院内感染的主要病原体及其抗菌治疗.ppt

院内感染的主要病原体及其抗菌治疗 呼吸科肖伟 致病微生物分类 细菌bacterium pl bacteria 需氧菌aerobe革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌anaerobe病毒virus真菌fungus pl fungi 其他others支原体 衣原体Mycoplasma Chlamydia立克次体Rickettsieae螺旋体spirochetes 医院内感染的主要病原体 革兰氏阳性球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 革兰氏阴性杆菌肠杆菌科非发酵阴性杆菌真菌 MRSA感染及其抗菌药物治疗 MRSA methicillin resistantstaphylococcusaureus 即耐甲氧西林金葡菌 其耐药机制为PBP改变所致 即由于金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白 正常情况下 金葡菌含有5个PBPs 其分子量及功能分别为 MRSA中多了一个78KD的PBP2a 这种MRSA特有的PBP2a不但与 内酰胺类抗生素亲和力均极低 而且具有其它高亲和力的PBPs的功能 当其它高亲和力PBPs与 内酰胺类抗生素结合后 PBP2a可取代其功能而不被抗生素杀灭 MRSA实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题 由于PBP2a可被 内酰胺类抗生素 如青霉素类 头孢菌素类和头霉素所诱导 可形成对以上各类 内酰胺类抗生素高度耐药的菌株 MRSA基本特点 金黄色葡萄球菌 SA 通常寄居在皮肤或鼻腔 25 30 1医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1 3 特别常见于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎 皮肤 皮肤软组织感染 血流感染及骨感染等1MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1 摘自CDC Availableat http ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例 1995 2004 资料来源 NNIS系统 MRSA在全球日益播散 MRSA在全球广泛流行1 1 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 全球MRSA菌血症的比例不断增高2 我国 1 BoyceJM ClinUpdatesInfectDis 2003 6 1 6 导致院内MRSA感染升高的危险因素 既往使用过抗生素 特别是 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎 如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析 血液透析静脉注射毒品 对MRSA有效的抗菌药物 糖肽类万古 去甲万古 霉素替考拉宁Oritavancin奥他凡星Dalbavancin达巴凡星Telavancin利奈唑胺替加环素 Tigecycline 达托霉素 Daptomycin 糖肽类 万古霉素1 作用机制 抑制细菌细胞壁粘肽合成2 特点 对耐药金葡菌高度有效 有较强的抗厌氧菌的作用 血清半衰期较长 6小时 以原形自肾脏排出 有一定的肾毒性 特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性国产同类药物为去甲万古霉素 替考拉宁特点 对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性 具有抗厌氧菌活性 良好的组织渗透性 90 95 与血浆蛋白结合 血清半衰期长 在组织中分布缓慢 需要给与负荷剂量 良好的耐受性和安全性 灵活简单的给药方案 静推 静滴 肌注均可 每天只需给药1次 与万古霉素相比较 1 抗菌活性比较 表 2 药代动力学特点 替考拉宁半衰期较万古霉素明显延长 半衰期 替考拉宁80小时万古霉素6小时3 疗效无差别 4 毒副反应比较 肾毒性替考拉宁小于万古霉素 分别为28 585和58 544 替考拉宁不引起红人综合征 替考拉宁引起血小板减少的发生率高于万古霉素 糖肽类治疗严重MRSA感染的局限性 潜在的毒副作用1须胃肠外给药 无口服剂型 1新近出现了万古霉素耐药金葡菌 VRSA 1 KhareM etal ExpertOpinPharmacother 2003 4 165 77 2 HiramatsuK LancetInfectDis 2001 1 147 55 3 PfeltzRF etal CurrDrugTargetsInfectDisord 2004 4 273 94 4 NathwaniD etal IntJAntimicrobAgents 2003 21 521 4 治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类 利奈唑胺 Linezolid 利奈唑胺是一种合成的 全新类别的恶唑烷酮类抗菌药物 作用机制为与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合 阻止形成70S始动复合物 从而抑制细菌蛋白质合成 利奈唑胺作用机制 StevensDL etal ExpertRevAntiInfectTher 2004 2 51 9 NorrbyR ExpertOpinPharmacother 2001 2 293 302 肽类产物 起始因子 mRNA 30S mRNA fMet tRNA 70S起始复合物 延长因子 嘌呤霉素 50S 30S 夫西地酸 林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素 噁唑烷酮类 终止 延伸循环 第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染 非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症推荐疗程为10 14天 最长疗程为28天 利奈唑胺适应症 独特的抗菌作用机制 阻止70S始动复合物形成 与其他类抗菌药物之间没有交叉耐药性对大多数临床重要的革兰阳性菌有效口服生物利用度近100 按 600mgq12h剂量给药耐受性较好肾功能不全或轻 中度肝功能受损无须调整剂量 利奈唑胺的特点 应用利奈唑胺应注意的问题 每周须进行一次血常规监测 以观察骨髓抑制情况用药过程中有神经病变 周围神经和视神经 的报道有乳酸酸中毒的报道罕见5 羟色胺综合征有伪膜性结肠炎的报道尚无应用该药超过28天的疗效和安全性的报告 替加环素 Tigecycline 系一种新型的甘氨酰四环素类抗生素 四环素类抗生素 四环素类抗生素是由链霉菌产生的或半合成制取的广谱抗生素 其家族成员包括 金霉素 土霉素 四环素 多烯环素 米诺环素 抗菌谱 革兰氏阳性和阴性细菌 部分厌氧菌 不典型病原体抗菌机制 与细菌核糖体30S亚基在A位结合 阻止氨酰tRNA进入 阻止肽链的延伸和细菌蛋白质的合成耐药机制 抗生素主动外排和核糖体保护 替加环素 tigecycline GAR936 替加环素是1993年惠氏公司研制的新型甘氨酰四环素类抗生素 2005年6月美国FDA批准上市 改变了四环素类药物广泛耐药的现状化学名 9 叔丁基甘氨酰氨基米诺环素 克服耐药机制 C 9位叔丁基甘氨酰氨基侧链修饰使替加环素能够克服细菌对四环素耐药的两种主要机制 长的侧链使其不能激活外排蛋白或外排蛋白不能将其排出胞外能够识别构型改变的核糖体亚基但对质粒编码的外排蛋白 铜绿假单胞和变形菌族 和拟杆菌属产生的四环素钝化酶产生的耐药作用仍然脆弱 抗菌谱 需氧或兼性的革兰氏阳性细菌 对金葡菌 MRSA和MSSA 凝固酶阴性的葡萄球菌有很高的抗菌活性 对甲氧西林 万古霉素或其它抗菌药物耐药不影响其活性对肠球菌有极强的抗菌活性 分别是万古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍 对万古耐药不影响其活性 体外研究显示 1mg L的替加环素可抑制所有的VRE对肺炎链球菌和草绿色链球菌有很好的活性 包括青霉素 四环素耐药菌株 抗菌谱 需氧或兼性的革兰氏阴性细菌 对肠杆菌科的大肠埃希菌 肺炎克雷白 产酸克雷白 阴沟和产气肠杆菌 弗劳地柠檬酸杆菌 志贺 沙门氏菌有良好的抗菌作用 对产或不产ESBL的细菌抗菌活性相仿 对变形杆菌 粘质沙雷菌 普罗威登菌效果差对不发酵革兰氏阴性菌效果不一 对鲍曼不动杆菌效果好 对嗜麦芽窄氏单胞菌也有效果 对洋葱伯克菌活性差 对铜绿假单胞耐药对流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌抗菌活性高 产 内酰胺酶无影响对奈瑟球菌活性强大 抗菌谱 厌氧菌 对大多数厌氧菌有效不典型病原体 对肺炎支原体 人型支原体活性较高 对解脲支原体活性较差对快速生长的分支杆菌效果好 对缓慢生长的分支杆菌效果差对衣原体有效 用法用量 静脉给药首次给药100mgIVx1 维持剂量50mgIVq12h严重的肝功能损害 100mgIVx1 then25mgIVq12h 轻度无需调整肾功能不全和透析患者 无须调整剂量18岁以下者药动学尚未确立 药动学 吸收 口服生物利用度差 静脉用药 进食对药动学无影响分布 具有较大的稳态分布容积 可以广泛分布于全身各组织 单剂给予100mg后4h时在胆囊 肺组织和结肠的药物浓度分别为血浆38 8 6 2 1倍代谢与排泄 多次给药时稳态时半衰期为40h 主要以原型代谢 59 经过胆道排泄 33 通过尿液排泄 副作用 恶心和呕吐是最常见的不良作用Vomitting 19 7 10 8 Nausea 29 5 15 8 Diarrhea 12 7 10 8 Fever 7 1 9 8 Bilirubinemia 2 3 0 9 ElevatedBUN 2 1 0 2 Hypoproteinemia 4 5 3 已完成的 期临床试验 cSSSI 复杂性皮肤软组织感染 8个国家参与多中心随机对照研究 cSSSI包括伤口感染和蜂窝织炎 大脓肿 感染性溃疡和烧伤 替加还素100mg静脉给药 继之50mgq12h给药 对照组为万古霉素1gq12h 如果考虑革兰氏阴性菌感染加用氨曲南 疗程5 14D 两组之间临床治愈率相仿 不良事件无统计学差异cIAI 复杂性腹腔感染 两项随机 双盲 多中心研究 cIAI包括阑尾炎 胆囊炎 憩室炎 胃十二指肠穿孔 肠穿孔 腹腔脓肿 腹膜炎 替加还素100mg静脉给药 继之50mgq12h给药 对照组为亚胺培南 西司他丁500mgq6h给药 疗程5 14D 两组之间临床治愈率无差异 关于替加环素的小结 结构特性克服了四环素类药物的两种主要的耐药机制的作用 改变了四环素类药物的广泛耐药的现状广泛的组织分布容积和长半衰期使其具有出色的药动学特性对革兰氏阳性细菌特别是MRSA PRSP和VRE有极好的抗菌活性 万古霉素耐药不影响其活性对革兰氏阴性细菌特别是产ESBL的肠杆菌科和广泛耐药的不动杆菌有良好的抗菌活性对厌氧菌和不典型病原体也具有良好的抗菌活性可以覆盖临床绝大多数病原菌的感染 可作为治疗严重感染的经验用药的选择之一 肠杆菌科细菌感染及其抗菌治疗 肠杆菌科细菌 埃希菌属 大肠埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae肠杆菌属 阴沟肠杆菌Enterobactercloacae 产气肠杆菌E aerogenes沙雷菌属 粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属 奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属 摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属 伤寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属 福氏志贺菌属Shigellaflexneri 肠杆菌科细菌的特点 产生重要的耐药酶超广谱 内酰胺酶 ESBLs 头孢菌素酶 AmpC 产生ESBLs细菌感染抗菌药物选用 主要存在于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌中 传统认为产AmpC酶为主的肠杆菌属中ESBLs也不少产生 在阴沟肠杆菌中检出率达23 6 1 碳青霉烯类 2 头霉素 3 内酰胺类抗生素 酶抑制剂 其中哌拉西林 他唑巴坦和头孢哌酮 舒巴坦活性较好 4 根据药敏选择 内酰胺以外的抗生素 5 有争议的药物 美国国家临床实验室标准化委员会 NCCLS 在1999年和2001年的标准中2次指出 产ESBLs细菌即使体外表现对第三 四代头孢菌素敏感也要视为耐药 但近期确有报道 头孢吡肟治疗体外对其敏感的产ESBLs细菌感染 可以获得满意疗效 替加环素 产AmpC酶细菌抗菌药物的选用 主要为阴沟肠杆菌 其它有不动杆菌属及铜绿假单孢菌等 1 第四代头孢菌素 2 碳青霉烯 3 内酰胺类抗菌药物也是一种可能有效的途径 同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏感 4 替加环素 糖非发酵阴性杆菌感染及其抗菌治疗Non fermentingGNB non fermenters 何谓非发酵革兰阴性杆菌 非发酵革兰阴性杆菌 nonfermentaticegramnegativebacilli NFGNB 指不发酵葡萄糖 无动力 生长要求很低 毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌 非发酵革兰阴性杆菌病原学 在临床标本检出的革兰阴性杆菌中 非发酵菌所占比例已从二 三十年前的10 上升至目前的三分之一与人类感染有关的非发酵菌约有20余个属 至少有97个菌种及未定名细菌 主要分布于自然界 如水 土壤 植物 动物和医院环境中 可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染 非发酵菌的耐药性要明显超过肠杆菌科细菌 由于经济和医疗发展水平不平衡 耐药性存在较大地区差异 糖非发酵菌分类 假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderiacepacia黄杆菌属 金黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum 脑膜败血金黄杆菌Chryseobacteriummeningosepticum 非发酵革兰阴性杆菌病原学 铜绿假单胞菌 是NFGNB中毒力最强者 PA广泛存在于自然界 各种物品包括诊疗器械都可以分离到 PA的许多细胞和细胞外产物具有毒力 主要有菌毛 粘液外多糖 内毒素 外毒素 蛋白酶 溶血素和绿脓素等 PA菌毛的分子序列 其作为配体或称粘附素很容易与宿主细胞粘附受体结合 培养要求很低 临床患者标本分离到PA 必须除外污染 而非无菌部位标本的分离菌株尚应结合定量或半定量培养以及临床病情进一步评价其临床意义 非发酵革兰阴性杆菌病原学 不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacterbaumannii 洛菲不动杆菌 Acinetobacterlwoffii 曾称多形模仿菌 溶血不动杆菌 Acinetobacterhemolyticus 醋酸钙不动杆菌 Acinetobaterantratus 曾称硝酸盐阴性杆菌 非发酵革兰阴性杆菌病原学 不动杆菌 是仅次于PA居第二位的NFGNB 也是许多动物和人的正常菌群组成部分 不动杆菌是一种少见病原菌 其感染仅见于免疫抑制和严重丧失能力的宿主 有时可引起ICU内的暴发流行 血流感染和呼吸道感染的结局与基础疾病和感染严重程度的相关性胜过菌株类型或抗生素治疗的合理性 医院内分离到本菌不一定具有临床意义 相反社区获得性不动杆菌肺炎常呈暴发性经过和感染相关的高病死率 不动杆菌在平板上生长的菌落 非发酵革兰阴性杆菌病原学 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderiacepacia 曾被称为洋葱假单胞菌一般是不致病的 甚至临床意外将被本菌污染的液体直接注射给免疫健全病人仅引起一过性发热或定植 在烧伤动物模型也证明本菌毒力远不及PA 但在免疫抑制宿主本菌可引起严重感染 在肺囊性纤维化患者的分离株能产生细胞外卵磷脂酶 磷脂酶C 可能是一种重要的毒力因子 也有报道本菌尚能产生酚嗪色素 phenazinepigments 而PA色素体外能抑制淋巴细胞增殖 洋葱伯克霍尔德菌所产生的此种色素是否具有细胞免疫抑制作用缺少研究 非发酵革兰阴性杆菌病原学 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 嗜麦芽假单胞菌 后来根据DNA rRNA杂交 DNA鸟嘌呤加胞嘧啶含量 细胞脂肪酸组成 比较酶学 生长参数和生态 将其划归黄单胞菌属 但是它具有偏端丛毛样鞭毛 缺少黄色芳香多烯色素 对植物有致病性以及在37 下生长等特性 显然区别于黄单胞菌 而归入窄食单胞菌属 非发酵革兰阴性杆菌病原学 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 它对人的致病性尚不清楚 在鼠的烧伤模型以浓度3 107cfu ml的本菌与其共同孵育不能形成确定的致命性感染 而在PA只要2 102cfu ml细菌便使所有动物引起致死性感染 但是无论如何在免疫抑制宿主本菌可以引起严重感染 多数菌株包括临床分离株能产蛋白水解酶和弹力蛋白酶 类似PA 可能代表了它的毒力因子 非发酵革兰阴性杆菌病原学 产碱杆菌属 Alcaligenesspp 在种系发生和生化上与包特菌属非常接近 不分解糖 包括粪产碱杆菌 皮乔特产碱杆菌 木糖氧化产碱杆菌亚种脱鞘产碱杆菌 分解糖 主要是木糖氧化另一亚种即木糖氧化产碱杆菌 过去称脱鞘产碱杆菌亚种 不分解糖产碱杆菌很少是人类致病的病原体 而木糖氧化产碱杆菌可引起人类感染 主要见于医院败血症 非发酵革兰阴性杆菌病原学 黄杆菌属 Flavobacteziumspp 具有医学意义的有A B C D4组细菌 A组包括脑膜败血黄杆菌 2个基因组和4个血清组 以及美国CDC分组的IIb B组有芳香杆菌 C组包括嗜温黄杆菌等5种 最近又有若干新种 D组即CDCIIf和IIj组 现又有新种Weeksella 非发酵革兰阴性杆菌病原学 黄杆菌属 Flavobacteziumspp 广泛存在于自然界包括医院的土壤 植物 食品填料和水源中 亦常在人体分离到 临床意义不清楚 偶有成人败血症和气雾吸入多粘菌素B后出现呼吸道定植或感染 亦有黄杆菌新生儿脑膜炎和医院内小规模流行的报道 糖非发酵菌的重要性 糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan resistant临床治疗困难 病死率高 Percentageofnon fermentersinGram negativebacilliinShanghaihospitals WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 Year Noofstrains PercentageofS maltophiliainnon fermentersinShanghaihospitals WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 Year Noofstrains Highincidenceofnon fermentersinGram negativebacilli 45 6686 15244 ofGNBwerenon fermentersinCHINET ResistancesurveillancenetworkinChina surveillanceprograminChinain2005 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 289 Non fermentersincreasedfrom41 in1999to48 in2001inICUclinicalisolatesofGNBinNPRS NosocomialPathogensResistanceSurveillance studyprograminChina 王辉 陈民钧 中华医学杂志2003 83 385 Resistancepro6123strainsofnon fermentersagainst8antimicrobialsinCHINETin2005 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 289 95 Trendsinantimicrobialsusceptibilityratesamong4450strainsofnon fermentersisolatedfromICUinChina 王辉 陈民钧 中华医学杂志2003 83 385 铜绿假单孢菌的耐药性及其感染抗菌治疗 上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁 铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 青霉素类 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林头孢菌素类 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟酶抑制剂合剂 头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦替卡西林 克拉维酸碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南氟喹诺酮类 环丙沙星氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 铜绿假单胞菌感染治疗原则 剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combination 内酰胺药物 氨基糖苷类 协同 后者不良反应大 内酰胺药物 内酰胺药物 可诱导 内酰胺酶产生 内酰胺药物 环丙沙星 无协同 后者组织浓度高 抑制biofilm 泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制 多种耐药机制共同参与产酶碳青霉烯酶 Carbapenemase ESBL AmpC膜蛋白丢失 porinloss 主动外排 activeefflux 靶位改变PBPs 泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染VAP ventilation associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B 多粘菌素E colistin 肾毒性 神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦磷霉素 环丙沙星 阿米卡星 利福平新药研发 合用丙球 多粘菌素类Polymyxins 主要品种 多粘菌素B polymyxinB 多粘菌素E 粘菌素 colistin 药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性 GPC对其耐药多粘菌素B优于多粘菌素E药动学 主要由肾脏排出 t1 26h不良反应 肾毒性22 多粘菌素B较E明显 神经毒性用法 每日多粘菌素B1 5 2 5mg kg 多粘菌素E2 5 5mg kg 每日100 150mg 静脉滴注 不动杆菌属细菌的耐药性及其感染的抗菌治疗 2005年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性 CHINET结果 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 289 不动杆菌感染的抗菌药物选择 青霉素类 哌拉西林头孢菌素类 头孢他啶 头孢哌酮头孢吡肟酶抑制剂合剂 头孢哌酮 舒巴坦氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南帕尼培南等氟喹诺酮类 环丙沙星氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素甘氨酰四环素类 替加环素 Outbreakofcarbapenem resistantA baumanniiinBeijingandGuangzhou 王辉等 中华检验医学杂志2005 28 636 MDR AB resistantto3ofthefollowing5drugs Pip TAZ CAZ Sul CFP Gen Cip Imi5 in1995 67 in2002inBJ20 in1998 57 in2002inGZ90 35 39 strainsproduceOXA 23carbapenemasePFGEresultsindicatedresistancecoloniesspreadineachof4hospitals mainlyinpatientswithVAPandsurgicalinfections Lane1 3 5 8 11 16PFGEtypeA indicatingsamecolony OutbreakofCOS ABinShanghai 杨莉等 中华医学杂志2006 86 592 OutbreakofCOS AB colistin only sensitiveA baumannii insomehospitalsPFGEtypeBstrainscausedoutbreakofCOS ABinburnwardinaShanghaihospitalPFGEtypeAstrainsofCOS ABspreadinsurgicalwards Lane5 10 13 14 PFGEtypeALane3 4 12 PFGEtypeB 泛耐药不动杆菌感染 常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素 米诺环素有一定作用甘氨酰环素类 glycylclines 药物替加环素tigecycline作用强于四环素类 嗜麦芽窄食单孢菌的耐药性及其感染的抗菌治疗 2005年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性 CHINET结果 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 289 嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择 复方磺胺甲噁唑 SMZco 内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮 舒巴坦替卡西林 克拉维酸哌拉西林 三唑巴坦环丙沙星阿米卡星 敏感率低 替加环素 抗菌药物使用中的两个理论问题 一 时间依赖抗菌素与T MIC T MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的MIC所维持时间的量度 是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标 其中药物浓度一般指血药浓度 MIC一般指MIC90 T MIC可有两种表示方法 血药浓度超过MIC的绝对时间 单位是时间 血药浓度超过MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比 血清浓度大于MIC时间 T MIC 大于MIC 杀菌率接近恒定 与药物浓度无关达到MIC值后开始呈杀菌作用低于MIC 药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长 抗生素浓度 时间 MIC T MIC 血药浓度超过MIC值时间 以给药间隔时间的百分比表达 T MIC血清PK PD与MIC 敏感性 的相关性 假如血药浓度超过MIC的时间维持了4小时 按给药方案两次给药间隔时间应为8小时 那么 该抗菌药对某一病原菌的T MIC为4 8 100 50 研究表明 内酰胺类抗生素血清中高于MIC浓度持续时间超过50 60 用药间隔时间才能获得最佳疗效 如果一种抗菌药对某种细菌的T MIC值达到了40 50 可以认为其临床疗效是满意的 如果达到60 70 则认为其疗效是很满意的 二 抗菌药物防突变浓度理论与抗菌药物给药方案的考虑 抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防突变浓度 mutantpreventionconcentrationMPC 是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度 突变选择窗 mutantselectionwindowMSW 最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗 抗菌药物治疗时 当治疗药物浓度高于MPC 不仅可以治疗成功 而且不会出现耐药突变 药物浓度低于MIC 自然不能达到预期的治疗成功 但也不会选择耐药菌株 但药物浓度如果在突变选择窗内 即使临床治疗成功 也将可能出现耐药突变 MPC的理论依据 细菌产生耐药必须满足两个条件 1 耐药突变株的产