欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南

Bottom of FormESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的欧洲麻醉学杂志（EurAnaesthesiol）上。过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。 对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：凝血状况评估该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。该指南建议，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1B）。该指南建议，根据床旁（point-of-care, POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该指南建议，术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测（2C）。该指南建议，根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。术前纠正贫血对于有出血风险的患者，建议在手术前48周评估患者有无贫血（1C）。如患者存在贫血，建议明确导致贫血的原因（缺铁、肾脏疾病或炎症）（1C）。该指南建议，通过补铁（口服或静脉注射）来治疗缺铁（1B）。如果排除了缺铁这一因素，建议使用促红细胞生成素来治疗贫血（2A）。如果进行了自体血回输，建议使用促红细胞生成素治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加（2B）。优化大循环该指南建议，在整个手术过程中，积极、及时地维持心脏前负荷稳定，这对患者有益（1B）。该指南建议，应避免高血容量，随着术中补充晶体液或胶体液，肺间质液体超出了其稳态水平，液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平（1B）。发生严重出血时，该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。相反，应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量（1B）。该指南建议，根据治疗方案，及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液（2C）。与输注晶体液相比，输注等渗胶体液（如人血白蛋白和羟乙基淀粉）维持血流动力学稳定，较少引起组织水肿（C）。该指南建议，输出晶体液时，使用平衡盐溶液，并将其作为等渗溶液准备的基本液体（2C）。输血指征出现活动性出血时，建议目标血红蛋白水平为7090 g/L（1C）。氧分数对于出现出血的患者，建议在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生动脉血氧分压（PaO2）26.7 kPa（200 mm Hg）（1C）。组织灌注监测出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。还可以通过测量心排血量、血容量状况（每博输出量变化、脉压变化）和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的（1C）。不稳定血液制品的输注建议所有国家使用国家血液预警系统（haemoviligance quality systems）（1C）。建议采用限制性输血策略，这有利于减少异体血输注风险（1A）。建议采用光化学灭活法，即使用amotosalen+紫外线（UVA）光灭活血小板中的病原体（1C）。建议输入不稳定血液成分时，应滤除白细胞（1B）。建议输血服务应按标准化操作程序对患者进行鉴定，同时，也应培训工作人员早期识别并迅速处理输血反应的能力（1C）。建议经产妇所捐血不能被用来制备新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板悬液，以减少输血相关性急性肺损伤的发生（1C）。建议所有来自一级亲属或二级亲属的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒，即使受血者的免疫系统具有免疫活性也应如此，同时，对处于危险中的患者，所有输注的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒（1C）。对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞（1A）。血液回输对于进行体外循环心脏手术的患者，建议常规采用自体血回输，这有利于血液的保存（1A）。对于进行体外循环心脏手术的患者，反对术中常规使用血浆分离术制备富含血小板的血浆来保存血液（1A）。在大型骨科手术中，建议采用自体血回输，因为这可以减少异体血的输注风险（1A）。在肠道手术中，若初始腹部内容物排出、进行细胞洗涤（cell washing），使用广谱抗生素，建议手术中不将自体血回输列为禁忌（1C）。储存损伤（storage lesions）建议血液服务组输注超过42天的红细胞应该采用先进先出法（first in first-out），以最大限度地减少红细胞的浪费（1C）。凝血管理如果出现大出血及可疑纤维蛋白原水平或功能降低，建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗（1C）。出现血浆纤维蛋白原水平1.52.0 g/L或功能性纤维蛋白原不足指征血栓弹力计（ROTEM）/血栓弹力图（TEG）检测时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。建议初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为2550 mg/kg（ 2C）。对于出血及低纤维蛋白血症的治疗，在无纤维蛋白原浓缩物时，可采用冷沉淀物（2C）。如果使用了足够的纤维蛋白原浓缩物之后，仍然有进行性或弥漫性出血，凝血功能（clot strength）依然低，这很可能是凝血因子F活性显著降低所致。如果凝血因子F显著缺乏（如活性60%），建议使用凝血因子F浓缩物（30 IU/kg）（2C）。对于接受口服抗凝药治疗的患者，在采取其他凝血管理措施处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K（1B）。对于未口服抗凝药治疗的患者，若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用PPC(2030 IU/kg)。仅国际标准化比值/凝血酶原时间（INR/PT）延长不能作为应用PCC的适应证，对高危患者尤为如此（2C）。当采用常规、手术和介入性放射疗法止血无效时，或（和）采取综合性治疗措施失败时，建议考虑在适应证之外应用重组活化凝血因子（rFa）（2C）。抗纤维蛋白溶解药和氨甲环酸建议考虑应用氨甲环酸（2025 mg/kg）（1A）。建议在特殊情况下获得性获得性冯维勒布兰德综合征（acquired von Willebrand syndrome）可使用去氨加压素（DDAVP）。尚无有力的证据证明，DDAVP能够最大限度地减少未合并先天性出血性疾病患者的围术期出血，或围术期异体血输注（2B）。校正混杂因素建议围术期维持正常体温，这可以减少出血量和输血需求（1B）。对于合并低温的凝血病患者，可以使用rFa进行治疗（2C）。如果单纯纠正pH不能即刻纠正酸中毒诱导的凝血病，建议继续纠正pH以治疗酸中毒诱导的凝血病（1C）。建议在纠正pH的同时，仅考虑应用rFa（1C）。在进行大量输血时，如果Ca2+浓度过低，建议输注钙剂，以维持正常的钙离子水平（0.9 mmol/L）（2B）。减少出血的紧急放射学/手术干预对于上消化道出血，如果内窥镜治疗失败后，该指南认为血管内栓塞为开放性手术干预的一个安全替代方法（2C）。对于血管造影示下消化道出血患者的治疗，建议将超选择性栓塞作为首选治疗（2C）。对于出现胰腺炎合并动脉并发症的患者，建议将栓塞作为一线治疗方案（2C）。医疗费用出血和输注异体血可独立增加患者的并发症发病率、死亡率、重症监护治疗病房（ICU）住院时间、住院时间和医疗费用（B）。赖氨酸类似物（氨甲环酸和-氨基乙酸；EACA）均可减少围术期出血量和输血需求，这在一些大型手术和外伤中极具成本效益（A）。建议将rFa的应用限制在其已被批准的适应证之内，因为在其适应证之外应用rFa减少患者输血需求和降低死亡率的有效性未得到证明，并且其还可增加动脉栓塞事件的发生风险，其费用也较高（1A）。自体血回输具成本效益（A）。程序化输血方案（fomula-driven transfusion protocol）的成本效益尚未被研究。在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于ROTEM/TEG）能够减少输血相关费用（B）。在外伤、心脏手术和肝移植中，采用凝血因子浓缩物纤维蛋白原和（或）PCC目标导向治疗可能会减少输血相关费用（B）。血栓栓塞事件与住院率和住院后费用增加相关（B）。在ROTEM/TEG指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。各临床领域的用药规则心血管手术戒断阿司匹林治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用阿司匹林会增加出血风险（A）。戒断氯吡格雷治疗会增加血栓形成发生危险；持续使用氯吡格雷会增加出血的风险（A）。该指南建议，在行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）之前812 h给予低分子量肝素（LMWH）预防剂量。这种干预不会增加围术期出血的风险（1B）。在行GABG手术前，建议考虑应用氨甲环酸或EACA（1A）。对于纤维蛋白原水平3.8 g/L的患者，建议术前预防性输注2 g纤维蛋白原浓缩物，这可能会减少行择期CABG手术后的出血（2C）。在行心脏手术前，给予凝血酶原复合物浓缩物可有效、快速逆转口服抗凝药的效应（A）。行高危、中危和低危手术时，术前考虑给予氨甲环酸或EACA，以减少围术期出血（1A）。在行CABG手术时，建议局部使用氨甲环酸，以减少术后胸腔内出血（1C）。在行复杂的心血管手术时，建议在床旁粘弹性凝血功能监测引导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。对于在心血管手术中出现顽固性出血的患者，如果使用常规止血方法无效，建议使用重组Fa（2B）。对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。对于心血管手术后的顽固性出血，如果使用常规止血方法无效，建议使用rFa（2B）。建议联合使用标准化止血方法和预定义的干预措施（1A）。妇科（非妊娠）出血对于妇科手术中的出血，反对采用等溶性血液稀释法，因为该方法不能减少异体血输注量（2A）。对于妇科手术（包括肿瘤手术）中的出血，自体血回输可能会减少异体血输注（C）。对于接受化疗的妇科癌症患者，建议术前静脉输注铁剂，以减少异体血的输注需求（2B）。对于月经过多的女性，建议术前静脉输注铁剂来纠正贫血（2B）。对于妇科癌症患者，术前评估纤维蛋白原和D-二聚体水平只能提供较少的有效信息（C）。在恶性肿瘤妇科手术中，术后输注FFP与静脉血栓栓塞（VTE）风险增加相关（C）。给予rFa可增加血栓栓塞风险，其也并未被证明能够降低死亡率（B）。给予氨甲环酸可减少宫颈活检后迟发性出血的发生率（B）。对于妇科肿瘤手术，应用氨甲环酸可减少围术期出血（C）。在良性肿瘤妇科手术（如子宫肌瘤切除术）中，反对使用氨甲环酸（2B）。产科出血该指南建议，由多学科医疗组来管理围产期出血。应该采用升级管理方案，包括给予子宫收缩药、促凝血药，采取外科和（或）血管内干预措施（1C）。提高对严重出血的危险意识及早期识别严重出血至关重要（C）。对于有侵入性胎盘的患者，建议由多学科医疗组进行治疗（2C）。在产科手术中，如果已经采取了Rh同种免疫（rhesus isoimmunisation），自体血回输也能够被很好地耐受（C）。在剖宫产手术中，围术期自体血回输可能会减少术后自体输血量和缩短住院时间（2B）。对于中（95 g/L）至重度（85 g/L）围产期贫血，建议静脉输注而非口服铁剂（1B）。静脉输注铁剂可改善产后第4、8和12周患者的疲劳状态（B）。不充分的证据证明，静脉输注铁剂可减少输血量。该指南建议，与使用叶酸和铁剂相比，使用促红细胞生成素可能会更快速地纠正贫血（2C）。对于有出血的临产妇，建议评估纤维蛋白原水平，若纤维蛋白原水平2 g/L，可能提示患者有发生严重产后出血（PPH）的危险（2C）。分娩时血小板计数100109 /L, 尤其是合并血浆纤维蛋白原水平1.5、有致命性出血或ICH的患者，建议使用PCC（因子，2040 IU/kg），辅以维生素K（10 mg，静脉缓慢输注）来快速逆转维生素K拮抗剂（VKA）的作用（1C）。对于体内易产生针对F的抗体、接受大型骨科手术的患者，建议使用活化的PCC如，第8因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、F旁路活性抑制剂（2C）。新型口服抗凝药，如利伐沙班和达比加群，可能会增加手术出血和导致ICH增多。出现致命性出血或ICH时，建议将PCC、FEIBA、rFa作为非特异抗拮剂使用（2C）。内脏手术和移植手术出血在慢性肝病（CLD）中，尽管PT、APTT、INR提示凝血病，但全面的凝血试验（凝血酶产生和TEG/ROTEM）可提示，对病情稳定的CLD患者进行止血有效（C）。术前PT和INR轻中度延长不预示CLD患者存在出血（C）。该指南反对，术前输注FFP来纠正轻中度升高的INR（1C）。肝脏活检前，建议将血小板计数50 000/L作为血小板输注的阈值（2C）。血小板功能分析仪 PFA-100不能预测肝硬化患者的出血风险（C）。出血时间受多种因素影响，不能用于量化患者的出血风险（C）。对于急性肝衰竭患者，在进行有创操作前，不应纠正中度升高的INR，置入颅内压监测仪者除外（1C）。在原位肝移植（OLT)中，液体限制、静脉切开、使用血管升压药和输血方案可能降低输血需求（C）。该指南建议，根据ROTEM/TEG监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。在肝移植中，给予抗纤维蛋白溶解药治疗可减少出血量和输血需求（B）。该指南建议，使用抗纤维蛋白溶解药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或EG/ROTEM监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。该指南反对预防性应用rFa；rFa 只能用于不可控出血的挽救治疗（1A）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。在肝切除术中，低中心静脉压和限制性液体管理可减少出血（B）。对于行肝切除术的肝硬化患者，可考虑使用抗纤维蛋白溶解药（2C）。急性上消化道出血对于急性静脉曲张破裂出血，建议由多学科医疗组进行管理。应该指定一套应对上消化道出血的具体的多模式方案（1C）。该指南建议，尽早使用血管升压药（生长抑素或特利加压素）减少出血和早期内窥镜介入治疗。患者入院后必须开始使用抗生素（1A）。氨甲环酸能够降低死亡率，但不能减少再出血的发生（B）。rFa仅可用作挽救治疗，该指南反对将其作为常规应用（1C）。凝血病与肾脏疾病根据血小板功能和出血时间床旁试验不能有效评估尿毒症患者的血小板功能，也不能预测其出血情况（C）。对于尿毒症患者，建议应用结合雌激素治疗（2C）。对于脓毒症患者的急性出血管理和手术中出血管理，建议考虑应用去氨加压素减少出血（2C）。对于脓毒症患者，尚无证据支持应用rFa。儿科手术该指南建议，根据床旁粘弹性凝血功能监测（ROTEM/TEG），对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。关于儿童围术期液体治疗选择问题，该指南未提出明确的建议（C）。对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白水平为80 g/L时，输注红细胞是安全的（2C）。该指南建议，当血小板计数50 000100 000/L时，可以考虑输注血小板浓缩物（2C）。关于出血儿童FFP输注的适应证和剂量，该指南未提出明确的建议，但输注FFP所致的严重不良反应已被报道过（C）。对于出血儿童，建议考虑输注纤维蛋白原浓缩物（3050 mg/kg）或冷沉淀物（5 mL/kg），以使纤维蛋白原水平达到1.52.0 g/L或FIBTEM MCF7 mm（2C）。若无其他纤维蛋白原来源，建议可以使用FFP（2C）。出血儿童输注PCC的数据有限，尚无关于PCC输注剂量的建议（C）。尚无对出血儿童使用F浓缩物的建议。对于出血儿童，该指南反对使用rFa（1C）。对于无A型血友病或轻度血管性血友病（VWD）患儿，该指南反对常规使用去氨加压素（2C）。在心脏或非心脏儿科手术中，建议围术期使用抗纤维蛋白溶解药治疗来减少出血量和输血需求（2A）。抗血小板药对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围术期继续使用阿司匹林（1C）。如考虑停用阿司匹林治疗，该指南建议间歇期为5天（1C）。对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板剂量：成人71011/7 kg(即2个标准浓度单位)（2C）。氯吡格雷会增加围术期出血。如出血风险增加，建议停用氯吡格雷，但不超过5天（1C）。普拉格雷会增加围术期出血。如出血风险增加，建议停用普拉格雷，但不超过7天（1C）。该指南建议，手术后应尽快恢复抗血小板药物的使用，以防止血小板活化（1C）。术后氯吡格雷或普拉格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24 h，并且首次用药剂量不应是负荷剂量（2C）。该指南建议，行心脏支架置入术后，应延期择期手术（裸金属支架置入术至少612周，药物洗脱支架置入术1年）（1C）。在紧急和中度紧急手术（semi-urgent）中，该指南建议由多科室会诊来决定围术期抗血小板药物的使用（1C）。如有可能，紧急和中度紧急手术应在阿司匹林/氯吡格雷或者阿司匹林/普拉格雷联合使用下进行，或者至少在单独使用阿司匹林下进行（2C）。对于与氯吡格雷或普拉格雷明确相关的术中或术后出血的处理，该指南建议考虑输注血小板剂量：成人71011/7 kg(即2个标准浓度单位)（2C）。根据药理学特征，该指南认为，替卡格雷与氯吡格雷的管理相似（如戒断间歇期为5天）（2C）。对于与12 h前服用替卡格雷明显相关的出血，输注血小板可能无效（2C）。肝素对于与静脉输注普通肝素（UFH）相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH，在给予UFN前23 h应用（1A）。对于与皮下注射UFH相关的严重出血，如静脉输注1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH无效，可以在APTT指导下，继续静脉输注鱼精蛋白（2C）。对于与皮下注射LMWH相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU抗-Fa LMWH（2C）。对于与皮下注射LMWH相关的严重出血，若首次给予鱼精蛋白无效，建议再次给予鱼精蛋白（剂量为0.5 mg鱼精蛋白/100 IU LMWH）（2C）。磺达肝素对于与皮下注射磺达肝素（适应证外用药）相关的严重出血，建议使用rFa治疗（2C）。维生素K拮抗剂在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内窥镜检查中，建议不中断VKA的使用，即使进行组织活检也应如此，但息肉切除术除外，在大多数眼科手术（前房手术，如白内障手术）中，亦不应中断VKA的使用，尽管玻璃体视网膜手术有时也会在接受VKA治疗的患者中开展（1C）。对于需要维持INR2的心房颤动患者、接受抗凝治疗不足3个月，VTE复发患者），建议进行桥接治疗。术前5天，末次NOA剂量；术前4天，不用肝素；术前3天，予治疗剂量LMWH或UFH；术前2天，皮下注射LMWH或UFH；术前1天，住院治疗、测量稀释凝血酶时间和特异性抗-Fa水平。术日，进行手术（2C）。对于接受达比加群治疗且肌酐清除率介于3050 mL/min的患者，建议术前5天停用NOA，并且无需进行桥接治疗（2C）。对于上述第2组和第3组患者，考虑到其发生出血的风险，建议术后672 h恢复肝素（UFH或LMWH）的使用。当出血风险得到控制时，可恢复NOA的使用（2C）。涉及凝血障碍的并存病对于存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血障碍患者，围术期应该与血液病医师合作进行管理（2C）。在围术期，选择性血清再吸收抑制剂（SSRI）的使用不应被常规性地中断（2B）。该指南建议，围术期不应常规停用选择性5羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）治疗（2B）。该指南建议，围术期应根据具体情况停用抗癫痫药（如丙戊酸），因为围术期应用抗癫痫药会增加出血风险（2C）。该指南不建议围术期停用银杏叶提取物（1B）。患先天性出血性疾病患者血管性血友病如果术前怀疑患者患有VWD，应该将患者转诊至血液病医师处就诊，以对患者进行评估，并做出干预计划（2C）。该指南建议，应用出血评估工具预测围术期出血风险（1C）。该指南建议，对于患VWD患者的围术期管理，应该与血液病医师合作进行管理（1C）。对于患VWD患者的少量出血/小型手术，建议在进行临床检查后使用去氨加压素作为一线治疗。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（1C）。对于患VWD患者的严重出血/大型手术，建议用血浆衍生品来替代血管性血友病因子(VWF)。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（1C）。建议使用抗纤维蛋白溶解药作为辅助止血方法。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（2C）。其他治疗方法失败后，才可输注血小板（2C）。血小板缺乏如果术前怀疑患者患有遗传性血小板功能障碍，建议将其转诊至血液病医师处，以对患者进行评估，并作出治疗计划（2C）。对于围术期出血风险的预测，该指南建议使用出血评估工具。（1C）该指南建议，应用出血评估工具预测围术期