔块，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛至齿线稍上。继用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗线贯穿“8”字形结扎，剪去“V”字形内皮肤和静脉丛，使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，术毕常规包扎、固定。（2）外切内注结扎术：适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵拉，在齿线上0.2cm处注射硬化剂或枯脱剂（方法同注射术），然后将内痔痔核送回肛门内，再用血管钳夹住痔核，并将其提起，围绕痔核根部，用组织剪或手术刀作一“V”字形切口，切开皮肤至肛门缘，并剥离至齿线，用组织钳夹住痔核基底部，用丝线在钳下结扎痔核根部，剪去多余痔核。（3）吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorroids，PPH）适用于IIIII期内痔、环状痔和部分期内痔。操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先扩肛46指，待肛门括约肌松弛后，套入痔吻合器，环状切除齿线上2cm以上的直肠黏膜23cm，使下移的肛垫上移吻合固定。本法临床效果较好，而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构，已逐渐被摒弃。如徒手行痔上黏膜切除齿线上2cm以上范围的直肠黏膜，理论上也有与PPH手术同样的效果。（三）术后中西医结合干预治疗方案1.中医内治法（如术前）2.术后口服院内制剂-消痔胶囊以活血化瘀、消肿止痛。每日口服3次，每次34粒。3.中医外治法 （1）坐浴法：院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次1包，每天2次。 （2）塞药法：坐浴后美辛唑酮栓塞肛。（3）美辛唑酮栓塞肛后，频谱仪照射肛门局部，每日2次。4.术后并发症的处理（1） 肛门疼痛 可选用痛血康胶囊口服或蒙洛英针1支肌注、曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50-100mg肌注。（2） 尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。热敷法：用院内制剂舒腹散或热水袋、热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。（3） 继发性大出血 指术后1次出血量超过l00mL者，多发生在术后510日。全身处理：估计出血量（包括已排出体外和积存在肠腔内的血量）；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。使用止血剂和抗生素。（4） 排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如芦荟珍珠胶囊、乳果糖、石蜡油等。灌肠法：可用甘油盐水500mL或开塞露23支灌肠。必要时用手挖出嵌塞在直肠内的粪块。 （5） 肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。还可口服地奥司明片以消水肿。（6）肛门狭窄 轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。三、辨证护理与调摄（一）辨证施护1.痞结型（1） 关心体贴患者，尽可能减轻患者的痛苦。（2） 用温盐水200ml，或用中药大承气汤1剂煎取200-400ml灌肠，或用大承气汤胃管注入夹管23小时，以促进排便排气。（3） 针刺可取足三里、中脘、内庭、天枢等穴，呕吐者加内关，强刺激，留针30-60分钟。（4） 腹部按摩：术者双手掌抹滑石粉后缓而有力地紧贴腹壁按摩，以顺时针、逆时针方向交替进行，如疼痛反增，应改变按摩方向，并可改变体位，以缓解症状。（5） 病情观察：此型患者以保守治疗为主，可行灌肠、针刺疗法、腹部按摩、静脉输液等。应注意治疗后的排气排便情况，注意有无水、电解质失衡。观察腹痛、腹胀情况有无加重。如梗阻未见好转，立即改手术治疗。2.瘀血结聚（1） 关心体贴患者，以减轻患者的恐惧心理，使之保持心境平静，避免情绪波动而加重病情。（2）中药灌肠或中药胃管注入夹管23小时，以促进排便排气。实热者用大承气汤。虚寒者用大建中汤。（3） 针刺疗法同痞结型。（4） 病情观察：观察腹痛、呕吐、腹胀情况，注意生命体征的变化，如梗阻未见好转，立即改手术治疗。3.疽结型（血瘀坏死、休克型）（1） 此期患者极度痛苦，以手术治疗为主，故其紧张、恐惧心理严重，应安慰鼓励患者树立战胜疾病的信心，讲明手术治疗及预后，以消除其不良精神影响。（2） 病情观察：密切观察患者的神志、生命体征及全身情况，随时配合医师作好相应救治。（二）健康指导1.饮食规律，不吃不洁的食物，勿暴饮暴食，餐后避免剧烈活动。2.禁烟、禁酒。3.生活有规律，老年及肠功能不全有便秘现象者应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，以协助其排便。四、疗效评价（一）评价标准1治愈：症状消失，痔消失。2好转：症状改善，痔缩小。3未愈：症状、体征均无变化。（二）评价方法出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”进行评价。肛漏（肛瘘）肛瘘（肛漏）是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。本病不论性别、年龄差异以及体质的强弱均可发生。西医肛瘘（anal fistula）是肛周与肛管或直肠相通的慢性瘘管，全名叫肛管直肠瘘，一般由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具有内口或外口者。一、诊断（一）疾病诊断本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查：与亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 （二）证候诊断1湿热下注 （1）主要症状：发热（中、低热），下腹部隐痛不适，肛门灼热感、胀痛，大便稀烂不成形，舌苔黄腻，脉滑数。 （2）辨证：素吃肥厚、辛辣之品日久湿热内生，下注于肛门，术后湿热余邪、淤血尚存，而证见发热、肛门热痛、烂便等症，舌苔黄腻、脉滑数为湿热之象。2正虚邪恋（多属此证）（1）主要症状：肛门隐隐作痛，脓质稀薄，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。（2）辨证：患者久病体虚，以伤气为重，而证见脾气虚证；肛门热痛，伤口脓质稀薄等湿邪之症，舌淡、苔薄，脉濡，为脾气虚之象。3阴液亏虚（1）主要症状：肛门热痛、脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。（2）辨证：患者久病津伤，而证见阴液不足之症；阴不足而心火亢致心烦不寐，证见阳不入里至难以入睡，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力为阴液亏虚之象。二、治疗方案 注：术式选择严格按照以下手术方法适应症，对复杂性肛瘘、内口多、内口高位等的肛瘘采用中医外科特色的“挂线疗法”。（一）术前中西医结合诊疗方案1辨证论治服用中药，具体辨证参见术后治疗；2术前30分钟常规预防性使用抗生素；（二）手术治疗方案1切开法：切开法的适应症：瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。瘘管通过肛门直肠环，但其局部病变已经完全纤维化，而且与周围组织已发生疤痕粘连的肛瘘。位于皮下坐骨直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。切开原则：切开部分要不影响或基本上不影响肛门括约功能。如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全纤维化，而且与周围组织发生瘢痕粘连，切开后不应出现肛门失禁。切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。 切开方法：取侧卧位或截石位，局部消毒，局麻或骶麻，用探针寻找内口，将管道病变探查清楚，将主管及支管一一切开，搔刮腐烂组织，结扎内口，伤面修整平顺后用凡士林油纱条、纱布、胶布固定。2瘘管切除法：瘘管切除法的目的是将病变组织一并切除，适用于瘘管管壁粗硬的低位肛瘘。瘘管切除方法：侧卧位，常规消毒，麻醉后，判明内口位置，用美兰再次证实内口部位，以粗探针从外口插入，从内口穿出，于瘘道两侧的皮肤上作切口。将探针弯曲为环，左手握住环形探针两端用力向外牵拉，将整个瘘道提起，沿切口继续切入，切面斜向下至瘘道的深层处，两侧切口会合将管道从内口到外口作整块切除，创面修整呈V形，压迫止血。本疗法的优点是一次将病变组织切除，引流通畅，缺点是破坏性大，伤面大，愈合时间长，且瘢痕大，常导致肛门畸形。仅适用于浅表肛瘘。3.挂线疗法：（1）挂线疗法机理其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。（2）适应症合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂13条线。A一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。B二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。C长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。D短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。E亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。挂线技术操作： 取银针在探孔上系丝线，而后自瘘孔慢慢探入瘘道，仔细寻找原始内口，拉出探针，丝线已由内口或外口进入瘘道，而后丝线的一端嵌入另一端的双股中，握紧前端丝线，用力由瘘口内拉出，这样丝线成圈，收紧，打上结即成。2-3天紧线一次。另一法是在丝线一端，系上一根橡皮筋，由另端瘘口拉出，而后将橡皮筋用力拉紧、扎住，橡皮筋可将瘘道慢慢剖开。（三）术后中西医结合干预治疗方案1术后抗生素使用 术后使用头孢二代及以上的抗生素，我科暂常规使用头孢西丁钠2.0加入生理盐水100ml，静滴，每天2次；连用2-3天，视切口渗出液情况可适当延长抗生素的使用时间。2术后内治法（辨证论治）（1）湿热下注辨证要点：主要症状：发热（中、低热），下腹部隐痛不适，肛门灼热感、胀痛，大便稀烂不成形，舌苔黄腻，脉滑数。辨证：素吃肥厚、辛辣之品日久湿热内生，下注于肛门，术后湿热余邪、淤血尚存，而证见发热、肛门热痛、烂便等症，舌苔黄腻、脉滑数为湿热之象。治法：清热利湿，活血止痛。方药：化毒除湿汤加减。黄柏10克，银花20克，丹皮10克，赤芍10克，茯苓10克，生薏仁20克，苍术10克，归尾10克，枳壳6克，通草6克，生甘草6克。若便秘者加大黄、火麻仁；痛甚者加元胡、防风。（2）正虚邪恋（多属此证）辨证要点：主要症状：切口肛门隐隐作痛，脓质稀薄，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。辨证：患者久病体虚，再者术后气血、津液损伤，以伤气为重，而证见脾气虚证；虽手术切除可见病灶，但部分邪气尚存，而见肛门热痛，伤口脓质稀薄等湿邪之症，舌淡、苔薄，脉濡，为脾气虚之象。治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散加减。党参10克，黄芪10克，当归10克，白术10克，茯苓10克，桔梗6克，银花15克，白芷6克，山甲6克，皂刺3克。待腐肉去，肉芽生，食纳佳，二便调，神情自如时，投以八珍汤，补气补血。中成药可加用黄芪注射液20ml加入GS250ml静滴。（3）阴液亏虚辨证要点：主要症状：切口热痛、脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。辨证：患者术后气血、津液损伤，以伤津为重，而证见阴液不足之症；阴不足而心火亢致心烦不寐，证见阳不入里至难以入睡，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力为阴液亏虚之象。 治法：清热养阴。方药：秦艽鳖甲汤加减，秦艽10克，鳖甲15克，银柴胡6克，地骨皮6克，全当归10克，青蒿6克，知母6克，乌梅6克，炙甘草10克。（4）中成药可加用参麦注射液50ml加入GS250ml静滴。（5）术后适当镇痛（活血祛瘀止痛）：痛血康胶囊2粒/次，口服，3次/天。3术后外治法（1）外洗药物：本院内制剂“坐浴安”坐盆，1包/次，早晚各1次。上午1次安排在大便后（一般人早上有大便习惯），晚上1次安排在睡前。（2）外用药物：坐浴美辛唑酮栓塞肛。（3）坐浴后湿润烧伤膏（中成药）外敷创面后纱布固定。三、辨证护理与调摄（一）中医辨证施护1湿热下注（1）注意休息，若有发热，局部红肿应卧床休息。（2） 观察脓液的性状，保持肛门周围清洁。（3） 饮食有节，忌辛辣刺激及油腻食物。可多食赤豆，薏苡仁，粳米等健脾利湿之品，便秘者可用蜂蜜冲饮。（4）中药汤剂宜温服。2正虚邪恋（1） 消除忧虑心理，保持乐观情绪，保证充分休息。（2） 观察脓液的性状，保持肛门周围清洁。（3）疼痛严重者可针刺足三里、三阴交、长强、太冲等穴。（4）饮食清淡，易消化，富含营养，可用黄芪煎汤代茶。（5）中药汤剂宜温服。3阴液亏虚（1） 保证充分休息，有盗汗者注意保暖，避免着凉。（2） 观察脓液的性状，保持肛门周围清洁。（3） 多食梨、橘子、银耳等，或用芦根煎汤代茶饮。（二）健康指导1生活起居有规律，注意休息，不宜过劳，调理情绪，避免忧虑气结，以免劳伤元气或热毒蕴结，而使病情反复。2饮食宜清淡，禁食辛辣、香燥及刺激性调味品，戒烟酒，以免湿热下注大肠。3注意肛门卫生，每晚或大便后温水坐浴，避免肛门部感染及肠道疾病的发生。4积极治疗原发病，保持大便通畅，有便秘者，应及时纠正并进行治疗。四、疗效评价（一）评价标准：1痊愈：症状消失，肛瘘伤口愈合。2无效：经治疗后，肛瘘未愈。3远期疗效标准：随访23年原部位未见复发为远期治愈。（二）评价方法出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”进行评价。出院后2个月进行评价1次，2-3年随访后再进行相应评价。大肠癌（大肠癌）大肠癌包括结肠癌和直肠癌，发生在齿状线至直肠与乙状结肠交界处之间的癌，称直肠癌；发生在升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠的称结肠癌。是消化道常见的恶性肿瘤之一。一、诊断（一）疾病诊断1患者大多在中年以上，但青年也有发病，男女之比约为2：1。2早期症状主要是大便习惯的改变，即便秘、腹泻，或腹泻便秘交替。粪便表面常有少量血液和粘液附着。随病情发展，便血逐渐增多，并有里急后重感。体重减轻、贫血等症状呈进行性加重。晚期可出现黄疸、腹水、肝肿大、腹块、肠梗阻、恶病质、骶尾部持续性疼痛、大便失禁等症状。结肠癌一般生长较慢，转移较晚。3除上述症状外，根据癌肿部位不同，临床表现亦不同。结肠癌最多发生于直肠及乙状结肠，其次为盲肠及升结肠、横结肠、脾曲及肝曲。（1）左侧结肠癌 由于乙状结肠腔最狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和粘液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。（2）右半结肠癌 主要表现为消化不良、右上腹不适、大便不规则、腹痛及腹部肿块，病情逐渐发展，出现进行性贫血、消瘦、发热等，常易误诊为结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、克罗恩病及胆囊炎等。（3）直肠癌 主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。（4）肛门癌 主要表现为便血及排便时疼痛。癌肿侵犯肛门括约肌，可引起大便失禁。（二）证候诊断1气血亏虚证：平素脾胃虚弱，形体消瘦，食少纳差，腹胀便溏，舌淡苔薄白，脉濡者，可用六君子汤加减；黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；参麦50ml+ GS250ml静滴；2阴亏血少证：口干舌燥，舌干少苔，脉细者，可用益胃汤加减；生脉注射液50ml+ GS250ml静滴；3心脾两虚证：心悸失眠，少食体倦，便血较多兼有贫血者，可用归脾汤。黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；生脉注射液50ml+ GS250ml静滴；二、治疗方案（一）术前中西医结合诊疗方案 1辩证论治（1）气血亏虚证：平素脾胃虚弱，形体消瘦，食少纳差，腹胀便溏，舌淡苔薄白，脉濡者，可用六君子汤加减；黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；参麦50ml+ GS250ml静滴；（2）阴亏血少证：口干舌燥，舌干少苔，脉细者，可用益胃汤加减；生脉注射液50ml+ GS250ml静滴；（3）心脾两虚证：心悸失眠，少食体倦，便血较多兼有贫血者，可用归脾汤。黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；生脉注射液50ml+ GS250ml静滴；（二）手术治疗方案 根据患者的具体病情，给予相应的手术方式。（三）术后中西医结合干预治疗方案1中医内治法（1）气血两虚证：术后面色苍白，气短心悸，头晕自汗，四肢不温者，药用十全大补汤加减；黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；参麦50ml+ GS250ml静滴；（2）术后肾阴虚证：头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精盗汗，素有高血压、糖尿病者，药用六味地黄丸。（3）气虚不固证：术后自汗出，恶风寒，面色恍白，或素体虚弱，易患感冒者，药用玉屏风散：或院内制剂双屏汤。（4）气阴两虚证：术后面色少华，气短乏力，头晕耳鸣，口干目眩，腰膝酸软或五心烦热，舌淡红少苔，脉细者，可用生脉饮。2术后合并症治疗（1）术后腹痛腹胀 虚证:自觉腹胀，疼痛隐隐，喜按，神疲乏力，面色无话，舌淡苔薄，脉沉细；四君子汤+小承气汤；黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；生脉注射液50ml+ GS250ml静滴；舒服散外敷腹部、艾灸腹部穴位及总三里。 实证：全腹胀满，按之疼痛，舌红，苔黄厚，脉实。艾灸腹部穴位及总三里。复方小承气汤。（2）术后腹泻 脾虚气陷：腹泻粪少，下坠欲便，肛门肿胀，体倦，恶寒，舌薄苔白，脉虚，治宜补中益气汤；黄芪注射液20ml+GS250ml静滴；生脉注射液50ml+ GS