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文档简介

江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师独立）患者姓名：柳高祥性别：男出生日期：1940.5.18就诊日期： 2015年7月7日初诊复诊发病气节：惊蛰主 诉：口角歪斜1周现病史：患者1周前无明显诱因下发现右侧口角漏水，口角向左歪斜，右侧眼睑无法闭合。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫 西医：面神经麻痹”收住我科。现患者口角向左歪斜，右侧额纹存在，右眼未能闭合，右侧面部扳滞麻木，伸舌偏右，吹气右侧口角不漏气，右耳后完骨无明显压痛。病程中无发热胃寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐可，二便正常。既往史：一般，有脑梗塞病史、高血压病史多年，血压控制不详。无手术史，无药物过敏史，无输血史，无糖尿病史和心脏病史，无按计划预防接种史。过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常，面瘫面容，表情呆滞，自主体位。无其他明显阳性体征脉诊：脉细 舌诊：舌质淡红，苔薄白辅助检查：头颅CT示：轻度脑萎缩，额部硬膜下积液。中医诊断：1面瘫病 气滞血瘀证西医诊断：1面神经麻痹 2 高血压病 3 脑萎缩治疗法：患者入院后完善相关检查，针灸对症治疗。其他治疗：予以中医给予针刺和热敏灸治疗，通筋补气，温血活络；西医予以活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。避风寒，合理饮食。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩
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