先天性梅毒-诊疗及随访.ppt

先天性梅毒 诊疗和随访 先天性梅毒 congenitalsyphilis CS是孕妇梅毒螺旋体 TP 由胎盘垂直传播所致感染性疾病CS发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行 近十年来CS发病率不断上升 中国发病率1991年 0 01 10万活产数1997年 0 53 10万活产数2007年 50 30 10万活产数2008年 5676 10万活产数 CS传播途径 TP血源性垂直传播经过胎盘脐静脉进入胎儿体内 发生胎儿梅毒感染 累及胎儿各器官 肝脾 胰 心脏 骨 角膜 视网膜 脑 感染胎盘发生动脉内膜炎 形成多处梗死灶 导致胎盘功能严重障碍 造成流产 死胎 死产 一般发生在妊娠16 18周 也可引起新生儿死亡及CS 妊娠期任何时期均可发生胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关未治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率70 100 二期梅毒孕妇的胎传率90 三期梅毒孕妇的胎传率30 新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染 CS的诊断治疗标准及规范卫生部行业标准 梅毒诊断标准 WS2682007 中国CDC性病控制中心性病诊疗指南 2007 中国CDC性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范 2009 美国CDCCS修订诊断标准 2006 WHO梅毒修订诊断标准 2003 CS的诊断 确诊病例1 生母为梅毒患者或感染者 经实验室诊断病例 2 临床表现 2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现 发育不良 皮肤损害常为水疱大疱 红斑 丘疹 梅毒性鼻炎及喉炎 骨髓炎 骨软骨炎及骨膜炎 可有全身淋巴结 肝脾肿大及贫血等 2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现 炎症性损害如间质性角膜炎 神经性耳聋 鼻或腭树胶肿 克勒顿关节和胫骨骨膜炎等或标记性损害如前额圆凸 马鞍鼻 佩刀胫 锁胸关节骨质肥厚 锯状齿和口周围皮肤放射状皲裂纹等胎传隐性梅毒可无症状 2岁者为早期胎传隐性梅毒 2岁者为晚期胎传隐性梅毒 3 实验室检查 皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性 确诊实验 非TP抗原血清学实验阳性 筛查实验 快速血浆反应素实验 RPR 甲苯胺红布加热血清实验 TRUST 阳性 且抗体滴度 生母4倍TP抗原血清学实验阳性 确诊实验 TP乳清凝集实验 TPPA TP血细胞凝集实验 TPHA 阳性性病研究实验室玻片试验 VDRL 非TP抗原血清学检查 RPR VDRL和TRUST 原理 TP侵入组织后 组织中的磷脂可黏附在TP上 形成复合抗原 此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体 称为反应素 意义 临床梅毒的初筛方法 并作为观察疗效 判断是否复发及再感染的指标注意 VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验 对诊断神经梅毒具有重要价抗体含量过高时 RPR易出现假阴性反应 对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感TRUST检出率和重复性强于RPR 目前较为常用 由于抗磷脂抗体 IgG 能通过胎盘进入胎儿体内 胎儿未受感染 抗体滴度会在3 1左右 并自行下降 若滴度持续上升则提示胎儿感染 两次非TP抗原血清学检查抗体滴度变化4倍 如从1 16降至1 4或从1 8升至1 32 具有重要的临床意义为了排除非TP抗原血清学实验的假阳性 所有的非TP抗原血清学实验阳性标本必须用特异性TP实验进行确诊 3 实验室检查 皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性 确诊实验 非TP抗原血清学实验阳性 筛查实验 RPR TRUST阳性 且抗体滴度 生母4倍TP抗原血清学实验阳性 确诊实验 TPPA TPHA阳性荧光TP抗体吸收实验 FTA ABS 和ELISA 注意 对大多数患者 不论其治疗与否或疾病活动性如何 一旦TP抗原血清学检查阳性 其终生都将阳性TP抗体可被动转移给婴儿 且能维持到15月龄 若18月龄时TP血清学实验呈阳性 则可诊断为CS CS的诊断 疑似病例 1 生母为梅毒患者或感染者 2 临床表现 3 未行确诊实验 不诊断为CS 以下情况不诊断CS 1 生母曾有TP感染 经过规范的长效青霉素治疗 2 RPR TRUST阳性 滴度 1 4 1 生母RPR TRUST阳性 滴度 1 4 TPPA TPHA阳性 2 婴儿没有任何症状与体征 CS治疗依据 母亲确诊患有梅毒 母亲梅毒治疗情况 婴儿的临床 实验室及X线检查是否有梅毒表现 比较母亲 分娩时 和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异 参照美国CDCCS修订诊断标准 2006 进行处理 CS的治疗 已证实或高度怀疑的CS体格检查异常 符合CS 非TP血清学抗体 RPRTRUSTVDRL 比母亲高4倍 取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性 推荐实验室检查 脑脊液做VDRL 细胞计数和蛋白定量 全血细胞计数 分类及血小板计数 其他检查 如长骨 胸部X线片 肝功能 脑部超声 眼科和脑干听觉诱发电位检查 推荐治疗方案 青霉素 10万 15万U kg 1 d 1 或5万U kg 1 does 静脉给药 出生后前7d每12h1次 以后则每8h1次 总疗程为10d 或普鲁卡因青霉素 每次5万U kg 1 肌内注射 每日1次 共10d注意 如果在疗程中漏治达1d以上 应重新开始整个疗程 应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效 需要密切随访以评价疗效 CS的治疗 婴儿体检正常 非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍 同时 母亲未接受治疗 或治疗不充分 或没有治疗的证据 母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗或母亲分娩前不足4周才接受治疗推荐实验室检查脑脊液做VDRL 细胞计数和蛋白定量 全血细胞计数 分类及血小板计数 长骨X线片推荐治疗方案给予10d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗 但若脑脊液异常 须密切随访 苄星青霉素 每次5万U kg 1 单剂肌内注射 须对婴儿行全面检查 脑脊液 骨片 并能保证随访 如果检查中有任何1项不正常或未做 或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释 婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗 CS的治疗 婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时 母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗 治疗时间在分娩4周前 且母亲无再感染或复发的证据 RPR TRUST滴度未上升 无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案 苄星青霉素每次5万U kg 1 单剂肌内注射 CS的治疗 婴儿体检正常 非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时 母亲在妊娠前经过充分的治疗 且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前 妊娠期间及分娩时均维持较低的水平 VDRL 1 2 RPR 1 4 无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案 无需治疗 但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U kg 1 单剂肌内注射 CS的治疗 青霉素过敏 对于须抗梅毒治疗 但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿 必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗 其他抗生素治疗的资料不够充分 如果应用非青霉素方案 则应行血清学和脑脊液随访 HIV感染 对于TP和HIV同时感染母亲的CS婴儿 是否需要采取与一般推荐方案不同的检查 治疗或随访 此方面的资料非常有限 CS特殊注意事项 所有TP抗原血清学检查 TPPA TPHA 阳性 或母亲分娩时血清学检查阳性 的婴儿均应密切随访 每隔2 3个月做一次临床和非TP血清学 RPR TRUST 检查 直到血清学检查阴性或抗体滴度下降4倍如果婴儿未受感染 母亲胎传抗体 或感染后接受充分的治疗后 非TP血清学抗体 RPR TRUST 滴度应在3个月后下降 6个月后转阴 如果6 12月龄后滴度持续不降甚至升高 应检查评价 并予青霉素治疗 疗程为10d 随访中不能以TP血清学检查 TPPA TPHA 结果作为对CS患儿疗效评价指标 因为即使给予有效治疗 此实验仍然可保持阳性 能维持到15月龄 如果18月龄时血清学检查结果为阳性 则应该行全面检查并按照CS治疗 如果婴儿的脑脊液初次检查异常 则应每隔6个月行脑脊液检查直至正常 CS的随访 小结 生母梅毒TP和非TP血清试验阳性 评估生母梅毒治疗情况婴儿TP和非TP血清学试验检查婴儿全面体检组织 体液或胎盘检查TP 体格检查异常非TP血清学滴度大于母亲4倍暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性 母亲未治疗 不充分 无证据 母亲用非青霉素药物治疗分娩前不足4周才接受治疗 母亲治疗与病期一致 治疗时间在分娩4周前 母亲无再感染或复发证据 脑脊液 血常规 骨片 肝功能 眼科等检查 青霉素 5万U kg 1 does 静脉给药 生后前7d每12h1次 以后每8h1次 总疗程为10d 或普鲁卡因青霉素 每次5万U kg 1 肌内注射 每日1次 共10d 体格检查正常非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍 青霉素或普鲁卡因青霉素10d苄星青霉素 每次5万U kg 1 单剂肌注 苄星青霉素 妊娠前经过充分的治疗非TP抗体滴度在妊娠前