危重患者的护理管理--储剑杰PPT课件.ppt

危重患者的护理管理 江苏大学附属医院ICU储剑杰 一 相关认识 危重患者的定义 特点 3 危重患者的定义 生命体征不稳定 病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定 减退或衰竭 病情发展可能会危及到患者生命 4 危重患者的特点 病情危重 病种复杂 病情变化快 需持续生命支持 5 危重患者存在或潜在的风险 猝死窒息或误吸多重耐药菌感染深静脉置管部位感染压疮肺部感染泌尿系感染坠床意外脱管护理沟通不到位 6 一 相关认识 危重患者护理观察的要点 7 危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP C A U S 1 体温 T 正常值为36 3 37 4 体温超过37 5 称为发热 低于35 称为体温不升 2 脉搏 P 正常60 100次 分 有力 听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 ECG 3 呼吸 R 正常14 28次 分 平稳 听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 4 血压 BP 高血压 收缩压 140mmHg和 舒张压 90mmHg 低血压 收缩压 90mmHg和 或 舒张压 60mmHg临界高血压 收缩压在140 160mmHg 18 6 21 3kPa 舒张压在90 95mmHg 12 0 12 6kPa 5 神志 C 正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种危重症的晚期都会出现昏迷 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1 嗜睡 是最轻程度的意识障碍 患者处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后可勉强配合检查及回答简单问题 停止刺激后又很快入睡 2 意识模糊 患者处于熟睡状态 不易唤醒 表现为定向力障碍 思维和语言不连贯 可能有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 3 昏睡 患者处于沉睡状态 正常的外界刺激不能使其觉醒 须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒 对言语的反应能力尚未完全丧失 可作含糊 简单而不完全的答话 停止刺激后又进入熟睡状态 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1 浅昏迷 意识完全丧失 但仍有较少的无意识自发动作 对周围事物及声 光等刺激全无反应 对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情 但不能觉醒 吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在 生命体征无明显改变 2 深昏迷 对外界任何刺激均无反应 全射肌肉松弛 无任何自主运动眼球固定 瞳孔散大 各种反射消失 大小便多失禁 生命体征已有明显改变 呼吸不规则 血压或有下降 6 瞳孔 A 正常直径2 4毫米 双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 8 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性 阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 一 相关认识 危重患者的抢救与配合 19 危重症病人处理特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 1 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 先 救人 再 治病 判断 但暂不诊断 对症 但暂不对因 救命 但暂不治病 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 2 最基本的五项急救首要措施 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸碱失衡 酌情静脉输液 万用的急诊施救措施与流程 一 相关认识 危重患者的管理思维 29 你做的足够了吗 2016年01月 2017年12月共发生不良事件25起 其中非计划性拔管14起 CVC4起 气管插管6起 鼻肠管1起 腹腔引流管一起 纵膈引流管1起 胆囊引流管1起 患者的意识改变你评估了吗 患者的配合度你评估了吗 导管风险评分你评估了吗 出现病情变化时你及时评估了吗 镇静评分动态评估了吗 能在床上活动的病人 活动度活动范围你评估了吗 你做的足够好吗 病情突变 患者极少会出现突然恶化 即使我们认为这种恶化是突然的 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变 源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现 不放过任何蛛丝马迹 要为不典型表现寻找合理的解释 当我们的诊断不能解释患者的临床表现 治疗效果不佳 要重新审视我们的治疗及护理措施 评判性思维 差错事故发生的瑞士奶酪理论 一些事件的组合引起了事故 追本溯源 可能存在的问题 观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹 基本理论不牢人员配置不够 我很忙 盲目的轻信 从日常工作中梳理出 何为护士评判性思维 运用理论 智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析 判断及合理实施护理措施的决策能力 从护理的角度看 护士对临床复杂的护理问题进行有目的 有意义的自我调控性的判断 对事物的性质 价值 精确性和真实性等方面反思 推理 独立的分析 判断 评价 演绎 归纳的能力决策 相信什么 和 做什么 为什么护士需要评判性思维 患者病情变化快 监测参数层出不穷 护理要点不断涌现 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全 怎样提高护士的评判性思维 提高发现问题 分析问题 解决问题的能力 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律 并将规律性与不同患者的