肾内科病房常用诊疗常规及医师须知.doc

肾内科病房常用诊疗常规及医师须知目 录1 肾组住院大夫须知.12 肾组住院病人常规检查.23 肾脏病病史和检查的注意事项.34 肾活检患者术前准备.45肾动脉造影.55 血液透析常规.66 血透患者透析充分性.87肝素配制.98加压素限水试验.109氯化氨负荷试验.1110速尿刺激酸化试验1211尿气测定注意事项.1312肾衰病人钙磷代谢紊乱检查项目.1413纯水清除率测定1514滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）.1615纯水清除率测定1716浓缩稀释试验1817CAPD患者KT/V、NPCR、CCR及PET检查.19肾组住院大夫须知1. 所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率2. 肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量3. 浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（天为一次），病记入体温单上4. 高血压病人每天测血压至少次（包括吃降压药血压正常的病人）5. 新病人入院第一周要连续检查尿常规次6. 肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查7. 肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及小时尿蛋白定量8. HB 20min 者可不用首剂维持 250500U/hr无肝素：用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者 用20005000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器 每15分钟用100150ml NS冲洗透析器4 透析中低血压的处理原则: 降低血流量或跨膜压 让患者平卧 用200ml NS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支2支 DM患者警惕低血糖问题 若血压仍无反应，停止透析 寻找有无其他引起低血压的原因二、 透析充分性1 计算KT/V： Kt/V=in(R0.008TUF/W) (Daugirdas公式)R=透后BUN/透前BUNUF=超滤量, kgW=透后体重, kgT=透析时间每周Kt/V=Kt/V每周透析次数2 透析充分： Kt/V：3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）Urea reduction ratio(URR,透后BUN/透前BUN)70%肌酐清除率(Ccr)50升/周/1.73m2营养情况良好：Alb35g/L干体重稳定与Kt/V/相应的nPCR临床评估3 如何达到透析充分：根据调整透析处方： 无尿毒症症状患者Kt/V2.2/周时 有症状的患者Kt/V3.0/周时透析处方调整使用大面积透析器或高校透析器增加透析时间或透析次数在可能情况下透析血流量处理流量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生改变透析处方后612周重新测定Kt/V/三、 营养状况评估：1 计算PCR：PCR 5420G/V2.80.17 透析间总尿量中的BUN/Ti2.8G/V(C3C2)/TiC3透前BUN mmol/LC3上一次透后BUN mmol/LTi两次透析间的时间 min54202.8(C3C2)/Ti0.17透析间总尿量中的BUN2.8/Ti(原始Depner公式：1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN) nPCR(g/kg/day)PCR/标准体重当Kt/V3.0/周时,nPCR1.0g/kg/day2 调整治疗： 当PCR过高时，应限制蛋白摄入或增加透析 当PVR过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。血透患者透析充分性PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2VtG(尿素净生成率)=(CO2Ct)*Vt/Vu*Cu/Vt：干体重.VU：透析期间总尿量（ml）CO2：第二次透析前（mg/dl）Ct：第一次透析前（mg/dl）：透析期间时数(min)Cu：透析期间全部尿中平均BUN浓度（mg/d）标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58评价：NPCR1.1g/(kgdag)营养良好NPCR=1.01.2透析充分肝 素 配 制肝素首剂量： 按50U/kg计算12500U+18mlNS ml(25mg 即mg/ml,625U/ml) 3125U62.5kg 20ml2500U50kg 15mg1875U37.5kg肝素维持量：12500U+18mlNS625U/ml肝素盐水循管路：12500U+18mlNS5ml(3125U)+500mlNS6.25U/ml6250U/L静脉插管封管：12500U+2mlNS3125U/ml每管各ml=6250U加压素限水试验一、 方法：1主动限水12小时（8PM8AM）重者4小时（4AM8AM）2每小时尿量、比重、体重渗透压，必要时测血压。3两次尿渗透压700mOsm/hgH2O，注射后上升约5%垂体性： 70280 50%肾性： 70280 无反应三、 注意事项：冠心病、高血压病人慎用垂体后叶素。氯化铵负荷试验一、 方法：1 一日法：清晨口服氯化铵0.1g/kg，一次服完，服后2小时测血气及尿PH，4、6小时各测尿PH一次，共三次。2 三日法：每日口服氯化铵0.1g/kg，分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化铵后做血气及尿PH值，10Am、12Am各测尿PH一次。二、 结果判定：血气HCO3-2mEq ABE5.5三、 注意：1 服氯化铵前，如果血气已有酸中毒者不应服药。即：血酸中毒的病人不做本试验。2 测尿PH应用盛少许石蜡油的清洁试管，管口靠近尿道口，快速送检。（送血气室）速尿刺激酸化试验一、 方法1 7am 抽血测K+、a+、Cl-、Cr、PH、HCO3- 留尿测K+、a+、Cl-、Cr、PH、HCO3-、am 速尿mg/kg 口服am 10am 11am各留尿一次测：尿量、a、a、l、r、12am抽血留尿同7am二、 结果判定正常人 3小时后尿PH5.5三、 注意事项试验前停用利尿药3天。尿气测定注意事项A 每周二测UBPCO2和HCO3-B 每周六做氯化铵负荷试验C 化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：UBPCO2 氯化铵负荷尿气：UBPCO2 氯化铵负荷尿气测定注意事项D 每周二测UBPCO2和HCO3-E 每周六做氯化铵负荷试验F 化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：UBPCO2 氯化铵负荷尿气：UBPCO2 氯化铵负荷滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）一、 方法：检查病人血HCO3-浓度，在血HCO3-为26mEg/L时，测尿HCO3-数，并同时测血尿肌肝，进行计算。如血HCO3-低于26mEg/L，可给碳酸氢钠口服，且110mEg/kg或5%碳酸氢钠5ml/min静脉点滴。直到HCO3-达到2527mEg/L之间为止。二、 结果分析：U HCO3-*PCr/P HCO3-*Ucr*100%正常 0RTA 35%RTA 78%RTA 510%RTA 210%三、注意：做U HCO3-的尿取中段尿后，放入矿物油的容器中。浓缩稀释实验一、 方法：1.试验日照常进食，但每餐不应超过500600ML，除此之外不再饮水。2.上午8时排尿弃去，10时、12时、14时、16时、18时和20时各收集尿液一次，从晚上8时至次日晨8时收集全部尿液（共七个标本）。3.分别测定各个标本的尿比重。二、 正常值：1夜尿400ml 夜尿量/日尿量为1：31：42最高比重应达1.018以上，最大比重差为0.0080.009以上。三、 注意：1. 尿比重应由主管医师亲自测量（留尿后立即测量）2. 因比重只反映溶质重量，不能反映浓度，故尿中有糖、蛋白时欠准确。CAPD患者Kt/V、nPCR、Ccr及PET检查Kt/V(k=尿素清除率L/W t=每周透析天数 v=尿素分布容积)1. 测量患者的身高、体重2. 24h尿液 测尿量，并留标本测Cr、BUN（尿液1）3. 24h透析排出液测总量，并留标本测Cr、BUN(腹透液标本1)4. 第2日抽血查Cr、BUN、Glu、ALB(血标本1)Ccr所需准备同上nPCR所需准备同上计算公式1. 每天KT/V（Ud1D1Ud2D2Ud3D3Ud4D424hr尿尿素氮）/（UpV）Udnn包透析出量中尿素浓度；Dnn包透析液出量；Up血浆尿素氮浓度；*V尿素分布容积，升 2.4470.1047身高0.3362体重0.09516年龄（男性） -2.0970.1069身高0.2466体重（女性）身高：厘米体重：放出透析液后的体重，公斤*(Watson公式)每周KT/V每天KT/V72. 每周Ccr（腹透Ccr残余肾Crc）7 CrdDVd/Crp(CruVu/CrpUreauVu/Ureap/Ureap)/27Crd透析液肌酐浓度DVd全天透析液流出总量Crp血肌酐浓度Cru尿肌酐浓度Vu24小时尿量Ureau尿尿素氮浓度Ureap血尿素氨浓度3. PCR=5420 X G/V X2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8 G/V=(C3-C2)/Ti C3=透前BUN,mmol/l C2=上一次透后BUN,mmol/l Ti=两次透析间的时间,minPCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8nPCR(g/Kg/day)=PCR/标准体重PET过程1.前1天行标准CAPD,腹腔保留液体2.20分钟内放空前一天腹腔保留液体3.留取过夜腹透液标本查Cr,BUN(腹透标本1)4.2.